II cùa mi mắt
DỊ VẬT TRONG NHẮN CẲU
Giâo sư Phan Đức Khđm
Câc dị vật văo mắt thường gđy vết thương xuyín trầm trọng ỏ nhên cầu. Ò người lớn, thưòng lă do tai nạn lao động trong nhă mây, xí nghiệp, lăm việc ở câc loại mây khoan, tiện, bay. rỉn, măi. quai búa... do nhũng vụ nỏ trong câc hầm lò, khi đốt mìn, hoặc nổ câc bình thuỷ tinh chúa đựng hoâ chắt trong câc phòng thí nghiệm. Tai nạn cũng xảy ra ỏ khu vực nông nghiệp được cơ giói hoâ hoặc lao động thủ cống khi gặt lúa dập lúa bằng tay. T. L Erochevski (1936) nhận thấy chấn thưdng mắt trong nồng nghiệp thưòng do dị vật văo mắt, chiếm ti lộ 26,8 - 28,5% tổng số câc chắn thường mắt. R. T. Leitis, M. G. Rabinovitch (1959) gặp chắn thướng nặng ă mắt vói tì lệ từ 7,8 đến 31,6% trong ngảnh kĩ nghệ nặng. Ngoăi ra, còn gặp câc dị vật lă mảnh kính chắn gió cùa ố tồ bị vỗ do tai nạn giao thông, câc mảnh kính đeo mắt bj vđ, câc đạn chi đi săn khống may văo mắt gđy chấn thUdng. Ỏ Viện Mắt (1981 - 85), số bệnh nhđn có dị vật nội nhên chiếm 15% só bệnh nhđn chắn thiiờng mắt.
Có thể phđn chia câc dị vật văo mắt thănh hai loại chính:
Loại dị vật kim bại: 90% trường hợp lă mảnh sắt (Duke Elder 1972), thuồng có từ tính nhưng vói múc độ khâc nhau tuỳ theo loại thĩp hoặc hợp kim được sù dụng trong công nghiệp (nhu vonfram, niken, mangan, crom, coban...). Loại dòng, đồng thau, đồng thanh vă loại chì hay gặp trong tai nạn săn bắn. Loại nhôm, kẽm vă hợp kim ít gặp hơn. Câc dị vật do câc mănh vũ khí (bom, đạn, min) vói súc cống phâ mạnh gđy nhiỉu thUdng tổn phâ huỷ ỏ mắt phần mềm vă xương.
Lom d ị vật không kim b ạ i bao gồm câc mănh thuỷ tinh, nói chung được dung thú lđu trong mắt nhilng về lđu dăi có thẻ gđy biến chúng đặc biệt lă khi nằm trong góc tiền phòng, câc mẫu đâ, gạch, than, mănh sú, chất dẻo nếu không nhiễm khuẩn thì tương đối được dung thú. Loại lông mi, lông sêu róm gđy phản úng viẽm mạnh vă tạo nín khối u hạt rắt khó chịu trong mắt.
'I\irut P., J. L. Langlois, J. Gustin (1968 - 78) theo dõi 250 dị vật nằm ỏ bân phần trilốc nhên cầu, 70% lă kim loại. Thông thưởng thì câc dị vật khững kim loại hay nằm ỏ bân phần truớc nhăn cầu, 19,2% thuộc khoâng vật (đâ, gạch, thạch cao), 7,6% thuộc thực vật (gỗ, gai) vă 3,2% thuộc động vật (lông sđu, lông
mi) Theo F. Deschatres vă G. Clergue (1974). 70% câc dị vật
v ă o m ắ t đ i q u a p h ía trư ó c vù n g rìa, đ iề u năy rắ t q u a n trọ n g VẾ
tiín lượng, 65% câc truòng hợp có thUdr.g tổn nặng ỏ thể thuỳ tinh. Câc dj vật văo mắt được phđn bố trong dịch kinh 71%, ở giâc mạc 1%, tiền phòng 4%, thí thuỷ tinh 4%, móng mắt 1%. thể mi 1%, hậu phòng 1%. võng mạc 5% vă 12% không xâc định đúng được vị trí. Câc tâc giă trẽn xâc định dị vật ỏ trong nhên cầu lă câc dị vật đê đi qua thănh nhên cầu (giâc - cùng mạc) văo nằm trong mắt vă khi mặt trong của thănh nhẫn cầu đê bi thương tổn. Như vậy câc dị vật nằm trong chiỉu dăy thănh nhên cầu thuộc loại ỏ ngoăi nhên cầu, trâi lại câc dị vật xuyín qua thănh, dù chì lộ ra một điểm trong mắt thì được xếp văo loại dị vật trong nhên cầu. Khi thănh nhên cầu đa bị mò ra do dị vật sẽ gđy một bệnh cănh lđm săng cùa vết thương xuyín thùng nhên cầu vói đăy đủ câc biến chứng sớm hoặc muộn có thể xẳy ra vă câc hậu quă xấu do sự có mặt cùa câc dị vật (kim loại hay khổng kim loại, có tù tính hay không từ tính) nằm trong nhên cầu. Ngoăi ra, tiín Ulđng của câc trưòng hòp năy còn phụ thuộc văo việc phât hiện vă xủ lí mổ lấy dị vật.
Câc dị vật trong nhên cầu đặt ra một số vấn đỉ khó khăn trong chăn đoân: trừ trường hợp câc mănh dị vật to gđy thương tốn nặng ỏ giâc mạc, cùng mạc hoặc lăm vỗ nhên cầu, thông thưòng hay gặp tă nhũng dị vật nhỏ nằm trong nhên cầu lắm khi khó xâc định vă định vị khó khăn, trong tiín lượng-, nguòi bị nạn sẽ bị nhiều loại biến chúng đe doạ có khả năng gđy mù loă vă trong dữ u ữị: nhiỉu khi rất phúc tạp đối vói câc loại di vật, loại khống từ tính hoặc có tù tinh ngậy căng nhiều do có hợp kim, loại thuộc động vật, thực vật vă khoâng vật.
Vắn đề chẩn đoân được đặt ra chủ yếu đối vói những truòng hợp khống có vĩt thương rõ rệt ă nhên cầu, mă điều năy lại rất hay gặp (90% số tnlòng hộp theo Deschatres ).
Khi văo mắt, tuỳ theo tốc độ phóng, khoảng câch vă tính chắt, câc dị vật có thẻ nằm ỏ câc vị trí khâc nhau trong phần trước nhên cầu hoặc trong phần sau nhên cầu gđy câc biểu hiện lđm săng vă biến chúng nặng nhẹ khâc nhau.
Đí chản đoân cần dựa văo khâm lđm săng vă kết quă xĩt nghiệm bỏ sung khâc rắt quan trọng.
Khâm lăm săng. : 'Irưóc hết, việc khai thâc ngưòi bị nạn giúp ta hiều biết về tnlòng hợp tai nạn đê xảy ra nhu lao dộng trong nhă mây thuòng hay gặp, nhu vđ một mẩu kim loại, nỏ ỏ phòng thí nghiệm, tai nạn giao thống hoặc do săn bắn,w. có thề giúp ta dự đoân khả năng còn dị vật trong nhên cầu.
Việc kiím tra thị lực nếu có biến đỏi chì cho phĩp đânh giâ mức độ câc thương tổn do dị vật gđy ra, đặc biệt nếu dị vật văo mắt theo trục thị giâc, nghĩa lă đi xuyín qua giâc mạc, thẻ thuỷ tinh, dịch kính.
Vói ânh sâng dầy dù cùa đỉn chiếu, hoặc khâm bằng đỉn khe hẹp, cuòng độ sâng lón của mây sinh hiẻn vi, người ta tìm vết tích lỗ văo qua giâc mạc hay qua cùng mạc. Lỗ văo trín giâc mạc thường hay gặp, trong những giò đầu trông như một chấm đục trắng nhỏ.
Tuy vậy, có một số trường hợp khống phât hiện được tiền sủ chắn thương, thi nín tìm hiểu li do đến khâm. M ột sự giăm thị lực tình cờ, một cảm giâc đau khống rõ rệt xảy ra ở một mắt hoặc một biến chúng khó chịu như viím giâc mạc nội mô khu trú, phản úng viẽra măng bồ đăo tiềm tăng trín một người trẻ tuồi lă dắu hiệu gội ý tìm dị vật trong nhên cầu.
Kiểm tra thiết dồ quang học cho phĩp đânh giâ độ sđu cùa lỗ văo qua giâc mạc được chính xâc. Trong trường hộp năy, tìm dấu hiệu Seidel rất có ý nghĩa: nhỏ một giọt florexein 1% văo mắt, nếu giâc mạc có vết thũng thì thuỳ dịch thoât ra vă lăm trôi chất mău. Độ s9i' *'ền phòng hơi nổng, có thể lẫn ít mâu. Hai triệu chứng năy có glâ trị đẻ nghĩ đến có dị vật. Nếu đến muộn trẽn giâc mạc chì còn vết sẹo xổ thu gọn lắm khi khó nhìn thây. Giâc mạc vốn lă một tố chúc đăn hồi, nẽn lỗ thủng dễ được bịt nhanh vă tiền phòng chóng được phục hồi độ sđu bình thuòng. Trilòng hợp vụ nổ có nhiều mảnh bắn văo mắt nằm rải râc ỏ lóp nông, lóp sđu hoặc xuyín giâc mạc sẽ gêy nhiều triệu chủng kích thích vă có nguy cú gđy nhiều biến chúng nhu nhiều sẹo đục giâc mạc, phù nề câc lớp sđu, hay nhiễm khuẩn. Dị vật văo trong nhên cầu qua đuòng củng mạc thưòng có lâp kết mạc ỏ ngoăi phù kín khổng nhìn thắy. Có khi một dâm xuất huyết nhỏ duới kết mạc hoặc phù nề khu trú ỏ kết mạc lă dấu hiệu gợi ý tìm dị vật.
Bằng dỉn khe, có thẻ nhìn thắy di vật dính văo mặt sau của giâc mạc, di động trong tiền phòng, nằm trín mống mắt hoặc ỏ diện dồng tủ trưóc bao thẻ thuỳ tinh. Dùng kính soi góc tiền phòng, cho phĩp phât hiện câc dị vật nằm sđu trong góc tiền phòng. Dị vật nằm lđu ỏ góc tiền phòng được bao bọc dần bằng một lớp dịch ri. D o thuòng xuyín cọ xât văo mặt sau giâc mạc, nín gđy viím giâc mạc nội mô khu trú che lấp dị vật. Có trường hợp mănh thuỷ tinh nằm lđu trong góc tiền phòng, do tâc dụng cổ học lín mống mắt cũng gđy cảm giâc đau, nhất lă khi di chuyín từ chỗ tổi ra chố sâng hoặc ngược lại. Dựa văo triệu chúng năy khâm nghiệm bằng sính hiẻn vi vă soi góc tiền phòng giúp phât hiện được dị vật.
TUrut p. vă cộng sự (1979) gặp 4 tnlòng hợp dị vật ỏ vùng thẻ mi phât hiện đuợc do câc biến chứng chậm nhu bong võng mạc biểu hiện nhiễm sắt vă nhiễm đồng vă 3 trường hợp ỏ hậu phòng do phăn úng trầm trọng ở raổng mắt vă thí mi.
Ố giai đoạn đầu thẻ thuỳ tinh còn trong suốt, có thí nhìn thấy dị vật nằm dưới lớp bao hoặc trong thẻ thuỷ tinh hoặc phât hiện đủòng đi cùa dị vật qua câc lớp của thẻ thuỷ tinh. TrUòng hợp dị vật to lăm râch bao trilóc, thì chất thể thuỷ tinh thoât ra tiền phòng vă do tiếp cận vói thuỳ dịch trở nín đục vă trương phòng lẽn thănh một khối trắng trước thể thuỷ tinh. Thông thilòng, thuơng tổn của thí thuỳ tinh kín đâo hcn trông như một chắm trắng, hoặc râch nhỏ bao trước, đục thể thuý tinh khu vực, vản đục theo dưòng thẳng chĩo ỏ phía sau. Dị
vật có thể chạm văo bò đồng tủ tạo nín một chỗ dính giữa mông mắt vă thề thuỳ tinh kỉm theo sắc tổ mống mắt rải râc ỏ đi$n đồng tử. Căn lăm dên to đồng tử, tìm đuòng đi trong thế thuý tinh ỏ vùng ngoại vi, phât hiện chắm đen hoặc ânh kim loại của dị vật ă vùng xích đạo của thể thuỳ tinh. Phương phâp soi xuyín trong một số trilòng hợp giúp định vị đilỢc bóng dị vật.
Ỏ bân phần sau, soi đây mắt có thẻ phât hi$n đuợc dị vật lơ lửng trong dịch kính hoặc ồ trín võng mạc dưới dạng một chấm sâng nếu dịch kinh khống có mâu, còn trong suốt. Trưòng hợp vĩt thưdng trầm trọng ă giâc mạc, gđy dục thể thuỷ tinh vă xuất huyết nặng ò dịch kính thì việc soi dây mắt khổng thẻ thực hi$n được. Việc phât hiện dị vật trong nhên cầu phải dựa văo câc phildng phâp khâm nghiệm bỏ sung.
Việc khâm xĩt iđm săng, nếu tiổn hănh chu dâo vă có hệ thống có khả năng trín 3/4 tnlòng hợp xâc định hoặc nghi ngò có di vật.
Cậc khâm nghiệm bổ sung: Câc khâm nghiệm bố sung rât cần thiết cho việc chản đoân bao gồm nhiều philúng phâp. Câc phuong phâp năy không loại trừ nhau, trâi lại bố sung lẫn nhau, cung cắp nhiều chi tiết giúp cho việc chẳn đoân vă xử lí đuợc chính xâc.
Khâm X quang - đư ợ c yẽu cău tro n g câc trường h ợ p nghi ngờ
có dị vật, dù cho hoăn cănh chấn thương tai nạn do dị vật đuợc biĩt đến hoặc không đuợc biết đến, nhung khi khâm lđm săng có nghi ngò. Câc kĩ thuắt chụp X quang ngăy nay thừa hưởng sự ra đời của bộ phận lăm tăng độ sâng cho phĩp định vị dị vật đtiộc chính xâc. Khâm X quang nhằm hai mục đích: khẳng định sự tồn tại của dị vật trong nhên cầu vă xâc định vị trí.
Đ ể chẩn đoân khầng định, ngưòi ta tiến hănh:
Chụp X quang tiíu chuẩn hai mắt ỏ hai tu thế, một chụp thẳng theo tư thế kinh điền Blondeau (mũi, cằm, kính ảnh) vă một chụp nghiíng cho phĩp phât hiện câc dị vật kim loại kích thước khoảng l mm (trù nhôm). Một số hộp kim có độ căn quang yếu hơn. Thuỷ tinh thuòng không thấy đuợc qua tia, trừ câc mảnh to hoặc có chất chì.
Kí thuật Vogt (1921) hoặc chụp điện khổng xương có giâ tri đẻ thăm dò câc dị vật ỏ phần trước nhên cầu. Có hai phương phâp căi biín. Vogt "tiíu chuẩn" cho phĩp thăm dò toăn bộ bân phần tnióc vă Vogt "kĩo" (Vogt tirĩ) bằng câch đặt một sôi chỉ dưới cơ thẳng ngoăi vă cơ thẳng trong lăm tăng thẽm khả năng thăm dò đến tận vùng xích đạo nhên cầu phâp hi€n cđ câc dị vật khống cản quang như gỗ, câc mẫu thực vật khâc. Điẻm bắt lợi của phương phâp năy lă đau vă hơi ảnh hiiởng tói mắt đê bị thương.
D ể xâc định Vị trí dị v ật, th ilò n g â p d ụ n g :
Phương phâp sinh lí chụp thẳng ỏ 4 tu thĩ nhìn tận cùng vă chụp nghiíng ă tư thế nhìn lín vă xuổng. Phương phâp năy có thẻ gđy nhầm lẫn nếu dị vật ồ gần tđm điĩm quay của mắt vă dj vật ỏ ngoăi nhên cầu nhưng cắm vă củng mạc.
Phương phâp hình học sử dụng một điểm mốc cổ định đặt ỏ trín mắt nhu phương phâp Worst. Comberg (1927) sủ dụng một loại kính tiếp xúc bằng chắt dẻo, phưòng phâp Dufour (1946 - 47) sử dụng một vòng có 4 câi mốc nhỏ. Hai phương phâp năy có bắt lợi lă phải đặt kính tiếp xùc vă vòng nín không âp dụng được trín mắt bị vết thilứng hă.
Phương phâp sứ đụng câc điểm cố định ỏ xa mắt nhu phương phâp Sweet (1898 - 1909), phưdng phâp Hoel - Fournier đòi hỏi có phướng tiện phức tạp vă kĩ thuật viẽn giỏi. Nhược điểm chung của câc phildng phâp hình học lă đòng hoâ nhên cầu thănh một hình cầu có đưòng kính 24mm, điều năy khồng phải
NHĂ XUẤT BẢN GIÂO DỤC
lúc năo cũng đúng như vậy, do đó dễ có sai sót khi xâc định vị trí dị vật ỏ trong hay ngoăi nhẫn cầu.
Khâm diện từ (examen ĩlectro magnĩtique) sử dụng câc loại mây móc dựa trín nguyín lí của mây thăm dò mìn. Khi có dị vật kim loại chạy qua, tù truòng sẽ biến đỏi vă phât sinh một dòng điện cảm ứng đuợc thu bằng một ampe kế vă một hệ thống phât ăm. Khi que thăm dò tói gần một dị vật thì sẽ phât ra một đm thanh. Hai loại mây thưòng được sủ dụng lă mây khu trú Berman vă mây R oper- H a lt Đ ộ nhạy của mây phụ thuộc văo thẻ tích, khoảng câch vă tính chất cùa dị vật. Mây có thể phât hiện được câc dị vật từ tính ỏ một khoảng câch bằng 10 lần đưòng kính của dị vật, trâi lại câc dị vật không từ tính chỉ được nhận thấy ỏ một khoảng câch bằng 2 lần đưòng kính của dị vật. Nhu vậy, câc dị vật ở trong bân phần tnlỏc nhên cầu, trong thẻ thuỷ tinh vă trong dịch kính có thí khồng phât hiện được. Ngoăi 2 mây trĩn, Bankof (Bungari) đê sử dụng một mây cho phĩp phât hiện cả dị vật khổng từ tính.
Khâm siíu ôm kíịex.amen uetrasonograpthque) - việc sủ dụng siíu đm chiếm một vị trí quan trọng trong khâm bỏ sung để chản đoân vă xâc định vị trí câc đi vật (Poujol s. 1981) PhUớng phâp năy có Uu điểm lă dù tính chất cùa dị vật nhu thế năo, thậm chí loại trong suốt đối với tia X đỉu có thẻ phât hiện đuợc. Nhờ tính chắt phản xạ mạnh, có thẻ khu trú được câc dị vật nhỏ vói kích thuóc ít nhất lă 0,75 mm (Poujol s.), đặc biệt lă vị trí trong hoặc ngoăi nhên cầu, đồng thòi có thề đânh giâ được câc thuồng tổn phối hợp. Tuy vậy, siíu đm cũng có thẻ bị sai lệch khi dị vật quâ nhỏ dưới 0, 75mm, dị vật ỏ vị trí nghiíng so vói bó tia siẽu đm, dị vật nhỏ được bao bọc trong một cục mâu. Siíu đm chì phan biệt được ĩcho của dị vật vă cùa củng mạc khi chúng câch nhau tù 1,5 đến 2 mm. Phuơng phâp năy đòi hỏi loại mây móc đắt tiỉn vă kĩ thuật viín có kỉnh nghiệm.
Phương phâp giân tiếp phât hiện sụ oxy hoâ ở nhăn cầu: Câc phuơng phâp năy được sử dụng truòng hợp câc dj vật cũ khống được biết đến, nhưng đă có những biíu hiện nhiễm kim loại (mĩtallose). Đăy lă phtlờng phâp vi định lượng tiến hănh trẽn thuỷ dịch bằng quang phỏ kế, phải trânh mọi vết tích của mâu khi muốn phât hiện chất sắt. M ột định lượng bị rối loạn rỗ rệt sẽ giúp xâc định tính chắt cùa dị vật (sắt hoặc đồng). Phuơng phâp năy có giâ trị khi đê chắc chắn có một dị vật xuyín văo mắt mă chụp X quang lại đm tính.
Diện võng mạc đò (ĩlectrorĩtinographie) cho phĩp khẳng định thím sự thêm nhiễm cùa một chắt muổi kim loại văo câc tế băo võng mạc vă xâc định giai đoạn tiến triền đối vói