II cùa mi mắt
Giâo sư, tiến sỉ Hoăng Gia Lợ
sỏi mật lă bệnh gđy ra do có nhũng viín sỏi (nhỏ hoặc to, hoặc bùn) nằm trong lòng ổng mật (trong gan hoặc ngoăi gan, túi mật). Sỏi mật đúng hăng thú hai sau viím gan câc loại. Ỏ Chđu Đu vă Chđu Mĩ bệnh sỏi túi mật chiếm 90%, sỏi dường mật chiếm 10%. Ò Việt Nam ngược lại, sỏi đuòng mật chiếm 95%, sỏi túi mật chiếm
4- 5%. Phđn bố sòi ỏ Đu - Mĩ: sỏi túi mật 90%; sỏi dưỏng mật 10%. Phđn bố sỏi còn phụ thuộc giống nguòi, điều kiện địa lí vă chế độ ăn uống. Ố câc nuớc Chđu Phi, vùng sa mạc Sahara, ỏ câc vùng Viĩn đổng rắt ít bính nhđn bị sòi mật. Ỏ Tđy - Nam Mĩ sỏi gặp nhiỉu hơn, dđn da đỏ Pima của Mĩ mắc sỏi mật 70%. Ở câc nưỏc Tầy Đu vă Nam Mĩ sỏi mật gặp 10 - 30% dđn số (sỏi cholesterol). Ỏ Phâp nhóm ngưòi trẽn 20 tuổi một số địa phường thấy có sỏi vă nghi có sỏi khoảng 11,7%.
Mật cửa ngtări bình thường;
Câc axit mật: ỏ ngưòi bình thuòng tế băo gan tỏng hợp từ cholesterol thănh câc axid mật nguyín thuỷ (primarybile axit):
Axit cholic (nồng độ trong huyết thanh bình thưòng: lmcmol/l).
Axit chenodesoxycholic (bình thuòng:l,3 mcmol/l). Hai axỉt mật năy kết hợp vói glycỉn vă taurin trong tế băo gan. Khi xuống ruột câc axit mật nguyín thuỷ chuyển thănh câc axit mật thứ phât (secondarybile axit):
Axit cholic chuyẻn thănh: desoxycholic (bình thưòng: lmcmo/l).
Axit chenodesoxycholic thănh: lithocholic (có vết). Hầu nhu toăn bộ axit lithocholic được đăo thải theo phẫn, câc axit khâc đại bộ phận được tâi hấp thu qua ruột theo hệ thống gânh về gan đí tâi tổng hợp vă băi tiết văo mật.
Cholesterol: ngoăi tổng hợp ra axit mật, gan còn tiết ra cholesterol văo mật với tì lệ lg cholesterol/ 1 Ut mật.
Cholesterol lă chắt không hoă tan trong nuóc nhưng hoă tan trong môi tnlòng muối mật tạo thănh dung dịch tan. Chất lecithin cũng lă một thănh phần của muối mật góp phần rất quan trọng cho sự hoă tan cholesterol vă hình thănh dung dịch mật.
Câc tì lệ liín hợp trong mật ỏ nguòi bình thuòng:
-Tì lệ liín hợp muối mật vói glyco so muổi mật vói tauro lă: 3/1 (G/T: 3/1). Tì lệ muổi mật (Bilesalt) so vói cholesterol lón hơn: 10 (BS/C: lón hơn 10), tì lệ photpholipit so vói cholesterol phải lón hơn 3 (PL/C lớn hơn 3).
Khi năo câc tì lệ trín thay đổi: G /T tăng (G /T >3); BS/C giảm (BS/C< 10); PL/C giảm (PL /C <3) dung dịch mật kết tủa, sinh sỏi mật.
Mật của nguòi bình thưòng lă môi trưăng niióc. Cholesterol lă chất chi tan trong mđ, muôn tan trong mật cholesterol phải chuyín thănh dạng mixet hỗn hợp (đó lă nhũng phối hợp đại
phđn tử cùa cholesterol kị nưóc vói những thănh phần có cực: cựỂ axit mật vă cực lecithin) một cực ưa nước lăm cho chúng tan trong nilóc, vă một cực kị nilóc cố định cholesterol. Yếu tố quyết định việc câu tạo đuợc micell hỗn hợp, có nghĩa lă quyết định sự tan dược cùa cholesterol chính lă tì lệ:
muối mật + lecithin cholesterol
Admirand vă Small đa dùng một sd đồ ba chiều ghi tỉ mỉ ti lệ % cùa cholesterol, muối mật vă lecithin trín mỗi cạnh sơ đồ năy.
Dường ABC: đường giới hạn sự hoă tan tỗi đa của cholesterol. Giao điểm p cho biết tí lệ mật có: 80% lă m uỗi mật, 15% lecithin, phần trăm cholesterol đó lă mật của người không có sỏi m ật
Sơ đồ Sự hình thănh Micet cắt nghĩa tại sao nhò có micell mă cholesterol có thẻ xen kẽ văo giũa câc phđn tủ muối mật vă lecithin do đó khống bị kĩt tủa. Câc micell tạo thănh một "đĩa" hoă tan trong nuóc, bởi vì phần có cực cùa muối mật vă lecithin thì ỏ phía ngoại vi còn phần vô cực ở phía trung tđm do đó một số lón phđn tử cholesterol len lói giữa câc phđn tử lecithin, cholesterol khổng tiếp xúc vói nuóc nẽn không bị kết tủa. Câc micell muối mật lecithin có hiệu quă hơn câc phđn tử muói đơn độc đẻ chống lại sự kết tủa cholesterol. Tliy nhiín sự hoă tan của cholesterol cũng có giói hạn vì phụ thuộc văo lượng lecithin vă muổi mật nhu băn sơ đồ Admirand vă Small đê trình băy ỏ trín (xem trang sau).
Sự hình thănh sõi mật loại cholesterol: Vì một lí do năo đó lăm cho câc thănh phần dịch mật thay đôi tỉ lệ: mức độ cholesterol tăng lín, mửc độ chất lăm tan (muối mật - lecithin) giảm xuống (nhu trín đê nói) cholesterol có xu huớng kết lùa tạo nín nhũng vi thể tinh thẻ, đó lă nhũng hạt tiền đề cho sụ hình thănh sói mật. Ta gọi dạng mật dó lă mật sỏi. Mặt khâc chúng minh gan chủ không phải túi mật lă cơ quan săn xuất ra sói. Còn tại sao gan lại tiết ra mật dạng sói thì chưa rõ. Hiện nay. chúng ta mới biết những yếu tố liín quan tỏi sự hình thănh sòi mật cholesterol.
Sơ đò sự hình thănh Micett Bêo hoă cholesterol: Sự băi tiết cả ba chất múối mật - lecithin vă cholesterol lúc đầu song song vói nhau, nhưng đến một thời điẻm năo thì sự băi tiết cholesterol giũ ỏ múc cao nguyín vă giảm xuống chậm chạp, trong khi đó sự băi tiết muối mật - lecithin tiếp tục tăng cao vă giảm xuóng nhanh hdn cholesterol, nhu vậy sẽ tạo ra một thòi kì bêo hoă cholesterol. Thòi kì bêo hoă sẽ đua tới tủa cholesterol.
Nhũng trưăng hộp lăm giảm băi tiết muối mật; bệnh ở ruột cuói lăm giảm hấp thu muối mật; bĩo: dụ trữ muối mật giảm, băi tiết muối mật tăng nhanh nhưng khững băi tiết cholesterol nhanh; thuóc: oestrogene, tuổi cao lăm giảm băi liết muổi mật.
Những truồng họp lăm tăng tồng hợp cholesterol: Chế độ ên giău cato: lăm tăng tổng họp cholesterol; thuổc oestrogene, clofibrat: lăm tăng tổng hợp cholesterol. .
Vai trò của túi mật-, túi mật tâi hấp thu nước do đó lăm cho cholesterol đuợc cô đặc hơn. mặt khâc túi mật tiết ra mucus, chất năy có tâc dụng lăm cho cholesterol vă sắc tố mật dễ bị kết tủa.
Sự hình thănh sỏi sắc tố mộl: Việt Nam vă câc nước Đông Nam  H-iy gặp loại sỏi năy:
Trúng giun đũa hoặc vỏ xâc giun lăm "nhđn" cho sắc tố mật
v ă c a n x i b â m v ă o tr ứ n g g iu n VI v ỏ n g o ă i c ủ a tr ứ n g g iu n c ứ n g ,
sần sùi nhu hình răng cila (nhìn được dưới kính hiẻn vi). Giun đũa lín đuòng mật lă yếu tó quan trọng tạo nín sỏi mật vi nó gđy nhiễm khuẩn vă tăng âp lực trong dUf' pg mạt. Khi bâm văo thănh ống mật, giun lạo nín những vết loĩt xước, sau dó lă những chít hẹp xò vòng ồ những nhânh mật "hđn thuỳ gan. Phía trẽn vòng xcí ống mật giên to, mật bị u đọng dần dần. Câc yếu tổ trín thúc đăy sự hỉnh thănh sỏi.
VỊ trí .lỏi mật
Ố câc nưóc Đu - Mĩ sỏi túi mật lă chủ yếu sau đó lă SÒI đuòng mật: sỏi túi mật: 46%; sỏi túi mật vă ống túi mật: 6,6%. sỏi ống túi mật: 15,5%; sỏi túi m ậtvăốngcholedoque: 10,3%;sòi choledoque: 12,21%.
Ỏ Việt Nam sõi chù yĩu lă choledoque sau đó lă sỏi trong gan vă túi mậl. Thống kẽ cùa Vicn quđn y 103. trẽn 105 ca mô sỏi mật (1991 - 92) cho thấy:
Sòi choledoque dcln thuần: 38/104: 36,5%; sỏi choledoquc + sỏi gan 2 bổn: 22/104: 21,1%; sói trong gan đcln thuần: 12/104: 11,5%; Sỏi choledoque + sòi gan trâi: 10/104: 9,6%; sỏi choledoque + sỏi túi mật: 5/104: 4.8%; sói túi mật drtn thuần: 2/104: 1.9%; sòi túi mật + sói gan hai bín: 1/104: 0.96%; sói túi mật + sói gan trâi: 1/104: 0.96%.
Sõi choledoquc + sỏi túi mật + sỏi gan 2 bín: 1/104: 0.%. không gặp trưòng hợp nao ró sỏi nằm ỏ ống túi mật.
Cấu tạo sói mật
Sỏi hỗn hợp: 52%. thănh phần gồm: Cholesterol: 94%; Canxium: 2%; sắc tố mật: 3%. Dặc điểm: có tính căn quang, thường có nhiỉu viín sỏi, câc sõi có hình vòng tròn đòng tđm.
Sói cholesterol đan độc:
14,8%. Dặc điỉm: sỏi năy khổng căn quang, thưừng chì có 1 hòn sôi, hình tròn haỷ bầu dục mău văng xâm hay mău ngă sẫm.
Sỏi sắc tố:3,2% (sắc tố mật vă canxium): sỏi nhò cứng, mău xanh nđu hoặc xanh sẫm hoặc mău đen óng ânh kĩm căn quang.
Săi canxi cacbonate: 30% (có hoặc không phối hợp vói bilirubin vă canxi): có tính căn quang.
Câc sỏi trín đôi khi hình thănh sỏi nhò nhu cât hoặc sói bùn, vì vậy triệu chứng lđm săng khống điĩn hình, vâ viẽc phâi hiện sỏi bằng X quang, siíu đm có khó khăn.
Triệu chứng học
Triệu chứng học chung (không phđn biệt vị tri, số lượng sỏi).
Lđm săng Dấu hiệu cơ năng
Đau bụng: Đau hạ sưòn phăi, kiẻu đau quặn gan. Xảy ra sau bữa ăn nhiều mỏ, đau vỉ đím (lúc 22 - 24h). Khi đau kỉm theo nôn, không giâm thò mạnh, cơ n đau kĩo dăi văi giò đến văi ngăy.
Rổi loạn tiíu hoâ: chậm tiíu, bụng trướng hòi, sò mổ. tâo bón, ỉa chảy sau bũa ăn.
Cơn đau nửa đầu (Migraine), đau nủa đầu dữ dội, nôn nhieu. Sót (do có viím đường mật, túi mật), nếu không viím thì khổng sổt, nếu sốt.- sổt cao đột ngột kĩo dăi văi ba giò; sốt vă đau hạ silòn phải đi đôi vói nhau (đau nhiều thi sốt cao). SỔI xảy ra sau còn đau (có khi cùng hoặc truóc); có khi SỐI kĩo dăi văi tuần, hăng thâng, sổt nhẹ 37,5°c - 38°c.
Văng da: xăy ra ồ niím mạc sau đau vă sốt 1 - 2 ngăy; khi tắc mật (da, niím mạc văng, nước tiểu văng, phđn bạc); có ngứa, thuóc chống ngứa không kết quả, mạch chậm. Vêng da mất di chậm h<ln dau vă sổt.
rIăm chứng: đau - sổt - văng da (tam chúng Charcot) tâi phât nhiều lần, giũa câc đdt câch văi tuần, văi thâng hoặc văi năm.
Dẫu hiệu thực thể
Gan to: to đều (từ mấp mĩ đến 5 - 6 cm) tuỳ mức độ tắc mật; mặt gan nhẵn; mật độ chắc; bờ tù; ấn đau tức.
NHĂ XUẤT BẢN GIÂO DỤC
Túi mật to: túi mật to cùng vói gan to; túi mật to, khi sờ nắn đau.
Có thề có co cũng vùng hạ sườn phải.
Xĩt nghiệm
Xĩt nghiệm mâu vă dịch mật
Mâu: bilirubin toăn phần tăng (bình thường: 17 mcmol/t) loại kết hộp tăng.
Dịch mật: không lây được cả 3 mật (A, B, C) hoặc lây được trong dịch mật thấy có sạn sỏi không hình thù.
Siíu đm
Sỏi túi mật: Nốt đậm đm có bóng cản đm hoặc không; sói to thănh hình vòng cung đậm đm, bóng cản đm rõ; sỏi túi mật di dộng; thưòng thănh túi mật dăy (binh thưòng:0,3 mm); bùn mật: túi mật thănh hình 2 lóp: trín lă dịch mật trong (rỗng đm) duói lă dịch đặc (đậm đm), giữa 2 lớp lă đưòng ranh giói ngang. '
Sòi ống mật: Sòi to: có một hay nhiều hình đậm đm tròn, bầu dục trong lòng óng mật cắt dọc hoặc cắt ngang, bị hoăn toăn hoặc một phần ống mật phía sau sỏi thuòng có bóng cản đm.
Sói nhó, sói bùn: không có bóng căn đm, ổng mật phía thượng
luu c ủ a h ò n sỏi bị giên v ù a (1,5 c m ) đ ế n giên n h iề u (2,5 cm ).
Chụp bụng không chuẩn bị phim thđng vă nghiíng phải: Thấy hình cản quang vuông, hoặc tròn nằm bín phải (phim thắng), trước cột sống (phim nghiíng phải) lă sỏi cùa túi mật.
Chụp túi mật có chuẩn bị: Dùng câc chất: bột bilitrast hoặc pheniodol uống.
Nếu túi mật ngấm thuốc: thấy hình sỏi (hõm khuyết không có thuốc cản quang) hình tròn, ít, to, nhò. Sòi cholesterol hoặc bilirubin có hình tròn giữa một đâm mò căn quang. Nếu lă sỏi căn quang (canxium) câc hình được bao quanh bởi một quầng sẫm mău nau; nếu túi mật không ngắm thuốc: do túi mật mất khả năng cữ đặc mật vì thănh túi mật hư hỏng hoặc lưu thổng giữa ống túi mật vă ống mật chù bị tắc. Cần tim câch khâc.
Sỏi ổ bụng-. Túi mật có sỏi thường nhỏ, thănh dăy mău xă cừ, có khi khó nhìn thấy vì bị câc măng dính che phù.
Chụp đường mật ngược dòng: Bớm thuóc cản quang văo đuòng mật qua ống soi tâ trăng nhìn bín, thuốc văo toăn bộ hệ thống mật, tuỵ sẽ cho ta biết vị trí sỏi.
T riệu c h ứ n g học riíng (theo từng thẻ lđm săng)
Thể theo triệu chúng
Thế điền hình: Có cdn đau quặn gan điín hình:
Rất điín hình: Có tam chúng Charcot tâi phât nhiỉu lần. Có hội chứng tắc mật (văng da, phđn bạc, gan to,túi mật to).
TUdng đối điín hình: Có tam chúng Charcot. Hội chúng tắc mật không đầy đù.
ít điền hình: Có tam chúng Charcot. Không có hội chúng tắc mật ỏ lăm săng.
Thề không điền hình: Không có cơn đau quặn gan điẻn hình, hoặc có cdn đau quặn gan nhưng thiếu câc dấu hiệu khâc (văng da, sốt).
Có hội chứng tắc mật (văng da, gan to, túi mật to) nhưng khống có cơn đau quặn gan hoặc đau nhẹ hạ sườn phải.
Có cơn đau quặn gan điín hình nhưng khổng văng da, khâm thấy gan khổng to, túi mật to.
Thề theo vị tri
Sỏi ớ bóng Vater: đù hai hội chứng (tam chúng Charcot + hội chủng tắc mật).
Sói ống một chủ-, triệu chứng đầy đù như trín nhung có một số trường hộp không điín hình, vì ống choledoque có thẻ giên rắt to lăm cho triệu chúng tắc mật giảm bớt hoặc không có.
Sỏi ớ ổng một vă túi mật-. Không có triệu chúng tắc mật. Có đau nhưng đau rất ít. Sốt nhiỉu vă kĩo dăi. Khâm thấy túi mật to vă đau.
Sỏi đường mật lớn trong gan: nằm ở ống gan trâi: Dau ít. Sổt cao vă kĩo dăi. Triệu chứng tắc mật không đầy đù (túi mật không to).
Thề phổi hợp
Ngoăi sói mật còn thím bệnh khâc: Sòi mật vă xơ gan: thuòng lă sỏi túi mật.
Tan huyết vă sói mật: tan huyết nhiều vă kĩo dăi có thẻ dẫn đến sỏi mật. Sòi mật năy thưòng lă sói sắc tố mật.
Thề vi sỏi (sạn hoặc bùn sỏi)
Triệu chúng đau rất ít; sốt lă chù yếu vă hay tâi phât mỗi đợi 1 - 2 tuần. Triệu chứng tắc mật: ít gặp, nếu có thì không đầy đủ.
Thể nghỉo hoặc không có triệu chứng
Hoặc chi có dau nhẹ hạ sưòn phải đm ỉ, hoặc không đau. Hoặc chì rổi loạn tiíu hoâ: kĩm ăn, chậm tiíu, sợ mỡ. Sỏi "cđm" không có triệu chứng phât hiện tinh cò (lăm siíu
đ m b ệ n h k h âc c ù a g a n ) th ẻ n ăy g ặ p 41 - 5 4 % tu ỳ tâ c giả.
Chẩn đoân
Chẩn đoân xâc định
Dựa văo lăm săng: có 3 tinh huống:
Triệu chứng lđm săng điển hình: Có tam chứng Charcot. Có hội chứng tắc mật. Bệnh tâi phât nhiỉu lần. Bệnh cănh tđm săng nhu trín lă chẳn đoân đúng sỏi mật 60 - 75%.
H iệu chúng lđm săng khổng điển hình: Đau quặn gan không văng da, không tắc mật. Hoặc có tắc mật nhưng không đau quặn gan.
Người bị sỏi mật đến viện để cấp cứu vì biến chứng: Viím phúc mạc mật: nhiĩm trùng nặng, bụng cúng, văng da.
Sốc nhiễm trùng: sổt, túi mật to, đau.
Chảy mâu tiíu hoâ: nôn mâu có hình thỏi bút chì. Dau bụng cắp: đau bụng nôn, chướng bụng.
Vì đau hạ sườn phải đm ì, rối loạn tiíu hoâ không rõ tí do.
Dựa văo xĩt nghiệm (câc trường hợp còn nghi ngă): Lấy địch mật: mất cả 3 mật ABC hoặc trong mật có cặn sỏi; siíu đm thấy sỏi trực tiếp hay hình giân tiĩp; chụp đường mật có thuổc cản quang (lăm khi bilirubin dưới 30 mcmol/l); chụp mật ngược dòng; soi ổ bụng.
Câc xĩt nghiím hoâ sinh chứng tò tắc mật.
Chẩn đoân phđn biệt
Những trường hợp có hội chứng tắc mật
u đầu tuỵ: Tắc m ật gđy văng da tù từ tăng dần. Không đau hạ sưòn phải, không sổt. C hụp khung tâ Irăng thấy giên rộng, siíu đm: kích thuóc đầu tuỵ to, sinh thiết thấy thương tổn u.
Viím tuỵ mạn thẻ tắc mật: do xơ đầu tuỵ gđy chít hẹp đuòng mật, triệu chúng như u đầu tuỵ, chđn đoân khó, phải mô thăm dò.
Viím vi quăn mật tiín phât: Giai đoạn đầu văng da tắc mật sốt vă đau hạ sườn phải. Cuối cùng dẫn tới xơ gan, lâch to. Thững tâ trăng dịch mật vẫn bình thường. Chụp
dưòng mậl vên binh thuòng không tắc. Chẩn đoân bằng siíu đm vă sinh thiết gan.
l!ng thu bóng Vater vă dưòng mật: Có hội chứng tắc mật đôi khi sổt. Tiến tricn nhanh gầy sút. Không có tiền sừ đau hạ sưòn phải. Chụp đilòng mật siíu đm chđn đoân xâc định.
Những trường hợp văng da không do tắc một'. ViCm gan siíu vi irùng: có triiờng hợp dau hạ sUÒn phải nhiều nhầm sỏi.
Viím gan mạn nhđm VI: Có nhieu đột srtl văng da. Dau nhẹ vùng hạ sưòn phải.
Hiín chúng cùa loĩt dạ dăy tâ trăng: do thùng, dinh văo đưòng mật gđy ra: Có những dợt sốt, văng da; dau hạ siirin phâi do viím đưòng mậl dc nhđm lă sỏi. Một số ca nhầm vói huyết tân: lỉẽnh Gilbert hoặc Dubin johson.
Những trường hợp đau hạ sườn phải
Gan có mù: Dau dũ dội hạ sưòn phải, chông mông đỏ đau; có sốt. văng da. (.'han đoân dựa văo dịch mật.