II cùa mi mắt
Nguyín nhđn bệnh sinh đâi thâo điròng
Dâi thâo đường phụ thuộc insulin: Những năm gần đđy, rắt nhiều nghiín cúu đê thừa nhận sự can thiệp của câc yếu tố di truyền, miễn dịch vă mối sinh trong sinh lí bệnh đâi thâo đưòng tip I.
Ngay sau khi dâi thâo đưòng phụ thuộc insulin được phât hiện thì phần lón câc tế băo bíta cùa tuy dê bị phâ huỷ. Bân chất tụ miễn dịch cùa quâ trình phâ huỷ hầu như lă chắc chắn. Thú nhắt lă phải có khả năng di truyền của bệnh, thứ hai lă có một yếu tổ nội sinh khởi động cho quâ trình bệnh ở nhũng người có bẳm chất di truyền. Người ta cho rằng nhiễm virut lả một yếu tố khỏi động thuồng gặp. Giai đoạn 3 tă giai đoạn tuỵ đâp ứng lại viím nhiễm gọi lă 'Viím tiẽu đăo". Câc tế băo xđm nhập văo câc tiẻu đảo Langerhans lă nhũng lympho T đă đuợc hoạt hoâ. Giai đoạn 4 lă giai đoạn có sụ huỷ hoại hoặc biến đổi bỉ mật của tế băo bíta. Tế băo năy khống còn được xem nhu "của cơ thể" nữa mă được hệ thổng miễn dịch xem như một tế băo lạ. Giai đoạn 5 lă giai đoạn phât triền của sự đâp ứng miễn dịch. Lúc năy, câc tiẻu đảo đê trỏ thănh "lạ" đối với cơ thẻ, do đó mă có thề tạo thănh những khâng thể độc đối với tế băo. Chúng phối hợp tâc động vói câc cơ chế miễn dịch có trung gian tế băo. KỂt quả cuối cùng lă câc tế băo bổta bị tiỄu huý vă đâi thâo đưòng xuất hiện. Nguòi ta đê phât hiện được trong huyết thanh bệnh nhđn có mặt câc khâng thẻ khâng tiíu đăo (rắt có giâ trị cho chản đoân), câc khâng thẻ khâng insulin, câc khâng thề khâng thụ thĩ insulin câc khâng thể khâng GAD (glitamic acid decarboxylate).
V ĩ m ặt dì ữuyin: đâi thâo đuòng phụ thuộc insulin, nguòi ta đê biết từ rất lđu, nhưng phải đợi dến khi phât hiện câc khâng nguyín của nhóm bạch cầu ỏ người (HLA = Human Leucocyte Antigene) thì nhũng hiểu biết về lĩnh vực đó mói có nhũng buớc phât triẻn vượt bậc.
Người ta đê chúng minh dược có sự kết hợp giũa đâi thâo đuòng phụ thuộc insulin vói hệ HLA nằm trín nhiễm sắc thể
6, điều năy dê đẳy mạnh câc nghiẽn cứu về di truyền. Cđn xem
xĩt đến 2 yếu tố: câc đânh dấu có thí được (marqueurs dc susceptibilitĩ) vă câch thức truyền giao bệnh.
Nhiỉu công trình nghiẽn cứu so sânh quần thẻ câc bính nhđn đâi thâo đuờng vă những ngưòi lănh đê chúng minh rô răng rằng đâi thâo đưòng có kết hộp một câch chọn lọc vói một số khâng nguyín cúa hệ HI A : đó lă sụ kết hợp chặt chẽ giũa một số alien cùa locus B vê của locus D R xâc định 3 trục có khđ năng gđy đâi thâo đưòng.
B8 - D R3 H L A - - - B 18- D R 3
Bj5 - D R4
Khâng nguyín Bjg đuợc tìm thấy nhiều nhất ỏ câc dđn tộc Miền Nam Chđu Đu, còn B]5 lại lă đặc điểm của dđn tộc Bắc Đu. Ở Việt Nam, chua có một công trình năo đi văo vắn đề năy. Sự kết hợp có ý nghĩa nhât lă sự kết hợp vói câc allỉle DR3
vă D R4, đặc biệt lă sụ tỏ hợp D R3/D R4. Nguòi ta đê chứng minh được lă ở những người dị hợp từ vừa mang D R3 vừa mang D R4, nguy cơ bị đâi thâo đuòng 20 - 40 lần lón hơn lă ở những người của quần thẻ kiểm tra không mang câc khâng nguyín đó.
Về câch thức truyền giao thì ra sao? Cơ chĩ truyỉn hiện nay chưa được hoăn toăn sâng tỏ. Chắc chắn lă khổng đơn giản: otosom (autosome) hay trội? Đđy lă một kiíu phúc hộp, có lẽ lă nhiều gen, truyỉn giao dựa trẽn tâc dụng phụ cùa nhiỉu allỉle khâc nhau hoặc đẾu nằm trín một locus, hoặc nằm trín nhiều locus khâc nhau. Mặt khâc, cũng khAng loại trừ đuợc lă ngoăi câc gen có khả năng gắn câc allỉle DR3 vă DR4, còn có câc gen khâc nằm ỏ câc nhiễm sắc thể khâc, chúng có thẻ góp phần văo.
Đâi thâo đường không phụ thuộc insulin: Dđy tă một nhóm rất không đồng nhất mă hiện nay còn đang phải thống kí. Cơ sỏ di truyền còn quan trong hon lă trong đâi thâo đường phụ thuộc insulin. Có nhiỉu đânh dấu (marqueurs) khâc nhau tham gia mă ý nghĩa của chúng còn phải xâc định.
NíỊhiín cứu gia đình: nghiín cứu câc trẻ sinh đôi đơn trứng (monozygote) đă chủng minh rằng Irong nhóm nguôi bị đâi thâo đường ờ tuổi trilỏng thănh, có gần 90% tă phù hợp trong khi trong dâi thâo đuòng phụ thuộc insulin chi co 54%. ĐiỈu năy nói lõn những yếu tố di truyền trong đâi thâo đuòng tip II đóng một vai trò quan trọng. Nghiín cứu di truyỉn ỏ những gia đình bị đâi thâo dưòng ồ tuổi thiếu niín cho thấy có tính khổng đồng nhắt VẾ đi truyền. Trong đâi thâo đưòng thẻ MODY có tới 85% câc bính nhđn có bố hoặc mẹ bị đâi thâo đưòng vă 46% có ông hoặc bă bị đâi thâo đuòng. Điều đó khiến người ta nghĩ đến câch thức truyền lă otosom trội.
Cho tói nay, nguòi ta chưa chứng minh được rằng có mối liín quan giữa đâi thâo đilòng không phụ thuộc insulin vă hệ thống HLA. Cuối cùng, cũng cần chú ý thím rằng có một số bệnh di truyỉn có thể kết hợp vói đâi thâo đưòng khững phụ thuộc insulin, ví dụ như hội chứng Turner, hội chúng Klinefelter, chúng 3 nhiễm sắc thẻ 21 (trisomie 21), chúng mất điều hoă (ataxie). Friedreich, loạn dưđng cơ, đâi thâo đường teo mỡ, w . Như vậy, câc bệnh di truyẾn rất khâc nhau có the dẫn đến đâi thâo đưòng, điều đó khẳng định bản chắt đa gen cùa sụ truyỉn giao di truyỉn của bệnh.
Vỉ phildng diện sinh lí bệnh, đâi thâo đưòng không phụ thuộc insulin đại diện cho một nhóm khổng đồng nhất đâp ứng lại nhũng cơ chế nguyín do sinh bệnh rât khâc nhau. Nói một câch đơn giản, nguyín nhđn của tip đâi thâo đường năy do:
Bất bình thường có nguồn gốc trung uơng: Một sổ đâi thâo đường đặc biệt lă đâi thâo duòng tip MODY có thẻ lă hậu quả của một sự quâ mẫn đối encephalin. Hiện nay, nguôi ta
đang còn xem xĩt vai trò của câc Endorphin trong việc phât sinh ra một sổ bệnh đâi thâo đường.
Bất bình thuờng về tiết insulin: trong đâi thâo đưòng tuổi trtlỏng thănh, có hiện tượng chậm tiết insulin sau khi cho bệnh nhđn uổng glucozd. Ngưòi ta cho rằng có thể prostaglandin can thiệp văo sự tiết insulin.
Câc hiện tượng khâng insulin: có nhiỉu cơ chế nói lín nguyín nhđn cùa tinh trạng khâng insulin:
Bât thường về insulin tuần hoăn: Hiếm gặp, có thể lă hậu quả cùa: sự tỏng hợp ra một insulin bất thường; sự gắn với câc khâng thề insulin; một yếu tố thoâi hoâ của insulin tuần hoăn.
Bất thuăng về chất hoặc về luợng của câc thụ thể: '['rong đâi thâo đường có kỉm theo bệnh scanthosis nigricans, có sự phong bế câc thụ thí bỏi một khâng thể khâng thụ thẻ.
Số lượng câc thụ thẻ bị hạ thắp, có thẻ gặp trong một sổ bệnh bảm sinh (đâi thâo đuờng teo chất mỡ, loạn dưỡng cd, W.) hoặc mắc phải (hội chứng Cushing, bệnh to câc cực)
Trong bệnh bĩo phì có biến chứng đâi thâo dường, có sự giảm con só câc thụ thẻ insulin ở câc tế băo mỡ, nhưng sụ khâng insulin năy chì có thí lă hậu quả của cường insulin mă băn thđn cuòng insulin năy dẫn tói sự giảm câc thụ thể insulin.
Bất thuờng cùa hậu thụ thể: ngilòi ta đê chứng minh được lă có những bất thuờng ỏ thụ the (hậu thụ thẻ) gặp trong một số bệnh barn sinh hoặc mắc phải nhu bệnh bĩo phì.
Một sự hiểu biết đầy đủ tắt cả câc cơ chế vỉ 2 tip đâi thâo dưòng rắt cần thiết để dự tính được trong tuòng lai, việc điều trị theo nguyín do chứ không phải lă theo triệu chúng.
Trước khi nói đến câc biến chứng cùa đâi thâo đuòng, xin tóm tắt một số tip dâi thâo đưòng khâc dâng quan tđm:
Dâi thâo dường do tuỵ: gặp trong câc bệnh viím tuỵ mên tinh, cắt bỏ tuỵ một phần hoặc toăn phần.
Đâi thâo đường của câc bệnh viím tuỵ mạn tính vôi hoâ: Ổ câc nước công nghiệp đđy lă yếu tố nổi bật hăng đầu. Bộnh nhđn có hội chứng tiíu hoâ, đau thượng vị, lan xuyín ra sau lung hoặc lín vai, đau tăng dần nhiều khi rất đau. Mỗi đột đau kĩo dăi văi ngăy, ỉa lỏng, ỉa ra mỡ, nặng lín dần nếu không dùng enzym để điều trị. Cđn ăn chế độ ít lipit. Bệnh dẫn đến suy mòn do bệnh nhđn kĩm hắp thu được thúc ăn. Chản đoân cận lđm săng dựa văo chụp X quang ỏ bụng không chuản bị hoăc chụp siíu âm phât hiện nhũng nổt vôi hoâ. v ó i siíu đm còn có thẻ phât hiện kích thước tuyến tuỵ nhỏ lại, câc ổng tuỵ bị dên. Trong câc bệnh nhđn có sỏi tuỵ, 30% bị đâi thâo đường. Đâi thâo đưòng thưòng dược chẩn đoân sau khi bệnh nhđn bị viím tuỵ. Xĩt nghiệm không thấy có khâng thẻ khâng câc tế băo tiểu đăo vă khâng mô, phđn chứa rất nhiỉu mõ.
Vi ĩm iuỵ do íhiẽu dinh dưỡng ở câc nước nhiệt đới: Viím tuỵ vôi hoâ không do nírtu ă câc nước nhiệt đói hoặc viím tuỵ mạn tính sơ hoâ nhiệt đói lă những nguyín nhđn tuơng đối thuòng gặp ỏ câc bệnh nhđn dâi thâo đưòng phụ thuộc insulin ò thiếu niín trong câc nước của thế giới thứ ba (Chđu Â, Phi, Nam Mĩ). Ngilời ta phđn biệt hai thẻ lđm săng: viím tuỵ nhịít đới hoâ hoặc đâi thâo đuòng "J" (Jamaica) vă viẽm tuỵ sơ hoâ - sỏi có đâi thâo đưòng nhiệl đói hoặc đâi thâo duòng "Z" (Zuiderrv). Những phđn loại hiện nay cho thây đâi thâo đưòng có liín quan vói thiếu dinh dưỡng vă đâi thâo đưòng cò liín quan vói viím tuỵ sơ hoâ - sỏi. Có điểm .cần lưu ý i'1 lă trong câc thức
ăn, sắn giũ một vai trò quan trọng liín quan đến sự xuất hiện
đâi thâo đường do thiếu dinh dưỡng. Viím tuỵ biểu hiện từ lúc còn nhỏ tuồi bằng câc đấu hiệu đau bụng vă ỉa chảy, nhung căng về sau câc dắu hiệu đó giđm dần vă mắt hẳn. Bính nhđn
gầy còm. Phđn nhiều vă nhêo, chứa nhiều chất mỗ. Sau nhiÍu năm thì đâi thâo đưòng mới xuất hiện văo tuồi thiếu niín. Thường sóm xuất hiện câc dấu hiôu cùa bệnh thần kinh ngoại biín, phì đại câc tuyến mang tai, buóu cô nhò. mối tím. Tuy vẫn tiết được ít insulin, không phât hiện thấy câc khâng thẻ khâng câc tiíu đăo I.angerhans.
Đ â i thâo đ ư ờ n g sa u p h ẫ u th u ậ t câ t tu ỵ m ộ t p h ă n hoặc toăn bộ:
Kinh nghiệm nhiỉu nước cho thấy khi cắt bò 40 - 80°/c tuyến tuỵ, thì có 32% trường hợp đâi thâo đuăng xuất hiện, nếu cắt bỏ 80 - 95% tuyến thì nguy cơ đâi thâo điiòng phụ thuộc insulin tín tới 72%. Nói chung sự xuất hiện đâi thâo đuờng tuỳ thuộc văo phần tuỵ cắt bỏ đi nhiều hay ít. vă văo vùng cắt bỏ (nhất lă đuôi tuỵ). Mặt khâc nó còn tuỳ thuộc văo chất lượng nhu mô, văo sơ tuỵ xảy ra sau mồ.
Cắt bó tuỵ toăn phần rất hiếm khi thục hiện - chi âp dụng khi có u tuỵ âc tính. Bính nhđn có dặc diẻm lă thiếu că 2 hocmon insulin vă glucagon. Thiếu glucagon lăm cho hiếm vă chậm xảy ra câc giai đoạn nhiẻm loan, vă nó cũng góp phần văo lăm cho câc còn hạ đưòng huyết do insulin thuòng xăy ra. Muốn giữ cđn bằng đưòng huyết thuăng phải dùng câc liỉu insulin thấp hơn câc trường hợp bị đâi thâo đường tip I
Dâi thâo đường do nhiễm sắc lõ sắt: Dâi thâo đưòng thưòng xảy ra trong bệnh nhiễm sắc tố sắt nhắt lă có lính chắt di truyền. Nó tiến trĩển tuỳ thuộc văo tình trạng nhiễm sắt Irong tuỵ, tuy nhiín cũng tuỳ thuộc văo că tinh trạng khâng insulin có nguồn gốc từ gan. Đâi thâo đuòng lăm cho bệnh nhiễm sắc tổ sắl nặng lẽn.
Đâi thâo đưòng thilòng thuộc tip phụ thuộc insulin, nhưng cần dùng insulin nhiều hơn, bệnh ít nhiỉu khâng insulin. Khi diễn biến lđu câc dấu hiệu xạm da, gan xơ to, đau khớp, bệnh cơ tim sẽ rõ dần. Câc biến chứng nhu bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh không có gì đặc biệt khâc vói đâi thâo đuòng phụ thuộc insulin. Tăng huyết âp hiếm gặp, vữa xơ động mạch vănh hoặc động mạch câc chi dưói thì thay đôi tuỳ theo câc thống kí. Nhìn chung câc biến chúng thoâi hoâ ỏ đđy thường khổng nặng như trong đâi thâo đưòng tip I. Chản đoân xâc định bệnh khầng định bằng định liiợng sắl huyết thanh cao trín 28 /imol/l vă hệ số bẵo hoă transferin cao hơn 45% (tuy nhiẽn chúng có thẻ gần bình thuòng nếu như có một hội chứng viím phói hợp). Quan trọng nhất lă sinh thiết gan đổ khẳng định có nhiễm sắt rõ nhất lă ở câc tế băo gan vă vùng xung quanh múi gan.
Đâi thâo đường thứ phât sau một bệnh nội tiẽt: Có nhiều bệnh nội tiết có thể gđy biến chúng đâi thâo đường.- to câc cực (acromĩgalie), hội chứng Cushing, u tuỷ thuợng thận, cucing giâp, cưòng prolactin mâu, củòng aldosteron tiín phât, cưỏng cận giâp. Nói chung thì đâi thâo đường thuòng không phụ thuộc insulin. Có thẻ nó lă triệu chúng lăm ta phât hiín ra bệnh nội tiết gđy ra. Tất nhiín viíc chẩn đoân ra bộnh nội tiết phải dựa văo câc triệu chứng lđm săng cũng như cận lđm săng đặc trUng cho từng bệnh. Diều trị bệnh nguycn thuỳ lă cơ băn nhưng không phải bao giờ cũng khỏi đUỢc dâi thâo đưòng. Ngoăi ra cũng cần nhắc lại lă đâi thâo đường tip I có thẻ phối hợp vói câc bính nội tiết từ miễn dịch khđc.
Đâi thâo đường ở tri em: Thuòng gặp nhắt ở câc lứa tuổi 5 -
8 vă 11 - 14 vă lă đâi thâo đưỏng phụ thuộc insulin phât hiín tnlóc tuổi trilỏng thănh. Thiếu insulin đuọc xem như lă hậu quă cùa sự huỳ hoại gần nhu hoăn toăn câc tế băo bíta của tuỵ do một quâ trình tự miễn phât triển dần. v ề mặt sinh lí bính, đâi thâo đưòng tip I ỏ ngưíìì lón đều có thỉ âp dụng cho câc the ỏ trẻ em. Hiy nhiỄn, thòi khoảng trưóc khi chản đoân được câc triệu chứng có lẽ ở trẻ em ngắn hơn so với người kin. còn câc
NHĂ XUẤT BẲN GIÂO DỤC
triệu chúng khi xuất hiện đều nặng nhu nhau. Lúc năy nếu định lượng đuợc peptit c huyết tương sẽ thấy sự tiết insulin hạ thấp rõ hơn nhiều. Câc khâng thẻ khâng insulin ỏ trẻ em cũng thưòng gặp nhiều so với nguôi lón, căng nhỏ tuổi căng gặp nhiều hơn. Dặc điềm trẽn khống thấy đổi vói câc khâng thẻ khâng tiểu đảo. Một sự khâc biệt nữa lả, câc trẻ em đâi thâo đường dị họp tủ hơn đổi vói câc nhóm khâng nguyín HLA - DR3 vă H L A - DR4.
Dâi thâo đuòng phụ thuộc insulin ỏ trẻ em được phần lón phât hiện bằng câc dấu hiệu cỏ điẻn. Tình trạng nhiễm toan - xeton mở măn cho bệnh cũng rắt thường gặp. Đđy lă nhũng trilòng hộp tiết insulin bj suy sụp nặng. Khi câc dâu hiệu tiíu hoâ nhu nôn mửa, đau bụng xuất hiín ỏ một trẻ nhỏ vừa dược chẩn đoân dâi thâo đường thì đó lă một dấu hiệu nhiễm xeton trầm trọng vă cần được đua văo bệnh viện điỉu tri ngay. Đứng trưóc một trưòng hợp trẻ em đang trong trạng thâi tiền nhiễm toan xeton mă có hội chủng đau bụng cắp, căn hết sủc lưu ỷ thận trọng đẻ đùng mổ nhầm. Ttong bụng ngoại khoa, bệnh nhi thưòng thỏ văo ngắn, nống, trâi lại trong trạng thâi nhiễm toan xeton lại thỏ nhanh, rộng. Nếu thấy bạch cầu cao đừng vội nghĩ đến viím ruột thùa. Nói chung căn hỏi bệnh kĩ đề khai thâc xem trưóc đó ít ngăy hoặc văi tuần có câc dắu hiệu cỏ điín cùa đâi thâo đưòng khống. Trong mọi tnlòng hợp truóc khi quyết định mổ phải kiẻm tra đường huyết dể trânh nhầm lẫn.
Về diều trị, phải âp dụng insulin trị liệu. Thuồng nhất lă tiím insulin dưói da sđu mỗi ngăy 2 tăn (insulin thường trộn lẫn vói insulin trung gian), buỏi sâng trẽn 2/3 liều, buỏi chiều 1/3 liều. Dổi vói trẻ lón vă thiếu niín, thường tiím mỗi ngăy ba lần. Tiím insulin nhanh trước bữa ăn điểm tđm vă bũa ăn trUa bằng một bút tiím (stylo injecter) vă buổi tối thì tiím một hỗn hợp