II cùa mi mắt
Giâo sư Phan Đức Khđm
Bòng mắt lă một cấp cứu trong nhên khoa, từ nhiều năm hai mắt - vă dù điỉu trị khản trương cũng khó mă ngăn chặn nay câc thầy thuốc chuyín khoa đẵ đặc biệt quan tđm đến vì đuợc mù loă (50% theo Gundorova, 1987, 57.44% theo L. H. tính chất trầm trọng cùa bòng - khống ít trường hợp bị că Li, 1990).
Tuy Iheo tâc nhđn gđy bỏng, có thẻ phđn chia: bòng do hoâ chấl, do nhiệt, do điện, do bức xạ (tia cực tím, tia hòng ngoại). Trong thời bình bóng do hoâ chất ngăy căng tăng do sự phât triĩn cùa ngănh công nghiệp hoâ chất vă việc sử dụng câc loại axit. bazơ ngăy căng phô biến trong câc nhă mây. xí nghiẽp. Bòng mắl trong thòi chiến do câc chất gđy chây, chất độc hoâ học. phóng xạ, ânh sâng mạnh thường phối hộp vỏi câc loại vết thương vă bòng toăn thđn nốn rắt trầm trọng.
Trilức đđy, nhiỉu tâc giă dê phđn loại bỏng ra ba độ: bỏng nhẹ. vừa. nặng. Gần đđy đí xâc định trâch nhiệm điỉu trị khẩn cấp vă tích cực cũng nhu tiín lượng câc loại bỏng, số đông tâc giă đê phđn loại bỏng nặng thănh 2 loại: bỏng nặng vă đặc biệt nặng. Trong câc phđn loại hiện nay, người ta còn tính đến 2 yếu tó cò bản lă chiều rộng vă dộ sđu cùa câc thuơng ton bòng.
Người ta quan niím bỏng ở mắt không chì lă hiện tượng tại chổ ă mắt, mă lă một bệnh bòng, một trạng thâi bòng toăn thđn trong đó nôi bật lă bỏng ở mắt.
Nhiều xĩt nghiím đê chứng minh lă trong cơ thẻ ngưòi bị bòng có nhiều biến dôi sính hoâ ỏ câc tổ chức vă nội tạng, khâc nhau tuỳ theo loại bòng vă tâc nhđn gđy bỏng. Ngưòi ta còn thấy sau khi mắt bị bòng, trong cơ thẻ xuất hiôn một quâ trinh miễn dịch ảnh huỏng đến tiến triển cùa bệnh tại chỗ bị bòng, o câc lô chức bị bỏng, xuất hiện câc tự khâng nguyín lăm phât sinh ra tự khâng thể, tù đó xuắt hiện tinh trạng nhạy cảm cùa cd thẻ vă khả năng phản úng toăn thđn vă tại chỗ cũng thay đổi theo.
ỏ Việt Nam, từ năm 1960 - 70, Viện mắt đê có nhiều công trinh nghiín cứu ve đặc điẻm lđm săng câc loại bỏng, câch tổ chức hí thống cắp cứu ỏ câc tuyến, câc phUdng tiện kĩ thuật cấp cứu vă điều trị câc biến chủng. Tì lệ bỏng mắt chiếm 14,56% tổng số bòng câc loại (Viện quđn y 103 từ 1986 - 90), bóng
đòn thuần 8,75%, bỏng phối hdp vói câc bộ phận khâc cùa C<1
thề 92, 25%. Trong 3 năm 1988 - 90, Viện mắt đă cắp cúu 41 trilòng hợp bỏng nặng vă đặc biệt nặng trẽn 166 trường hợp bóng mắt. Nguyễn Thu Yín gặp tì lệ bỏng hóa chắt trong tồng số bỏng mắt lă 73,12% (năm 1983) vă 92,68% (năm 1990). Bỏng do vôi chiếm 65,8% tông sổ bỏng mắt do hóa chất.
Ở độ tuổi lao động, bóng mắt chiếm 24,4%, Biritch (1979) gặp 52,19%. Tì lệ bỏng mắt do đùa nghịch, vô ý (nĩm vôi), hănh động có tính hình sự (tạt axit, bazơ văo mặt) chiếm 75,6%.
Nghiín cứu về tổ chức bệnh học vă thực nghiệm
Nhiều công trình VẾ bòng thực nghiệm trín thò, đặc biệt lă bỏng do bazữ đê nghiín cứu những thudng tôn ỏ giâc mạc, ở vùng rìa, ò kết mạc vă nhũng thuơng tổn sđu.
Thương tổn giâc mạc: chất ba/rt hoă tan trong nilóc vă mỏ, do đó dễ dăng thấm qua giâc mạc. Ngoăi ra, còn những yếu tố khâc piúp cho chắt baz.il thấm nhanh qua giâc mạc:
Thương tổn lỏp biểu mô giâc mạc: căng nặng nếu thòi gian tiếp xúc với chất bazrt căng kĩo dăi. Nếu nạo tóp biểu mô giâc mạc trưóc khi gđy bỏng thi chắt bazơ sẽ thấm qua giâc mạc vói tóc độ nhanh hơn 4 lần.
Độ pH: chât bazơ thưòng gđy thương tổn giâc mạc ỏ độ pH 10,5 - 11. Nhưng ă độ pH 11,5 thì lớp biíu mô giâc mạc mất hoăn toăn sức đề khâng.
Vai trò men colagenaza: giâc mạc, đuợc cấu tạo chù yếu bởi sợi colagen (90% theo Francois) mă sự bảo toăn tỏ chức năy lă điều kiện đẻ giữ gìn tính trong suốt va chúc năng quang học của giâc mạc bình thường. Trâi lại, sự tiíu huỷ nặng nề của sợi colagen, nhắt lă trong bỏng có nguy cơ gđy loĩt thủng giâc mạc với mọi hậu quả nghiím trọng. Khi gđy bỏng bằng NaOH trín thỏ thấy có men cotagenaza xuất hiện nhiều ở bờ ồ loĩt, ỏ
nhũng lỗ thủng giâc mạc vă gđy tiCu huỷ nhu mô giâc mạc (Itoi, Gnadinger, 1969), câch ổ loĩt giâc mạc quâ 3 Dim không còn hoạt động tiíu colagen (Brown, 1969 - 70). Ở mảnh giâc mạc bị bỏng có hiện tượng tiíu colagen, vă từ mẫu giâc mạc bóng có thẻ chiết xuất ra men colagenaza có đặc trilng tiẽu huỳ colagen (Faure J.). Câc nhă nghiín cứu trín đê kết luận rằng men colagenaza lă thú phạm gđy loĩt thúng giâc mạc trỗrt bỏng thực nghiệm. Chứng có hiển nhiín lă dùng chất ức chế men colagenaza sẽ ngăn chặn đuợc quâ trình loĩt trẽn mô thục nghiệm. Về nguồn gốc, nhiều ngưòi nhận thấy men colagenaza một phần được săn xuất từ lóp biíu mô giâc mạc nhung không xâc định được loại tế băo tiết ra men. ơ tóp nhu mô giâc mạc, chính câc tế băo granulocyte đê tiết ra men colagenaza. Câc bạch cầu đa nhđn có thẻ đóng vai Irò trong chế tạo men. Theo J. Faurĩ, trong nuóc mắt có chứa men colagenaza vì khi biẻu mô đuợc phục hồi thi vết loĩt có khuynh huóng ngùng tiến triển. Qua thực nghiệm, Brown còn nhận định lă men colagenaza chi tiết ra khi có thiióng tổn cùa tóp biẻu mô vă nhu mô giâc mạc. Diỉu năy nói lín mối tâc động qua lại giữa 2 lớp biíu mô vă nhu mô, mói quan hệ rắt cđn thiết đẻ men colagena/.a phât huy duộc thuộc tinh. Mặt khâc, colagenaza thuộc men kim loại (metalloenzyme) nghĩa lă cần phải có một sổ ion kim loại thi men mói hoạt động. Trưóc kia, ngilòi ta cho rằng ion kim loại đó lă Ca, gần đđy theo Bcrman vă Dọhlman (1975) thì cotagenaza còn đói hỏi cả ion Zn. Điỉu năy có một ý nghĩa thực tế rất quan trọng. Một sổ chắt có thẻ lấy đi câc ion kim loại (Ca hoặc Zn) lăm cho colagenaza không phât huy đuợc hoạt tính. Trín cơ sỏ đó, người ta đê tìm ra câc chất chống lại hoặc ức chế colagenaza.
ThUOng tổn vùng rìa: lă loại thưdng tổn nặng. Sụ phâ huỷ câc cấu trúc cùa vùng năy quan hệ chặt chẽ với câc Ihưclng ton ỏ giâc mạc, sẽ lăm dao dộng nhên âp. Bóng nặng hay kỉm theo nhên âp hạ do hoại tủ mống mắt vă thẻ mi vì thiếu mâu. Trong bỏng độ trung binh thì nhên âp thuòng tăng do thuơng tổn câc mao mạch kết mạc, thượng củng mạc vă sự tăng sinh to chức xơ ỏ góc tiền phòng.
Bỏng ỏ vùng rìa ảnh hưởng tói 2 quâ trình: hình thănh tđn mạch vă tâi tạo biíu mô. Sụ hình thănh tđn mạch lă giai đoạn quan trọng đí giâc mạc liền sẹo. Khi bòng gđy thưdng tổn phâ huỷ cấu trúc vùng rìa, quâ trình tan mạch không hình thănh được thì câc bạch cầu đa nhđn sẽ xđm nhập văo giâc mạc, giăi phóng men colagenaza vă gđy thildng tồn trầm trọng. Quâ trình tâi tạo biểu mô thuòng diễn ra song song với sự hình thănh tđn mạch, sẽ bị giói hạn trong bòng nặng do câc thương tồn ỏ vùng rìa.
Thương tôn kết mạc: bỏng nặng đẻ lại hậu quả dính mi cầu vă mắt khô. Hoại tủ rộng ỏ kết mạc sẽ gđy dính kết mạc vă cùng đổ văo nhên cầu do quâ trình thănh sẹo xơ. Mắt khô sau bỏng lă do câc hệ thóng dẫn luu nước mắt vă lóp biểu mô kết mạc bị phả huỷ.
Thuơng tổn sđu: bóng nặng còn gđy câc thurtng tỗn sđu nhu phản ứng măng bồ đăo (dên đồng tủ, mất sắc tố. dính mổng mắt với thẻ thuỳ tinh), lăm đục the thuý tinh vă gđy thương tôn ỏ góc tiền phòng (thoâi hoâ tế băo vă protein).
Nghiín cứu VẾ hoâ to chúc vă hoâ học ỏ múc độ siíu vi (V. I. Lazarenko, 1977; T. V. Biritch, 1979), mắt bị bòng NaOH, cho thấy glucogen, nguồn năng lượng cho mọi hoạt động cùa tế băo biíu mô giâc mạc bị giảm nghiẽm trọng. Chì số trung bình cùa axit desoxyribonucleic (ADN) ở tế băo biểu mô vă tế băo sợi của giâc mạc bỏng trong giai đoạn cấp tính đều tăng hdn chỉ sổ trung bình ở giâc mạc bình thường. Chỉ số trung bình của axit ascorbic đ lốp biíu mô, lớp nhu mô vă tóp nội mô bị giảm nghiẽm trọng khi có thuơng tôn bòng. T. V. Biritch
NHĂ XUẤT BẢN GIÂO DỤC
(1979) cho biết axil ascorbic tham gia văo câc phản ứng oxy hoâ khìí vă tạo nẽn colagen tù mucopolysaccharit. Trong giâc mạc bòng, câc chât mucopolysaccharit (MPS), mucopolysaccharit axit (MPSA) ờ tóp nhu mô cũng bị giảm rất nhiều. Trong bóng giâc mạc Ihì axit ascorbic. MPS. MPSA, nhũng nguyôn liíu quan trọng đổ tao nín colagen đ ìu bị biín động đâng kĩ.
Tính chất vă đặc điềm lđm săng
Bòng do hoâ chăt: '['rong câc loại bòng thì bòng do hoâ chất thuộc loại nặng nhất vì tinh chât thiíu nhục vă thấm sđu cùa chêi gđv bỏng. Sau khi bj bòng, câc mạch mâu xung quanh giâc- mạc bị lắc, gđy nhiều rối loạn dinh duỡng ỏ giâc mạc lăm cho thưong ton khó hồi phục. Thưong ton nặng hay nhẹ tuỳ Ihuộc văo:
Thỏi gian hoâ chẩt ỏ trong mắt căng lđu, bổng căng nặng. Tính chắt lí học cùa hoâ chất: vũng bỉn hay chóng biến chất, dể hoặc khó tan. khả năng thấm sđu vă hút nước, tâc dụng nhióu hay ít, nông hay sđu tới câc protein của măng nhên cầu.
Tính châi hoâ học: bòng do bazơ nặng hơn axit.
Bóng do h;i/(i rất nặng vi nó lan rộng vă thấm sau gđy nín nhũng biĩn chừng nặng nò nhiỉu khi khó mă biếl trưỏc được Chât haz<1 lâc dộng bằng câch phâ huỳ câc mâng tế băo, lăm di chuyín cât ion I I vâ gđy xa phòng hoâ câc axit bĩo. Ba/.(t hút nưỏc nhiỉu lăm tăng khă nang hoại tử tổ chức. Hiện tik.tng xă phòng hoâ. phâ huỷ hăng răo biíu mô giúp cho chất gđy bóng thđm sđu. gêy thuong ton câc tế băo. MPS cùa lớp nhu mô giâc mạc vă câc tế băo nội mô. TrÍn giâc mạc binh thưỏng, không thắy co hoạt động tiôu colagen, nhưng trcn giâc mạc nguòi bị bỏng ba/.cl, ngưòi ta phât hiện được sụ có mặt của men colagenaza (SUinsky, 1969; Brown, 1970). Đíỉu năy căng noi lín tính chât trầm trọng CÙH bòng bazd. Trâi lại, bỏng do axit có dặc điểm dưực giới hạn ngay. Protein cùa mô gẳn vói
axit. câc tẽ b ă o bieu m ô đ ồ n g d ặ c lại, b ă o vệ lớp n h u m ô vă
câc tế băo nội mô, hạn chế câc thuctng tổn lan rộng vă tiến sâu. Tiín luợng cớ thể biốt ngay sau khi bòng do axit.
Do có nhieu loại hoâ chất d ư<lc sừ dụng vă tuỳ Iheo trường hop bỊ tai nạn. nôn có nhiều bộnh cảnh lđm săng khâc nhau từ múc dộ nhẹ tới nặng. Dẻ tiện đânh giâ tình hinh bóng vă kịp thòi có thâi độ xù trí. người ta thường phđn ra 2 hình thâi lam săng nhẹ vă nặng
rì hình thâi nhẹ thường không có thuơng tổn ỏ mi. Kết mạc cUOng lụ. phú ní'. cỏ chấm xuất huyết nhó xung quanh vùng na hoặc xuất huyết ỏ duiìi kết mạc; kiểm tra kĩ, chưa có biổu hiện Ihicu mâu cục hộ. I.xíp bicu mô giâc mạc hoi mò, có mụn niiỏc rất dỗ vô hoặc vết xưcíc hắt mău florexein. ì -tip nhu mổ hoăn toan bình thuòng, hoặc hcsi nồ. tiỉn phòng bình thuòng.
0 hinh thâi nặng thường kỉm theo thương tôn ồ ngoăi mi, mặl, trân, có khi còn bị mđ’l tổ chúc. Dặc biệt kết mạc bị thiếu mâu nặng, cỏ khi thânh gò phù nỉ dăy bao quanh vùng rìa, mâu trằng. Kiĩm tra hằng đỉn khe mây sinh hicn vi, không nhìn rõ dòng mâu ò hệ tuần hoăn kết mạc, lớp biểu mữ bị hoại
tứ. bong ra, bắl m âu tlo rc x cin m ạn h , lóp n h u m ỏ cũ n g bị phù
vă đục. co nhiều nếp nhăn ở măng Descemet; giâc mạc phù dục trắng nhu men sú. căn trỏ viộc khâm câc bộ phận sđu nhu mống mắt, thể thuỳ tinh. Mắt bị bỏng có phản ứng thô mi, hiện tượng tvnđall dăy, có thố dính móng mắt.
Viíc kiểm kẽ câc Ihưcing tôn ồ mắt bị bỏng có ý nghĩa quan trọng trong dự đoân tiến trìổn, vă dựa văo câc yếu tổ sau đđy:
Múc độ thiếu mâu ỏ kết mạc. tình trạng câc mạch mâu ò kết mạc vă thượng củng mạc xung'quanh vùng ria. Lăm thù nghiOm Amsler: lây kim hoặc mũi dao nhọn rạch kết mạc xem
còn chăy mâu vă đau hay không dỡ dânh giâ múc độ hoại tù. Tiín luợng còn tốt. nếu còn căm giâc dau vă chây mâu.
Tinh Irạng giâc mạc: nếu bị bong lcíp hiẻu mô, lớp nhu mỏ phù nề, cảm giâc tính giâc mạc mất lă vếu tố tiẽn lildng xấu. Sự băo tồn một vùng bình thường trẽn giâc mạc lă yíu tố tiổn lượng tốt, ccl sỏ tạo điều kiện cho sự phụt hồi tâi tạo tóp bicu mô
Tinh trạng ticn phòng bẩn. phăn ứng mống mắt hoặc viím mrtng mắt the mi lâ yếu lổ không thuận lợi dối vtii the thuỷ tinh vă nhên âp. Quâ trình phục hoi cùa giâc mạc, đặc biệt cùa lớp nhu mô giâc mạc phụ thuộc phần lốn văo quâ trinh xuất hiôn câc mạch mâu tđn tạo. Sự xuđt hiện câc mạch mâu ò giâc mạc lă một hicn tưọng tốt giúp dinh duỏng giâc mạc h; hóng, nhung cũng rât xấu về mặt chức năng thị giâc. Mạch mâu có thể nỏng lù ngoăi kĩt mạc lan văo. theo sâl vùng phù nẾ ò lcíp biểu mô vă nằm ngang trín măng Bowman thănh hinh cong queo vô tô chúc. Mạch mâu có thẻ ỏ sđu thănh hình chôi. nằm nhiều ở 1/3 trikíc chiỉu dăy giâc mạc. Mạch mâu thường xuất hiện 6 - 8 ngăy sau khi bị bòng vă tuỳ theo tiến Iricn nặng nhẹ mă rút hẳn (thưĂng rắt hiếm) hoặc tắc để lại những sợi
đ ụ c trắ n g thấy rõ khi soi kính hiển VI. B ín cạn h hiện tượng
xuất hiện mạch mâu. lốp nhu mỏ có thí lănh bằng hiện tượng xc) hoâ. đôi khi thoâi hoâ mỡ.
Bỏng do nhiệt: Thường gặp trong tai nạn lao động, tâc nhđn gđy bòng lă: ngọn lùa, kim loại nóng chăy (sắt. thuỳ tinh. bạc), nilỏc sôi. ThUrìng ton bóng do nhiốt không nặng như trong bỏng do hoâ chất, vă hay tâc động tcíi câc bộ phận băo ví măt.
Do phăn xạ tụ vệ mi mắt nhắm nhanh, ngọn lừa thuồng gđy bỏng ở ngoăi da mi, giâc mạc ít bị thương tôn hoặc có thưong tôn nông. Thưclng tổn ỏ da mi có thẻ sđu vă rộng đề lại sẹo xấu xí. lăm co rút mi mắt. Hỏng do kim loại nóng chăy hay gđy thudng tổn ă nhẫn cầu, hậu quả rắt trầm trọng. Tien luợng toại hòng
năy phụ th u ộ c v ăo diộn tích bị bóng, văo nhiỗt đ ộ kim loại khi
tiếp xúc với mắt. Hiện tuợng nư<k xỉo tạo nín một lítp hơi mòng giữa mắt vă kim loại nín băo vệ đư<Ịc giâc mạc. thương tôn thưòng nông vă khỏi không đẻ lại di chúng đâng kề. Trâi lại. thucsng tổn ỏ kết mạc dôi khi trầm trọng, bị phâ huỳ sđu. không còn chăy mâu khi kim chích văo kết mạc (triệu chứng Amsler) để Lại giải sẹo dính, dính mí - cầu (symblĩpharon).
Độ nóng chảy cùa kim loại nếu cao (như sắl 1200°c. thuý tinh 1300 - 1500°C) gđy câc thương tôn sđu: kết mạc bị phâ huỷ. thẻ thuỷ tinh bị đục. Ở độ nóng chăy thắp dưói 1000°c. câc thưdng tôn thuòng nhẹ vă dđn biến mâi. Khi cắp cúu. chu ý toăn thđn, chổng sốc. giảm đau. chổng mât niĩớc. Diều írị mắt giống trong bóng do hoâ chắt, nếu có dị vật ỏ kết mạc. giâc mạc, phải lấy hết ra ngay. Tra m<ĩ khâng sinh, nhỏ thuốc dên đồng tủ, băng kín mắt. Cho khâng sinh toăn thđn. Chì can thiệp phẫu thuật khi có thương tôn do bóng nặng.
Bỗng do điện: I ii loại bỏng xảy ra trong công nghiệp hoâc do thiết bị gia đình, vì tai nạn dòng điện chạy qua một bộ phđn
của C(1 thẻ. C âc thuctng tổ n gđy ra d o co c h ế hoâ h ọ c vă nhiẽt
cùa đòng điộn, thuòng gặp ỏ:
Mi: gđy co quắp mi, có khi bị hoại lử. Kết mạc: có cưclng tụ, phù nõ.
Giâc mạc: mò đục nông, hinh chẩm hoặc toă lan
Câc thương tôn bòng do điện nói chung được phục hồi tốt, không dẻ lại di chúng, hên hũu có sự phâ huỷ toăn hộ lóp biểu