II cùa mi mắt
fasting glucose)
Câc thuật ngữ IGT vă IFG nói lín khoảng trung gian giũa đưòng huyết bình thường vă đâi thâo đuòng. Khoảng năy bao gồm những nguòi có IGT vă những nguòi có dưòng huyết lúc đói FG (fasting glucose) í» 110mg/dl nhưng < 126mg/dl (rối loạn đường huyết lúc đói (Impaired fasting glucose IFG).
Thuật ngữ IFG dùng để chì mức glucoza huyết tương lúc đói bị rổi loạn: Glucoza huyết tuơng lúc đói s> 110m g/dl(6,lmmol/) nhtlng lại < 140mg/dl (7,8mmol/l). Nồng độ glucoza huyết tương 110mg/dl đuợc xem như giói hạn trín cúa "binh thưòng"
IFG vă IGT lă những yếu tó nguy cơ cho đâi thảo đưòng tip
2 ít nhất cũng lă do mối quan hệ của chúng vói sự khâng insulin. IFG vă IGT băn thđn chúng không liín quan trực tiếp đến bệnh sinh của bệnh tim mạch, nhung chúng có thẻ giữ vai trò câc yếu tố nguy cơ, do sự phối hợp vói nhau vì chúng liín quan đến câc yếu tố nguy cơ của hội chứng khâng insulin.
Lêm săng
Trín thực tế lđm săng, phổ biến nhất vă quan trọng nhất lă 2 thể: Đâi thâo đưòng phụ thuộc insulin hay đâi thâo đưỏng tip I xảy ra sau sự huỷ hoại câc tế băo bíta, tù đó nhanh chóng dẫn đến thiếu toăn bộ hoặc hầu nhu hoăn toăn insulin.
Đâi thâo đưòng khống phụ thuộc insulin hay đâi thâo đường tip II xảy ra do câc chức năng câc tế băo bíta không nguyín vẹn vă do sụ khâng lại câc tâc dụng cùa insulin. Trong số 467 bệnh nhđn nằm điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai tù 1984 - 8 8, 66,17% lă nũ vă 33,83% lă nam thi vỉ thẻ bệnh có 60,17% thuộc tip I vă 39,83% thuộc tip II (chỉ có 7/186 bệnh nhđn tip II lă bĩo phì).
Đâi thâo đường phụ thuộc insulin: Thẻ điển hình dược gọi lâ đâi thâo đuòng thẻ gầy.
Bính cảnh lđm săng: Thẻ năy riíng biệt cho trẻ em hoặc ngưỏi lốn dưới 40 tuổi. Khởi phât tđm săng nói chung mang tính chât cắp tính.
Hội chứng tăng đuòng huyết biẻu hiện bằng đâi nhiều, uống nhiều că ngăy lẫn đẽm.
Hội chứng dị hoâ biẻu hiện bằng sút cđn, có khi hăng chục cđn trong vòng mấy thâng, trong khi đó bệnh nhđn lại thỉm ăn, ăn nhiều rõ rệt. Bệnh nhan mệt mỏi, suy nhược.
Trong trường hợp chẩn đoân muộn, hôn mí nhiễm toan xeton có thẻ lă bệnh cảnh mỏ măn cho bệnh. Đồi khi nhò có câc biến chúng nhiễm trùng nhu mụn nhọt, viím ngứa đm đạo, đm hộ, viím quy đầu, w . mă phât hiện đươc bệnh.
Câc xĩt nghiệm phât hiện rói loạn chuyền hoâ: Đưòng huyết lúc đói tăng cao, thường trín 3 g/l kỉm theo đường niíu nhiều, thưòng trín 20 g/l. Dặc biệt lă câc thẻ xetonic tăng cao trong mâu vă xuất hiện ra trong nuóc tiểu. Tình trạng nhiễm toan xeton năy đặc trưng cho sự thiếu insulin. Trong trường hộp nặng, nhiễm xeton năy sẽ dẫn tói toan chuyền hoâ, pH vă dụ trữ kiềm hạ thắp, rói loạn nuóc vă điện giải. Tất că nhũng rói loạn nói trín mất đi nhanh chóng khi âp dụng insulin trị liíu.
NHĂ XUẤT BẢN GIÂO DỤC
Nồng độ insulin huyết hạ rât thắp, có khi chi còn vết. Insulin vă peptit c huyết tương khống hoặc rất ít đâp úng khi kích thích bằng câc chắt như glucozd, glucagon, câc sulfamide hạ đưòng huyết hoặc bằng ăn uòng.
Nòng dộ peptit c huyết tương căng tăng khi điều trị căng sóm vă khống có nhiễm toan bộc lộ ra. Peptit c tăng lă đẻ đâp úng lại quâ tải glucozơ vă chúng minh rằng sự tổng họp insulin diễn ra trong câc tế băo bíta thì chì có câc tế băo bẽta bình thưòng lă có khả năng giải phóng peptit c của proinsulin vă đâp úng lại sự tăng đưòng huyết.
Mất cên bằng dưỏng huyết kĩo dăi biểu hiện bằng sự tăng huyết sắc tổ có gắn glucozd. TVong quâ trình diễn biến dâi thâo đuòng, xĩt nghiệm năy rất có ích cho việc đânh giâ toăn bộ chất lượng việc căn bằng đtlòng huyết. Trổn thực tế, việc phđn tích câc chu kì đưòng huyết hoặc đưăng niệu khững giúp ta đânh giâ đilỢc cường độ vă thòi gian dăi ngắn của câc thòi kì mất cđn bằng đưòng huyết. Trong một só IrUỜng hợp, lipit mâu có thể tăng cao, nhắt lă triglyxerit.
Câc xĩt nghiệm về miễn dịch di truỳín: Hiện nay, tại câc cổ sỏ chuyín khoa sđu, nghiẽn cúu câc đânh dấu di truyền ở câc bệnh nhđn đâi thâo đưòng tip I, người ta phât hiện đuợc câc
khâng nguyẽn D R3 vă D R4 hoặc một trong hai khâng nguyín
đó hoặc HLA- DQ. Ngoăi ra, bằng kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang, còn thấy trong 60 - 70% câc bệnh nhđn dâi thâo đưòng tip I có câc khâng thể khâng tiểu đảo. Tby nhiẽn, bệnh căng lđu, tỉ lệ năy giảm đi căng rõ. Sau 5 năm tiến triín chì còn 15 - 25% số bệnh nhđn đâi thâo đường tip I lă còn khâng thể năy trong huyết thanh.
Diễn biến lêm săng: trong thí điền hình nói trẽn, tuyến tuy huỷ hoại khổng hòi phục được vă dần dần bệnh phụ thuộc vĩnh viễn văo insulin. Chỉ sau một năm tiến triền, câc tiíu đảo đê teo lại, khổng còn tế băo bíta nũa vă chì còn câc tế băo khâc (tế băo tiết glucagon, somatostatin vă da peptit tuy).
Ngoăi thẻ điển hình trẽn, cần lưu ỷ lă ỏ tuổi tnlâng thănh hoặc tuổi giă, tưdng dổi hiếm thấy bệnh xảy ra đột nhiín vă nặng ngay, trủ trường hợp, do nguyẽn nhên năo đó gêy mất bù. So vói trẻ em vă thiếu niín, ỏ đđy, bệnh thường hay kết hợp vói câc bệnh tự miễn dịch đặc hiệu dối vói cơ quan. Xâc định đặc tính bệnh học cùa đâi thâo đường ỏ những tuổi năy thưòng khó khăn vă đòi hỏi phải phối hợp nhiều yếu tổ mă đânh giâ (di truyỉn, định lượng HLA, câc khâng thẻ khâng tiểu đảo vă khâng cd quan, định lượng peptit C).
Câc kiều lui bệnh cùa đâi thâo đường tip I: Dê tù lđu, ngilói ta biết rằng đâi thâo đilòng tip I điển hình có thế đỗ tạm thòi sau khi chữa bằng'insulin. Lui bệnh tạm thòi năy có nhiều múc độ vă có thể xếp loại nhu sau:
'Trăng mật": trăng mật ỏ đđy có ý nói tă sự "chung sổng" giữa bệnh nhđn vă bệnh nhđn đâi thâo đilòng cùa họ. Có một thòi kì mă đâi thâo dưòng giữ được ổn định bằng nhũng liều insulin thấp. Có tói 90% trưòng hợp bệnh nhên có thòi kì năy. Lui bệnh một phần: gặp trong 30 - 60 % câc trường hợp. Múc đtlòng huyết vẫn duy trì được bằng câc liều nhỏ insulin (<0,5 đơn vị/kg/mỗi người).
Lui bệnh: được xem như hoăn toăn khi năo kết quả duòng huyết vẫn giữ được bình thưòng mă khống cần dùng tói câc thuốc hạ đưòng huyết loại uống. Tần suất của lui bệnh tự phât năy thay đôi tuỳ theo tâc giă vă theo tuổi. 0 trẻ em khoảng 5%, ă người trẻ tuổi khoảng 10%. Thăi gian lui bệnh ngắn dăi tùy theo từng bệnh nhên (trung bình khoảng 13 thâng, câ biệt lắm mới được 3 năm). Nói chung lại phải dùng insulin vì về sau dưòng huyết lẽn cao quâ múc cho phĩp.
Dâi thâo đường không phụ thuộc insulin: Theo định nghĩa thì những ngilòi bị đâi thâo đuòng khổng phụ thuộc insulin có thể sống khổng cần tiím insulin vì tuỵ vẫn còn khả năng tiết ra insulin cần thiết cho cuộc sống. Do vậy mă bệnh nhđn không có câc dấu hiệu lđm săng cồ điền xuất hiện nhanh chóng như trong trường hợp đâi thâo đưòng phụ thuộc insulin. Nếu có thì cũng nhẹ, bính diễn biến đm thầm, lđu dăi.
Bệnh thướng bắt đầu văo tuồi trung niín hoặc giă hổn. Nói chung thường ă bệnh nhđn bĩo phi. Câc triệu chúng tiến triẻn rất chậm so vói đâi thâo đuòng phụ thuộc insulin. Chan đoân thưỏng đặt ra cho một ngưăi do một hoăn cănh năo đó lăm xĩt nghiệm thấy đường huyết cao trong khi không có triệu chúng gì vỉ lđm săng. TVâi vói đâi thâo đưòng tip I, ỏ đđy insulin huyết tuơng lại bình thưòng, hoặc có khi lẽn cao. Điều dó chì chúng tò lă ỏ câc bệnh nhđn năy có sự thiếu tuơng đối về insulin. Nói chung, không thấy xăy ra nhiễm toan xeton ỏ những bệnh nhđn năy, lí do tại sao chua rõ. Đến giai đoạn mất bù, bệnh nhđn có thể bị hôn mí tăng thẳm thấu.
Thể điển hình được gọi lă "dâi thâo đường thế bĩo", "Đâi thâo dường tuối trưởng thănh”.
Lêm săng: Có thề gặp ỏ tuổi nhỏ vă tuổi giă, nhưng nhiều nhất ử lứa tuỏi 50 - 60.
Câc tnlòng hợp phât hiện ra bệnh cũng rất khâc nhau. Tiến triẻn đm thầm của bệnh không có triệu chửng lđm săng phù hợp vói xĩt nghiỆm đường huyết thấy tăng vừa. Trong 75% câc trưòng hộp chẩn đoân được lă nhò xĩt nghiệm có hệ thống đỉ kiím tra súc khoẻ cho nhúng người bĩo phì, nhũng phụ nữ đẻ ra con quâ nặng cđn hoặc cho những người mă gia đinh họ hăng có người bị đâi thâo đưỏng. Rất ít khi phât hiện bệnh do những triộu chứng đâi nhiều, uống nhiỉu, gầy sút. Có khi chản đoân được do tình că xĩt nghiệm mâu hoặc do bệnh nhan đến vói thầy thuổc vì một biến chứng nhu xd vữa động mạch, bệnh vỏng mạc hoặc do một bệnh về thần kinh. Đôi khi. ở ngưòi nhiều tuổi bị hôn mí tăng thảm thấu văo nằm bệnh viện mối tìm ra bệnh.
Khi hỏi bệnh, thưòng thấy bệnh nhđn kẻ Irong gia đình bổ mẹ hoặc anh chị em họ hăng có nhũng nguòi bj đâi thâo đường. Ở phụ nữ, con đẻ ra thuòng nặng hơn 4 kg vă căng vỉ sau, con đẻ ra căng nặng cđn hơn.
Câc dấu hiệu cơ năng cổ điín đều không có hoặc không rõ rệt. Nếu có triệu chứng ăn nhiều thì cũng lă do bĩo phì chủ không phải do đâi thâo đuòng. Gầy sút nếu có thi cũiig ít hoặc khống có.
Ngược lại, thưòng thì trưóc khi phât hiện lă đâi thâo đuòng, bệnh nhđn đê có tăng cđn ít nhiều. Tình hình ă Việt Nam có khâc. O Việt Nam chưa thực hiộn đụợc viôc kiẻm tra sức khoẻ có hệ thổng, do đó đôi khi tinh cò trong một hoăn cảnh năo đó, xĩt nghiệm dường huyết thấy cao mói biết, còn phần lón câc truòng hợp hoặc bệnh nhđn đến bệnh viện đẻ thâo khớp (do hoại tử) băn chđn, hoặc khi xuất hiện câc dấu hiệu lêm săng cổ điền như ỏ dâi thâo đưòng tip I mối biết vă lúc năy đđ muộn.
O câc nilớc phât triẻn khi khâm lđm săng có tói 80% câc tnlòng hợp bệnh nhđn bĩo phì mắc bệnh dâi thâo đưòng, tuy nhiín ngay că khi không bĩo phì rõ rệt thì hầu nhu bao giò bệnh nhđn cũng bĩo hơn bình thuòng. Mủc độ bĩo có đi đôi vói múc độ tăng đường huyết không, hiện chua rõ.
Có thể phât hiện ra câc biến chúng tim mạch, thần kinh, nhiễm khuđn, w . Cần khâm kĩ đẻ phât hiện những yếu tố thuận lợi cho câc biến chúng Aỏ: hiện, ví dụ như nghiín thuốc lâ,
tăng huyết âp (dẽ gđy xơ vữa động mạch), nghiện rUỢu (dễ gđy bệnh thần kinh).
Câc xĩt nghiệm cận lêm săng: Hội chúng tăng đưòng huyết: đưòng huyết tăng vùa nhung có khi cúng lín tói 2, 5 - 3g/L Bính nhđn chịu dựng tốt, lđu dăi, có rât ít vă nhẹ hoặc khống có triệu chúng lđm săng năo.
Dường niệu thuòng khững nhiều so vói mức cao cùa đưòng huyết. Axeton hiếm khi xuất hiện trong nước tiểu, nếu có thì cũng rắt ít, đó lâ do bính nhđn ăn ít chất có gluxit (đâi ra xeton lúc dói) hoặc do đâi thâo đưòng mất bù trừ tạm thòi nhđn khi bệnh nhđn mắc một bệnh gì khâc như nhiễm khuđn chẳng hạn.
Những bắt bình thưòng khâc: THglyxerit có thẻ tăng (gần một nủa câc tnlờng hợp). Sụ tăng năy xảy ra do tông hợp quâ
mức gđy nín đo cuòng insulin cơ sở phản ứng lại vói hiện tượng
khâng insulin, mă khâng insulin năy lại gđy nín do bĩo phì hoặc do chinh bệnh đâi thâo đưòng.
Tì lộ colesterol toăn phần ít khi có trị số bệnh lí, nhưng những cấu phần của nó lại thưòng phđn bố một câch bắt thưòng.
Câc xĩt nghiệm chứng tở có câc biến chứng thoâi hoâ: Khâm mắt vă chụp động mạch võng mạc bằng fluoresxein có thề phât hiện được câc thướng tỏn tù 5 - 10% câc trường hợp. Có thẻ có protein niệu, creatin huyết tương tăng cao. Hiện nay, ngưòi ta có thí phât hiện sớm thUdng tổn cầu thận bằng câch định luợng được protein vi thẻ.
Tiễn triền: Nói chung, bệnh có thẻ diễn biến như sau: ỏ một ngưòi có tính chât di truyền đối vói dâi thâo duòng tip II, bĩo phì (thilòng kiíu nam giói) xuất hiện văo những tuổi khâc nhau. Dung nạp dối vói glucozơ bình thường lúc đầu. v ề sau tuổi cao lín, bĩo cũng tăng lẻn thỉ nghiệm phâp tăng đưòng huyết cũng chuyín thănh bính lí. Tiếp đó lă đuòng huyết lúc đói tăng cao vă dâi thâo dưòng đuợc phât hiện. Cuối cùng, hội chúng tăng đưòng huyết có thể dẫn tối gầy, sút cđn, đối khi có thẻ phải dùng insulin dể diều trị.
Khi đâi thâo duòng được phât hiện, thể trọng khống tăng lín nữa. Văi ba năm trưóc khi dâi thâo đưỏng đuợc chẩn đoân, trọng lượng cơ thẻ đê tăng lín mức tối đa. Ở một phần ba số bệnh nhđn dâi thâo dưòng bĩo phì thì gầy sút xuất hiện một câch tự phât, trong khi đó đường huyết vẫn cao. Điều đó nói lẽn có suy giảm tiết insulin vă nếu suy nặng thì bệnh nhđn có th£ trỏ thănh phụ thuộc insulin, ờ câc bính nhđn đâi thâo đilòng tip II, thuỏng gặp câc biến chúng thoâi hoâ về mạch mâu tân hoặc vi mạch, câc biến chúng chuyển hoâ chù yếu lă hôn mí tăng thảm thấu xảy ra đối vói nhũng bệnh nhên có tuôi.
Câc th ế lđm săng đặc biệt
Câc thề theo tiến triền'. Bín cạnh sơ đồ tiến triẻn chung cùa bệnh vừa mô tả ở trín, nguòi ta thấy có một số thẻ đặc biệt, ví dụ nhu chuyín tù khổng phụ thuộc sang phụ thuộc insulin thục sự, tủ đâi thâo đưòng không còn khả năng dỉỉu chình đuòng huyết bằng câc thuốc uống, dâi thâo dưòng trỏ thănh cần thiết chữa bằng insulin.
Đâi thâo đường trở thănh phụ thuộc insulin -, những bệnh nhđn năy cđn bằng đưòng huyết trong văi thâng hoặc văi năm bằng câch dùng thuốc uống, mặc dù tăng câc liều sulỉamide vă biguanide, bính nhan trỏ nín ngăy một khó điều chình đưòng huyết. Nếu khống được điều trị bằng insulin, cên nặng sẽ giảm sút, xuất hiện xeton niệu, bệnh nhđn trỏ thănh phụ thuộc insulin.
Những truòng hợp năy trẽn thực tế thưòng lă đâi thâo đuòng
tip I tiến triển tù từ.
Dâi thâo dường trớ thănh cần th iit insulin: một số bệnh nhđn đâi thâo đưòng có tăng cđn nhẹ không diều chỉnh đuộc bằng
câc thuốc uống với liều tối đa. 'I’uy nhiín, tăng đưòng huyết vẫn giữ đuợc tương đối ổn định, khống có xu hưóng tăng lẽn nữa. Khống có nhiễm xeton, không có chiỉu hưóng gầy đi tụ nhiín, toăn trạng vẫn tốt. Sự cần thiết phải điỉu tri bằng insulin ở những bính nhđn năy khổng mang tính chất sống còn. Chỉ cần đến insulin khi xuất hiín câc dấu hiện chúc năng nhu mệt mỏi, rối loạn tiíu hoâ, ăn không ngon. Điều trị bằng insulin sẽ mang lại kết quă rất tốt. Trong trường hợp bệnh nhđn sống lđu, câc biến chúng thoâi hoâ chắc chắn sẽ xuất hiện nếu nhu đuòng huyết không kiểm soât đuợc. Insulin tri liệu trở thănh cấp bâch nếu như xuât hiện câc biến chúng tiến triền, dặc biệt lă bệnh thần kinh thực vật, suy thận tiến triẻn, bệnh võng mạc tiến triền, câc bính ngoăi da tâi diễn. Có điềm cần lưu ý lă điều chình đUỢc đưòng huyết trỏ về bình thường chưa chắc đê lảm cho bệnh động mạch vănh ngừng tiến triển.
Ỏ những ngưòi nhiều tuổi, nếu nhu câc thuốc hạ duòng huyết loại uống khống thề lăm hạ thấp được dưòng huyết xuống dưói 2,50g/l thì nguy cd hôn mẽ tăng thẩm thắu sĩ xảy ra chắc chắn sau khi bị mất nưóc, sau một đợt sốt chẳng hạn.
Câc thể theo tuổi lúc phât hiện bệnh
Đâi thâo đường khỏi phât tip ÍI ở người trĩ tuổi-, năm 1975. Tattersal vả Fajans nhấn mạnh dĩn sự xuất hiín ò những nguòi trẻ dưói 30 tuổi, đâi thâo dưòng trung bình, khống phụ thuộc insulin hoặc chi bj giảm dung nạp đối với glucozci. Câc tâc giă đặt tín lă MODY có nghĩa lă đâi thâo dưỏng trưởng thănh