II cùa mi mắt
Giâo sư Lí Huy Liệu
Dâi thâo đuòng năm 1985 được Tổ chức y tế thế giói định nghĩa nhu lă một tinh trạng tăng đưòng huyết mạn tính, đôi khi kỉm theo câc triệu chúng khât nhiều, dâi nhiều, sút cđn vă đò đẫn, có thẻ dẫn tới hôn mí vă tủ vong nếu nhu khổng duợc điỉu trị.
Tù diabetes xuất phât tù tiếng Hi Lạp, có nghĩa lă "chảy" qua một ống xi phông, mellitus nghĩa lă ngọt, từ năy thím văo tù diabetes để phđn biệt với bệnh đâi thâo nhạt, trong đó cũng có dâi nhiều, nhung đtlòng huyết bình thưòng vă nưóc tiểu khống ngọt, khổng có glucozd.
Bình thưòng dưòng huyết lúc đói khống tăng quâ 7 mmol/l (1,2 g/l). Đưòng huyết tăng lẽn múc bệnh lí khi trong mâu tĩnh mạch toăn phần trín 7,8 mmol/l (> 1,4 g/l) hoặc trong mâu mao mạch toăn phần > 6,7 mmol/l (1,2 g/l). Tiôu chuẩn năy đẫ được câc chuyín gia cùa OMS, nhóm nghiỗn cứu dịch tễ học cùa Hội nghiín cứu dâi thâo dưòng Chđu Đu thừa nhận năm 1979. Phải xĩt nghiệm đường huyết ít nhất 2 lần mới kết luận được.
Alien phđn chia lịch sử bệnh lăm 4 thời kì:
Thăi lă cổ (cho tói 1675): Ebers, trẽn một tò bâo y học, đê ghi nhận một bệnh đâi ra một lượng nuóc tiíu nhiều vă thường xuyín. Sau đó Celsius nói đến "đâi nhiỉu, khống đau, nhưng lăm cho bệnh nhđn gầy mòn".
Một thầy thuổc Trung Quốc, Tchang Chou King, năm 200 mô tả bệnh đâi thâo đường lă "bệnh cùa sự khât", trong khi quan sât một bệnh nhđn đâi thâo đường có thẻ uống mỗi ngăy tói 10 lít niióc vă đâi ra một lượng tương đương. Câc băi bâo y học Trung Quóc, khoảng năm 600, ghi chĩp câc triệu chúng ăn nhiều, uống nhiỉu, đâi nhiều. Đâi nhiỉu lă hiện tượng đă từ lđu gđy sự chú ý cùa mọi ngưòi, nhưng đâi ra gtucozd thì qua một thời gian rất lđu, chưa ai biết đến.
Tuy nhiín, Ratsimamang đê bâo câo lă ỏ Mađagasca, câc thầy phù thuỷ đê chẳn đoân đâi thâo đưòng bằng câch bảo bính nhđn đâi ra gần một tổ kiến. Nĩu như nước tiẻu ngọt, kiến sẽ bđu lại ăn, điều mă khống xảy ra cho nuỏc tiều bình thuòng.
Avicenna (980 - 1037) nói đến hoại thu do đâi thâo đường. Paracelsus (1493 - 1544) nhận xĩt: sau khi nuỏc tiíu bay hcli
đi, có đẻ lại "muối". Helmont (1578 - 1644) nói đến tăng lipit mâu do đâi thâo dưòng.
Thời kì chẩn đoân: (167s -1796)
Morton (1637- 1698) đê xâc lập được đặc tính di truyền cùa bệnh, tuy rằng điều năy đê được nói đến từ thế ki 7.
Dobson (1775) lần đầu tiín hiẻu đuợc vị ngọt của nước tiẻu bệnh nhđn dâi thâo đưòng lă do sụ có mặt cùa glucozd.
Cawley (1788) lần đầu mô tả một bệnh nhăn đâi thâo đưòng tử vong có những biến đổi khống bình thưòng ỏ tuỵ tạng: nhiỉu sỏi vă tổ chức tuỵ bị huỷ hoại nặng.
Francis Home phđn lập đuợc glucozò tù nưóc tiẻu đâi thâo đường vă nhận xĩt thấy tính chắt lín men của glucozơ.
Thời ki điíu trị, điều trị theo kinh nghiệm (1796 - 1850)
Rollo (1796) đưa ra chế độ ăn hạn chế thức ăn động vật vă một số rau xanh có giâ trị dinh dưỡng kĩm, còn sữa vă bânh thì thình thoảng mới được ăn vă ăn ít một. ô n g còn cho bệnh nhđn dùng thuốc với mục đích lăm cho họ giảm ngon miệng. Chế độ ăn đó giúp cho luợng dường trong nuóc tiẻu hạ thấp vă có thề mắt hẳn.
Marshal (1798) mô tả mùi tâo lín men (do axeton) ỏ một bệnh nhđn trẻ.
Proust (1785 - 1850) níu lín sự cần thiết phải kiíng ăn protit trong chế độ ăn vă đề nghị đưa câm văo chế độ ăn. ô n g cũng lă người đầu tiín cho rằng hôn mẽ lă câch kết thúc điẻn hình đời sổng cùa bệnh nhẵn đâi thâo đường.
Thời lù hiện đại tức thời tă thực nghiệm (từ 1850 đẽn nay)
Tù đầu thòi ki năy, Grĩgor M. đê phât hiện ra một chắt đường lẽn men được ỏ trong mâu câc bệnh nhđn đâi thâo đường. Trommer thông bâo nghiệm phâp định tính đường niệu năm 1841, Fehting năm 1850 đưa ra phuơng phâp định lượng. Claude Bernard năm 1855 đê dặt cơ sỏ cho lí thuyết tạo glucozơ từ glycogen vă chức năng tạo glucozd cùa gan. ô n g thừa nhận rằng đưòng huyết tăng cao lă do gan săn sinh ra gtucozd quâ mức.
Von Stosh từ 1828 phât hiín ở những bệnh nhđn đâi thâo đuờng câc tai biến hôn mí. Petters (1857) đê tim được phản úng nưỏc tiíu bệnh nhđn hôn mí đâi thâo dưòng dương tính
đói vói axeton, nhưng cho tới 1874, Kusmaul mỏi mô tả hôn mổ đâi thâo đưòng một câch tì mì về lđm săng. Bệnh nhđn ở trong trạng thâi "khât không khí". Baumel đặt giả thiết lă mọi đâi thâo đưòng đều có nguyín nhđn ỏ tuy. Ehrlich lưu ỷ điều gọi lă "thoâi hoâ glycogen" của câc ống thận ò bệnh nhđn đâi thâo đưòng. Gerhardt (1884) khâm phâ ra axit diaxetic vă Kutz, Minkowski năm 1888, tìm ra axit bíta oxybutiric trong nưóc tiểu bệnh nhđn đâi thâo đưòng. Langerhans (1869) tìm ra tỏ chức tiíu đảo tuỵ (do đó mang tín tâc giă). Von Mering vă Minkowski (1889) gđy được đâi thâo đưòng ỏ chó cắt bò tuỵ, đặt cơ să cho học thuyết "nội tiết của tuỵ". Minkowski tìm thấy bioxyt cacbon hạ thắp trong mâu bính nhđn hốn mí gan đâi thâo đuòng. Phât minh trẽn tuy chưa thay đổi được vấn đỉ điều trị, nhung cũng từ đó, nguời ta bỏ được câc quan niệm khâc cho rằng đâi thâo đưòng lă bệnh của thận, tiíu hoâ, gan. Dối vói giói y học, lúc dó, từ dâi thâo duòng được dùng đề nói lín bệnh gđy nín do suy tuyến tuỵ, hay nói một câch đúng đắn hòn, do thiều năng tiết một chất nội tiết còn chưa biết rõ, chất năy đối lập vói tăng đuòng huyết. Naunyn (1906) đua ra danh từ "nhiễm toan" (acidose). ô n g cho rằng đâi thâo đưỏng lă một bẽnh của tuyến, đó lă tuyến tuỵ. ồ n g khuyín nín cho bệnh nhđn ăn chế độ ít gluxit vă khi cần thiết, ăn ít protit vă đủ mỏ để phòng thiếu dinh duổng. Công trình của Naunyn đê được bồ sung bỏi mội loạt câc phât hiện, trong đó, lnlóc tiín, phải nói đến những công trình của Van Slyke (1917) về dự trữ kiềm. Opie (1901) đưa ra giả thiết đâi thâo đuòng lă do câc tiíu đảo Langerhans bị thương tổn.
Câc khâi niệm đầu tiín vỉ bệnh sinh cùa đâi thâo đưòng đê có tù Claude Bernard vói phât kiến ra chức năng sinh glucozc) của gan vă vai trò có thẻ có của gan vă vai trò có thể có cùa hệ thần kinh, nhưng phât kiến chủ chốt lă của Von Mering vă Minkowski, năm 1889, thực hiện trín súc vật bằng câch cắt bò tuyến tuỵ. Sau đó, Languesse định khu được câc tiíu đảo I-angerhaiis lă ndi tiết ra hocmon chống dâi thâo đưòng mă chì mấy năm sau, Shaeffer đặt tín lă insulin. Paulesco (Bucarest, 1916), chiết xuất đuợc chất gọi lă hocmon, vă sau đó lă Banting vă Bear cũng chiết xuất đuợc. Houssay vă Magenta (1924) tâch ròi tuyến yín chó lăm cho tăng nhạy cảm dổi vói insulin, từ đó, bắt đầu một thòi kì cùa câc cống trình thực nghiệm xđy dựng cơ sở cho những hiẻu biết vỉ nguyín nhđn đâi thâo đưòng ngăy một hoăn chình. Houssay vă Potick (1929) phât hiện thấy hiện tượng quâ mẫn đối vói insulin của cóc bị cắt bò tuyến yẽn giảm xuống khi điều trị bằng câc chế phẳm tù thuỳ trilỏc cùa tuyĩn yín. Houssay vă Biasotti (1930) nhận thấy ở cóc vă chó cắt bò tuyến yín, thì đâi thâo đường gđy ra do lấy tuỵ đi sẽ kĩm trầm trọng. Có thẻ gđy đuợc đâi thâo đường tạm thời bằng câch tiím cho súc vật lănh một chiết xuât thuỳ trilóc tuyến yẽn, mặt khâc, nếu tiím câc chiết xuất năy cũng có thẻ lăm cho đâi thâo đường có sẩn nặng lẽn (Houssay vă Biasotti, 1936). Những nhận xĩt kì diíu năy dê đuợc nhiệt liệt hoan nghính, nhất lă năm 1937, khi Young gđy được đâi thâo đưòng thưòng xuyín bằng câch tiím văo trong phúc mạc câc lượng tăng dần chiết xuất thô cùa thuỳ trước tuyến yín.
Long vă Lukens (1936) lăm giảm đâi thâo đưòng bằng câch cắt bò vỏ thượng thận ở mỉo đă bị cắt bò tuyến tuỵ. Lukens vă Dohan (1938) bằng câch cho tiím một liỉu lượng cao cortine, đê lăm nặng thím đâi thâo đilòng ỏ chó bị cắt bỏ tuy vă thUộng thận.
Về lêm săng: insulin hydrocloridric tuy có tâc dụng mạnh nhưng ngắn ( 4 - 8 giò). Hagedom đê thănh công trong việc kĩo dăi đuợc tâc dụng cùa nó bằng câch thím protamin văo nguyín tủ cùa hocmon dó.
Như vậy lă mở đầu cho kì nguyín Hagedom (1937 - 43). Chế phẩm protamin- insulin cũng tương đối không ồn định, cho tỏi khi Scott vă Fisher, bằng câch thím một liều lượng nhó chât kẽm, mói kĩo dăi thím hoạt tính vă tăng thím tính ỏn định cùa nó. ,
Albel (1927) đê chế tạo được insulin dưói dạng tinh thẻ. nhung mêi tới năm 1938 mói được lưu hănh.
Globin- insulin (1942) lă loại insulin đầu tiín trẽn thị trường có thòi gian tâc dụng trung gian do Searle vă Lang tìm ra. Tiếp đó, ra đòi chế phẩm NPH (Neutre Protamine Hagedom) cũng có tâc dụng trung gian giũa IPZ (Insulin Protamin Zinc) vă insulin thường.
Kỉ nguyín Charles H. Best đuợc xem lă ki nguyín cùa những nghiín cứu bắt đầu từ 1944. Một huóng mới trong nghiẽn củu đâi thâo đường lă phâ huỳ riíng câc tế băo beta cùa tiẻu đảo Langerhans sản sinh ra insulin bằng câch tiẽm aloxan (aloxan có thẻ lấy từ axit uric).
Tổng hộp insulin được thực hiện gần đđy hầu nhu đồng thòi bòi một nhóm tâc giả Trung Quốc, Hoa Kì, Đức vă cuổi cùng lă Thuy Sĩ. Nhiều loại đâi thâo đưòng thực nghiệm cũng dê đUỢc hoăn tât, ví dụ nhu đâi thâo đường do tuyến yín cùa Houssay vă Young, đâi thâo đưòng do aloxan của Jacob (1937), Dunn (1943), Barley (1943).
Về mặt lđm săng, câc xĩt nghiệm ngăy một chính xâc đê cho phĩp ngưòi ta thăm dò kĩ hơn vỉ câc chuyín hoâ gluxit (nghiệm phâp tăng dưòng huyết cùa Baudoin), câc test hocmon bằng insulin, glucagon, coctison vă câc axit amin, w . Nhưng có hai phât kiến đặc biệt cần được nẽu lẽn lă: về mặt điỉu trị, đê tạo được câc thuốc hạ dưòng huyết tổng hdpsulfamide vă biguanide! Phât minh của Salamon Beson vă Rosalyn Yalow về phương phâp định lượng miễn dịch phóng xạ (RIA = Radio Immuno Assay) giúp ta dinh lượng trong mâu, khống những câc hocmon protidic khâc vă đặc biệt nhắt lă glucagon, câc hocmon tiết ra từ thănh ổng tiíu hoâ.
Hai phât sinh trín đê giúp cho việc tiến hănh từng bưóc câc nghiín cứu: ghĩp tuỵ, tuỵ nhđn tạo. Ngoăi ra, còn giúp phât hiện được câc đâi thâo đưòng tiềm tăng, những nguy cơ lân về đâi thâo đưòng.
Gần dđy nhắt, ngưòi ta đê chúng minh dược mổi Liín quan giữa dâi thâo đưòng vỏi H. L. A. D R3 vă D R4, vói câc khâng thể khâng tiểu đảo.
Tĩ lệ dđn mắc bệnh: Trín thế giới, rắt nhiều nguòi ò câc điều kiCn xê hội khâc nhau đều bị dâi thâo dưòng. Bệnh ngăy căng trỏ nín phổ biến. Tì lẽ ngilòi dđn mắc bệnh tăng lín nhanh chóng, đặc biệt lă trong những năm gần đđy. Theo Tổ chức y tế thế giới, năm 1985 trín thế giới có trín 30 triệu nguăi mắc bệnh, nhưng mới đđy tại Hội nghị thế giói tđn thú 15 (11.94) tại Kobe (Nhật Bản), con số dê lín tói 120 triệu ngưòi. Tì lệ ngưòi dđn mắc bệnh tăng lẽn cùng vói tuổi, múc sống, thănh thị lổn hớn nống thổn, ỏ câc nilóc cống nghiệp phât triền cao hớn ỏ câc nưóc chậm phât triẻn. Xin giói thiệu một văi tì lệ dđn số mắc bệnh:
Câc nưóc Chđu Đu, Mĩ 2 - 6%. Câc nước Chau Mĩ La tinh 4,5 - 6,9%. Câc nưóc Chđu  tù dưói 1% đến gần 5%.
0 Việt Nam, chua có điỉu tra dịch tễ học.
Chúng tối chì xin níu một văi số liệu tòng kết tai câc bệnh viện Miền Bắc Việt Nam: Bệnh viện Việt Tiệp có 75 bệnh nhđn, từ 1958 - 67 (Vú Đình Hải). Viện quđn y 108 có 62 bệnh nhđn, 1978 (Nguyễn Thế Khânh). Viện quđn y 103 có 120 bệnh nhđn, tù 1973 - 84 (Thâi Hồng Quang). Riẽng Bệnh viện Bạch Mai có: 61 tnlòng hộp, từ 1963 - 64 (Đăo Văn
NHĂ XUẤT BẢN GIÂO DỤC
Chinh), 391 Irưòng hợp, từ 1966 - 78 (Mai Thế Trạch), 332 truòng hợp, từ 1980 - 83 (Lđm Hữu Hoă), 467 trường hợp, tù 1984 - 8 8 (Lẽ Huy Liệu)
Tì lí mắc bệnh không cao nhu câc nước trín thế giói, nhung rõ răng số bệnh nhđn đâi thâo đưòng nằm viện ngăy một tăng. SỐ liệu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy đâi thâo đưòng chiếm 43,25% câc bệnh nội tiết, chuyển hoâ.
Từ 1990- 91, Phan Sĩ Quốc, Lí Huy liệu , Dominique Simon vă cộng sự đê tiến hănh điều tra tì lệ mắc bệnh (định lượng đuòng huyết bằng Glucometer II) cùa Hă Nội cho thấy tì lệ người dđn từ 15 tuổi trỏ lẽn bị đâi thâo đưòng lă 1,1% (1,44% đối với nội thănh vă 0,63% đối vói ngoại thănh), tì lệ năy ỏ Huế lă 0,96%, ỏ nội thănh thănh phố Hồ Chí Minh điều tra ỏ những đối tượng trẽn 15 tuổi, thấy tì lệ mắc bệnh lă 2,52 ± 0,4%.
Có thẻ nói, đâi th âo đưòng lă một bệnh chuyển hoâ nặng thướng gặp nhất, có rắt nhiỉu biến chúng mạn tính, cũng như cấp tính, cỏ thẻ gđy tăn tậ t suổt đời hoặc từ vong nhanh chóng.
Xuất phât từ câc tiẽu chuẩn mói, nhóm câc chuyẽn gia goị của "Uỷ ban câc chuyẽn gia vỉ đâi thâo đưòng" của Tổ chúc y tế thế giói năm 1985 đê đỉ nghị một sự phđn loại sau dđy:
Đâi thâo đương phụ thuộc insulin hay đâi thâo dưỏng tip I. Câc thuật ngữ cũ: đâi thâo dưòng thiếu niín, đâi thâo đưòng nhiễm xeton, đâi thâo đưòng thể gầy. Becker vă câc cộng sự đề nghị chia đâi thâo đường tip I thănh 2 tip: tip la đẻ chì bệnh khỏi phât ỏ thiếu niín vă tip Ib để chỉ bệnh phổi hợp vói nhiều bẽnh nội tiết khâc.
Đâi thâo đường không phụ thuộc ùtsuUn hay đâi thâo đuòng tip II. Câc thuật ngũ cũ: đâi thâo đưòng người lân, đâi thâo đưòng không có nhiễm xeton, đâi thâo đưòng ỏ ngưòi trưởng thănh.
Câc tip khâc cửa đâi thâo đường. Thuật ngữ cũ: đâi thâo đường thứ phât.
Đặc điẻm lđm săng: đâi thâo đường kết hợp vói một só điều kiín hoặc một số hoăn cănh.
Câc yếu tó kĩt hợp: bệnh tuyến tuỵ (viím tuỵ hoặc bệnh nhiễm sắc tố sắt); bệnh nội tiết (Cushing, to câc cực (acromĩgalie)); thuóc (câc hocmon, lợi tiíu, khâng viím, w.); hội chúng di truyền (Turner, Klinefelter, bệnh glycogen tip I); câc bất bình thường cùa câc thụ thẻ của insulin; câc "bệnh của insulin": khuyết tạt trong câc chuyín đăo tù pro- insulin sang insulin, bât bình thưòng về cấu trúc cùa insulin; đâi thâo dưòng liín quan đến kĩm dinh dưđng (đâi thâo đưòng sô sỏi tuy, đâi thâo đưòng do thiếu hụt protein).
Câc bất bình thưăng về dung nạp đ ổ i với glucoỉơ
Câc thuật ngũ cũ: đâi thâo đưòng khổng có triệu chúng, đâi thâo đưòng hoâ học, đâi thâo đưòng tiỉm tăng, đâi thâo đường dưới lđm săng.
Đặc điềm lđm săng: chẩn đoân nhò kết quă nghiệm phâp tăng đưòng huyết bằng câch uổng glucozo, tăng tì l€ mắc câc bệnh động mạch, sự kết hợp thường có vói bệnh bĩo phì, tăng lipit mâu vă tăng huyết âp.
Đâi thâo đường ở người có mang
Dặc điẻm lđm săng: Đâi thâo đtlòng kết hợp với sự tăng câc biến chúng lúc sinh đẻ vă sự kết hợp vối nguy cổ cùa đâi thâo đưòng trong nhũng năm sau khi có thai.
Câc yếu tố kết hợp: vai trò cùa khâng th ẻ khâng insulin vă của sự biến đ ổ i hocraon hoặc chuyín hoâ tro n g khi có thai.
Câc bất bĩnh thường thí năng cùa sự dung nạp đ ó i với glucozơ
Câc thuật ngũ cũ: tien đâi thâo duờng (prĩdiabỉte), đâi thâo đưòng thế năng (diabỉte potentiel).
Đặc điểm lđm săng: đưòng huyết túc đói vă nghiím phâp tăng dường huyết đều bình thường, nhưng nguy cơ bị đâi thâo đuờng lại cao: Hoặc đâi thâo đưòng phụ thuộc insulin nếu như có xuất hiện câc khâng thẻ khâng tế băo tiểu đăo, hoặc lă sinh đôi đồng hợp tủ hoặc họ hăng bậc I của một bệnh nhđn đâi thâo dường tip I có cùng đơn bội HLA (haplotype HLA); hoặc dâi thâo đưòng khống phụ thuộc insulin nếu nhu lă sinh đổi đồng hộp từ hoặc họ hăng bậc I của một ngưỏi bị đâi thâo đưòng tip I, hoặc bĩo phì.
Trừ câc trưòng hợp đặc biột của "câc tip khâc cùa đâi thâo đường" (truóc kia gọi lă đâi thâo đưòng thú phât) vă đâi thâo đưòng ỏ người có mang, sự phđn loại mói kí trín có Uu điểm lă đê xoâ bò được nhiều từ ngữ đưa ra truóc đđy vă đê thích ứng được vói câc quan niệm mới về bệnh sinh cùa đâi thâo