II cùa mi mắt
Nguyễn Cănh Cầu
trung UOng, tì lệ vảy nến so với tổng sổ bệnh nhđn da liễu nội trú lă tù 5 - 7%.
Bieu hiện nôi bật vă hay gặp nhất cùa vảy nến lă câc thưcing tổn ngoăi da. •
Thuơng tôn da cùa văy nến tương đói đcín dạng nhưng
c ó t h ẻ b iế n đ ô i tu ỳ t h e o VỊ tri. tu ỳ t h e o t ù n g t h e b ệ n h , mức
độ bệnh.
Dại đa sổ tnlòng hòp thương tôn bắt đầu tù vùng da đầu vă hay gặp ỏ câc vùng tì đỉ như khuýu tay, đầu gối, xưdng cùng. Thương tôn có thẻ khu trú, lan toă hoặc rải râc nhiều nrìi hoặc toăn thđn nhung thưòng có tính chắt đối xũng. Dâng chú ý lâ vị trí thương tổn vđy nến nhicu khi ăn khớp vói VỊ trí da dầu (sĩborrhĩe).
VỊ trí phât bệnh đầu tiín nhu sau: da đầu: 50, bụng: 6. mặt: 4, cẳng chđn: 4, giữa 2 bả vai: 3, khuỷu tay: 3. đầu gối: 2. không rõ: 5. Thuơng tôn cd băn cùa văy nến lă đó da - vảy. NÍn dỏ da có thẻ cộm ít nhiều, kích thước luôn thay dổi; có khi chi nhu 1 chắm, có khi lỏn hon thănh vĩt. đâm, măng đỏ. Nền đỏ năy thuòng có vảy trắng xâm bản phù lín trín, phải cạo hết lớp vảy năy mói thấy rõ. Ranh giới nỉn đó rõ. đn kính thi mất mău đỏ.
Lớp vảy mău trắng đục, hrti bóng như mău xă cù hoặc mău nến trắng. Văy gồm nhiều lớp gò cao hcín mặt da, dễ bong khi cạo vụn ra nhu bột trắng hoặc nhu nến. Lớp vảy năy tâi tạo rất nhanh, bong lổp năy, lớp khâc lại đùn lín. Bính nhđn căng chă xât mạnh khi tắm gội vảy căng tâi tạo nhanh. Dẻ góp phần chẩn đoân lêm săng, ngưòi ta thường lăm nghiím phâp Brocq. Phương phâp năy cho phĩp chúng ta chản đoân lđm săng bệnh vảy nến khâ tốt nếu lăm đúng, chính xâc:
Dùng dao mổ hoặc nạo (curette) cạo rất nhẹ nhiều lần lín bề mặt thương tổn (50 - 70 thậm chí 100 lần). ChUng ta sẽ tần luợt phât hiện câc dấu hiệu sau đđy:
Dấu hiệu vết nến: ngay tù những lần cạo đầu tiín, những lóp vảy nông bong vụn ra như bột trắng hoặc như cạo lẽn một vết nến đê khô cúng trín mặt băn.
Dấu hiệu vò hănh: khi đê cạo hết lóp vảy trắng vụn nhu đê nói ỏ trín, chúng ta sẽ gặp một măng mỏng, dai trong suốt, nhẵn, có thẻ bóc ra toăn bộ như bóc một vỏ hănh.
NHĂ XUẤT BẢN GIÂO DỤC
Dấu hiệu hạt sương mâu (còn gọi lă dấu hiệu Auspitz). Sau khi bóc hết tóp vỏ hănh sẽ thấy một nền da đỏ, nhẫn, róm mâu lấm tắm như nhũng hạt sương nhò nhưng có mău đỏ.
Một đặc điểm khâc rắt đâng chú ý cùa thưdng tổn vảy nến lă: nhiều trưòng hợp vảy nến mọc ngay trín câc vết sẹo, vết xưóc da, vết mổ, vết tiím chích hoặc trín một bệnh ngoăi da đđ hoặc' đang có. Hiện tuợng nêy được gọi lả hiện tượng Koebner (có thẻ gọi lă hiện tượng thương tổn gọi thuúng tốn). Hiện tượng Koebner hay gặp nhất trong câc thẻ vảy nến đang vuợng, đang tiến triẻn.
Bệnh vảy nến gđy ngứa ít hoặc nhiỉu tuỳ từng ngưòỉ, từng thẻ, từng giai đoạn bệnh. Thưòng gặp ngứa nhiều nhất ở câc thẻ đang tiến triển.
Tiến triền của vảy nến rất thắt thưòng, lúc vUỢng lĩn lúc ổn định, có khi tự nhiín khỏi, sau đó lại tâi phât. Thường bệnh hay cố thủ ỏ một sổ vùng nhu: xương cùng, đầu gói, khuỷu tay, mặt trước cắng chđn, da đầu.
Yếu tố gđy tâi phât cũng rất đa dạng: thời tiĩt, xúc cảm thần kinh (stress), chấn thường, có thai, ăn uổng thức ăn khống thích hợp, đâng chú ý lă bia rượu. Có trưòng hợp chì điều trị sạch thương tổn ỏ một số vùng năo đó, câc vùng khâc không điều trị cũng tự khỏi (hiện tượng đòng phản úng Siemens). Nhiỉu tnlòng hộp thòi gian lui bệnh kĩo dăi hăng năm nhưng sau đó lại tâi phât do một yếu tố ngẫu nhiẽn năo đó. TYín thực tế đê gặp một sổ bệnh nhđn, họ cho biết sau một bữa liín hoan vói rUỢu, lòng lợn, thịt chó thì bệnh tâi phât.
Bệnh bắt đầu căng sóm căng có tiín lượng tốt (thẻ chấm, giọt ở trẻ em vă ngưòi trẻ dễ điều trị hơn câc thẻ khâc ỏ nguởi lớn tuồi).
Điều trị căng sớm căng tót. Theo Romanov, điều trị trong năm đầu của bệnh, 2 0% bệnh nhđn khỏi đuợc trín 20 năm. Điều trị chậm hơn chì có 5% bệnh nhđn đạt kết quả đó.
Ngay đợt điều trị đầu tiín, nếu lăm sạch đuợc thudng tốn thì tiín lượng về sau tốt hơn. NgUỢc lại thì tiín lượng xấu.
Biến chứng của bệnh
Tại chõ: hiếm vă ít nghiím trọng.
Do ngúa gêi hoặc chă xât mạnh khi tắm gội, bôi thuốc khống thích hợp có thẻ dẫn đến viím da hoặc eczema thứ phât, có khi nhiễm khuẩn thú phât.
Liken hoâ (hằn cổ trđu) thưòng gặp ỏ vảy nến thẻ măng, khu trú mạn tính do bệnh nhên gêi nhiều.
Hu biến âc tính: có chăng chi lă câ biệt. Alexander (1921) tập hợp được 18 trường hộp vảy nến ung thư hoâ (11 do điỉu trị bằng Asen, 7 do tiến triển tự nhiín), Romanov gặp 2 trường hợp ung thư hoâ trẽn 1.417 bệnh nhđn vảy nến do bản thđn ông điỉu trị. Strinke gặp 0,11% bệnh nhđn vảy nến ung thư hoâ trín tổng số 6708 bệnh nhên vảy nến theo dõi. Hiện nay, khi điều trị vảy nến vói phuơng phâp PUVA, người ta đang đặt vấn đề theo dõi ung thu hoâ ò da lđu dăi về sau.
Biến chúng toăn thđn: thưòng ít có, đâng chú ý lă nếu diều trị khống thích hợp có thể dên đến đỏ da toăn thđn, viím khốp biến dạng ỏ nhiều khóp, vảy nến mụn mủ.
Câc th ể lđm săng
Có nhiều câch phđn chia: theo vị trí: vảy nến da đầu, lòng băn tay, băn chan, móng, nếp gắp, w ., hoặc theo tuổi, giói. Hay được dùng nhất lă câch phđn loại theo hình thâi thuơng tổn của vảy nến: vảy nến thẻ chấm (psoriasis punctata), vảy nến thể giọt (psoriasis guttata), vảy nến thẻ đống tiỉn (psoriasis nummutaire), vảy nến thể mảng (psoriasis en plaques), vảy nến đô da róc vảy toăn thđn (psoriasis ĩiythrodermique exfoliative gĩnĩralisĩe), vảy nến khóp, vảy nến mụn mù (psoriasis
pustuleux) vói 2 thề: thí toăn thđn thuòng nặng, tiín lượng xấu; thẻ khu trú ở lòng băn tay, băn chđn, tiín lượng tốt hơn.
Bản chắt của vảy nến cho tới nay còn bí hiím, nói câch khâc nguyín nhđn sinh bệnh còn chua rõ. Có một s6 yếu tổ liín quan tói căn bệnh vẩy nến như:
TUổi: Theo nhiều tâc giả (Carlson, Farber, Degos) bệnh ít khi gặp ỏ trẻ sơ sinh vă trề nhỏ dưói 5 tuổi. Thuòng bắt đầu bị bệnh ỏ tuổi thiếu niẽn vă tuổi truỏng thảnh. Bolgert thống kí đuợcl7% bệnh nhđn vảy nến ỏ dưới 10 tuỏi vă 65% dưói tuổi 30. Còn Huriez cho rằng tuổi hay gặp nhất lă từ 20 - 25. Tăi liệu của Khoa da liễu, Viện quđn y 108 thì đại đa số bệnh nhđn ỏ tuổi từ 18 - 40.
Giói: đại đa số câc iâc giả cho rằng nam bị nhiều hdn nữ (Romano, Huriez, Hellgren). Một số tâc giả khâc lại cho lă nữ bị nhiều hơn nam (theo Farber, trong số bệnh nhđn ông theo dõi thì nam chiếm 45%, nũ 55%). Một sổ tâc giả khâc (D e Graciansky, Steinberg) lại cho lă tì lệ bị bệnh ă nam, nữ như nhau.
Mău da, giếng ngưìri: Câc tâc giả đều thống nhất cho rằng vảy nến ỏ người da đen hiếm hdn người da trắng, nguòi da văng ít bj hơn ngưòi da trắng. Nguòi ỏ xú lạnh bị vảy nến nhiều hơn ngưòi ở xứ nhiệt đối, nhưng theo De Graciansky thì bệnh năy khâ phổ biến ở người Do Thâi, nhiều hơn că ỏ Bắc Đu.
Thìri tiít khí hậu: Nhịp độ tiến triẻn của vảy nĩn có liín quan rõ tói mùa, thòi tiết, khí hậu. Charpy, De Graciansky nhấn mạnh đến ảnh hưỏng của độ ẩm, ânh sâng, nhiệt độ ngoăi tròi đối vói quâ trình tiến triền của vảy nến. Phần lón bệnh nhđn bệnh nặng tón về mùa đông, nhẹ đi về mùa hỉ. Nhung cũng có nhũng tnlòng hợp lại ngược lại, bệnh nặng lín văo mùa hỉ vă nhẹ đi văo mùa đống. Ti lệ giũa 2 thẻ năy của câc tâc giả khống giổng nhau. Theo tăi liệu cùa khoa đa liễu, Viện quđn y 108 theo dõi trín 77 bệnh nhđn vảy nến thấy đại đa số bệnh nhđn (85%) bệnh phât ra hoặc nặng lẽn văo mùa xuđn, đầu hạ. Nhìn chung, câc tâc giă đều cống nhận ânh sâng mặt tròi có tâc dụng tót đổi với bệnh vảy nến. Ở những nuóc xứ lạnh có số ngăy nắng thấp trong năm thì tì lệ nguòi bị văy nến thường cao hơn ă câc xứ nhiệt đói.
Di truýĩn: Yếu tố di truyền trong vảy nĩn đê đuợc cổng nhận, nhưng câch di truyỉn như thế năo thì chưa được thật sâng tỏ. Mặt khâc kết quả điều tra thống kẽ vă tì lệ gặp yếu tố di truyền ỏ câc tâc giả cũng không giống nhau. Ví dụ:
Huriez thấy có 12,7% trẽn 488 bệnh nhđn Romanus - 13,8% 1417 Romano - 20% 200 Bolgert - 29,8% 120 Leclerg - 36% 2144 Dom - 41% 312 Bassine - 44% 150
Lomholt cho rằng 17% bệnh nhđn vảy nến có con năy. Tăc giả năy đê tập hợp được 34 trường hợp vảy nến rải râc trín s thế hệ của một gia đình.
Ngăy nay đại đa số câc nhă nghiín củu đê thùa nhận bệnh vảy nến lă bệnh di truyỉn chủ yếu theo tính trội, bằng nhiều gen kết hợp vói nhau, tạo thănh một thể địa vảy nến.
Phương thúc di truỵỉn đa gen năy tường tụ nhu trong một số bệnh (đâi đưòng, viẽm đa khóp dạng thắp). Câc gen di truyỉn của vảy nến nằm ỏ nhiễm sắc thề số 6. Đâng chú ý lă câc gen năy có liẽn quan tói câc khâng nguyín phù hợp tổ chúc như: HLA - DR7, HLA - B13, B17, Bw37, B27, Cw6, C w ll, W. Việc tăng thẽm hoặc có mặt câc khâng nguyín phù hdp tỏ
chúc khâc có thẻ lăm cho bệnh xuất hiện sỏm hơn hoặc tiến triển nặng hơn (Ví dụ nếu có HLA - B17 hoặc HLA - B27 thì sẽ tiến triền thănh vảy nến khớp). Ỏ Việt Nam, do điỉu kiện vă phương tiện điều tra di truyền còn hạn chế nín số liíu về yíu tó di truyền trong vảy nến còn quâ ít. Nguyễn Xuđn Hiền vă cộng sự điều tra trẽn 77 bệnh nhan vảy nến chì gặp 2 trưòng hợp có yếu tố gia đình. Hă Sĩ 'niấn ở Viện da liễu gặp 4 trẽn 143 trưòng hợp vảy nến có yếu tổ gia đình.
Chấn thương, kích thích lín da thuồng lă yếu tố lăm xuất hiện thương tồn vảy nến nhưng cũng chi lă một phăn ứng đặc biệl cùa thí địa vảy nến. Hiện tưdng năy còn gặp trong một số bệnh ngoăi da khâc như: hạt cơm dẹt, liken phẳng, w .
Xúc động thăn kinh (stress): Yếu tố tđm thần kinh được nhiều tâc giả đề cập đến từ lđu. Bolgert (1973) cho vảy nến lă một bệnh da tđm thần (psycho- dermatose). Tầc giả cho biết trong 70% trilờng hợp vảy nến có liín quan đĩn yếu tố tđm thần, lo lắng, xúc cảm mạnh. Huriez có tì lệ 40 - 60%, Brossine 60%, Lederg 40%. Nhiều tâc giả khâc cũng nhắn mạnh đến yếu tố xúc cảm căng thẳng thần kinh, kết hợp lao dộng vắt vả, khí hậu ảm uót (Braun Falco). Nguyễn Xuđn Hiền, Nguyễn cản h Cău cho biết trong 77 bệnh nhđn vảy nến có đến 34 bệnh nhđn hoăn cảnh khòi bệnh có liín quan đến suy nghĩ lo lắng về gia đình, học thi, lăm luận ân hoặc lao động, chiến đấu căng thẳng.
Degos cũng cho rằng vảy nến hay xuất hiện ở ngưòi dễ xúc cảm, dễ mất cđn bằP? thần kinh giao cảm. TUy nhiín, ngưòi ta cho rằng yếu tố xúc ũộng thần kinh phải tâc động trín một thí địa đặc biệt (thể địa vảy nến) thì mói gđy thănh bệnh vảy nến, cơ chế như thế năo thì chua rõ. Có tâc giă cho rằng câc kích thích lẽn thần kinh trung ương lăm tăng tiết hocmon nêo vă thuợng thận. Câc hocmon năy bằng một cơ chế phức tạp lăm thuơng tôn tế băo da dẫn đến vảy nến. Fabre, Laugier nhận thấy trín điện nêo đò của bệnh nhđn vảy nến có nhũng biến đỏi nhẹ nhung cố định gần giống nhũng biến đổi gặp trong chứng loạn thần. Jausion nhận thấy ỏ số lón bệnh nhđn vảy nến có triệu chúng cưòng giao cảm. Fabre nhận thắy trín điện nêo đồ cùa nhiều bệnh nhđn vảy nến có những biến đồi chúng tỏ có thương tồn câc trung tđm duói vỏ năo.
N hổm khuẩn, virut: Vai trò của câc ồ nhiễm khuẩn khu trú (viím họng, viím amiđan, viím tai giũa, w .) đă được nhiều tâc giă công nhận lă có liẽn quan tói quâ trình phât sinh, phât triền bệnh vảy nĩn, đặc biệt lă do liín cầu khuẩn. Yakhnilsky (1977) nghiín cúu trẽn 135 bệnh nhđn vảy nến thấy 112 người (83%) có ỏ nhiễm khuđn khu trú, trong đó 80,7% lă viím amiđan. Cepicka gặp 34/56 bệnh nhên vảy nến có viím amiđan mạn tính vă đưỢc điều trị khói 2 - 5 năm sau khi cắt amidan. Pesomirova khâm 62 trẻ em bị vảy nến thấy 54 em có viẽm amidan mạn, 3 em bị viím tai giũa. Nguyễn Xuđn Hiền, Nguyễn Cảnh Cđu thấy trong 77 bệnh nhđn vảy nĩn có 11 bị viím họng, amiđan, xoang mạn. Đặc biệt 3 bệnh nhđn có viẽm amiđan mạn được chữa khỏi sau khi cắt amiđan.
Gần đđy, một số tâc giă như Grigoriev, Ukhin, Desaux đề cập đến vai trò cùa virut trong căn sinh bính vảy nến nhung thuyết năy chua được mọi nguời công nhận.
Vai trò cùa tuyến nội tiết: Chila có chúng minh cụ thẻ về những thUòng tổn thực tliẻ hoặc rói loạn chức phận nội tiết trong bệnh vảy nến. Ý kiĩn của câc tâc giả chủ yếu dựa trín một số tiến triền lđm săng vă kết quả điều trị. Một sổ tâc giả đề cập vai trò của tuyến ức, giâp trạng, tuỵ tạng, tuyến sinh dục, thượng thận. Một thực tế lđm săng đâng chú ý lă tất că mọi bệnh nhđn vảy nến đều có trạng thâi da mõ ă câc múc độ khâc nhau (sĩborrhĩe).
Rối loạn chuyền hoâ: v ấn đề năy đê được nhiều tâc giả nghiín cúu nhưng kết quă nhiều khi trâi ngược nhau vă chưa đủ c3n cú đẻ kết luận có liín quan hoặc khống tói căn sinh bệnh vảy nến. Nói câch khâc, ngưòi ta đặt cđu hỏi: nhũng rối loạn chuyín hoâ đó lă nguyín nhđn hay chi lă hậu quả cùa bệnh ?
Rối loạn chuyển hoă trín da: Nhiều tâc giả (Gans, Gossler, Steigleider) đều nhận thấy rằng sự sừ dụng oxy ở da vảy nĩn tăng cao rõ rệt, có khi hơn 400% so với da bình thuòng. Trong viím da cắp, chi số hô hắp của da chì tăng 50 - 100% (chi số hô hắp tính bằng số luợng oxy tiíu thụ trong 1 giò chia cho số cđn nặng cùa một diện tích da nhất định). Chi só hô hấp cúa da tăng cao cũng lă dắu hiệu của tăng giân phđn, tăng sinh tế băo thượng bì, nhắt lă tế băo của lớp đây vă lớp gai, dẫn tới rối loạn tạo sừng (quâ sùng vă â sùng) vă mất sắc tố ỏ thương tôn vảy nến.
Theo một số tâc giă, hoạt động giân phđn vă tổng hợp ADN của câc tế băo lóp đây tăng lẽn khoảng 8 lần. Bình thưòng một chu kì tế băo lă 20 ngăy nhưng ỏ da vảy nến, chu kì năy rút ngắn chì còn 1 ngăy rưỡi. Thòi gian chuyển tế băo từ lóp đây lẽn đến bỉ mặt lóp sùng (chu chuyền tế băo - turnover time) binh thưòng tù 27 - 28 ngăy, ở da vảy nĩn chì còn 2 - 4 ngăy. Điều đâng chú ý lă ở nhũng vùng da lănh của bệnh nhđn vảy nến, tuy ỏ múc độ thắp hơn, nhưng vẫn có thẻ thắy những biến đổi nói trín. Bảng so sânh một số chỉ sổ vỉ chuyẻn hoâ trín da của Braun - Falco vă cộng sự (1986) sẽ minh hoạ câc vắn đỉ vừa níu.
Câc chì só Da bình thưòng Da vảy nĩn Giân phđn
Tổng hợp ADN Chu kì tế băo Chu chuyín-tế băo Chuyín hoâ tế băo sùng hoâ Bề dăy thương bì |đ ộ lón tế băo 0,5% 3 - 5% 450 giò 20 - 30 ngăy bình thường bình thuòng bình thuồng bình thilòng 2,5% 20 - 25% 35 giò 3 - 4 ngăy tăng cao quâ sùng vă â sừng 4 - 6 lần dăy hơn tăng
Vai trò cùa m ột s ố yếu tố sinh hoâ học trong quâ sản thưựng bì vảy nến
Hiện nay, nhiều tâc giă đê thử giải thích những bất thưòng trong tăng trilỏng tế băo thượng bi bằng những bắt thuòng của một số chất sinh hoâ học nhil: nuclíotit vòng, prostaglandine, polyamin, câc cytokines, câc eicosanoides, cđc interferon, yếu tố hoại tủ u (TNF - «). Câc biến đổi sinh hoâ học hoặc dược lí học trong quâ sản thượng bì khâ phúc tạp, có liín quan chặt