II cùa mi mắt
NHĂ XUẤT BẢN GIÂO DỤC )
)
Choâng nhiễm khuẩn xảy ra ngoăi bệnh viện, trín câc cơ địa nói trín vă choâng nhiễm khuẩn xảy ra trong bệnh viện trín bệnh nhđn có can thiệp hồi sức cắp cứu hay câc phẫu thuật đê nói ở trẽn.
Vắn đỉ cần đặt ra lă vì vi khuẩn gđy bệnh trín choâng nhiễm khuản xảy ra trong bệnh viện lă đa khâng vă hay kết hợp với kị khí nín phăi lựa chọn khâng sinh cho đúng vă đủ.
Dấu hiệu lăm săng
Dấu hiệu mỏ đầu của bệnh cảnh lă cơn rĩt run đơn độc hay liín tiếp trước khi có sổt cao. Khi choâng đê hình thănh thì hết cơn rĩt run còn nhiệt độ thì có thề cao vă cũng có thẻ dưới mức bình thường. Tụt huyết âp lă dấu hiệu hằng định. Đi đôi vói tụt huyết âp lă mạch nhanh nhò, khó bắt, có thẻ không đều. T\iỳ theo giai đoạn cùa choâng mă ta sẽ gặp bệnh cảnh "choâng ấm" hoặc "choâng lanh". Choâng ấm thì mặt bệnh nhđn hơi đỏ, nề nhẹ, đa ấm vă khô, mău sắc da câc tứ chi vẫn bình thường. Giai đoạn "choâng lạnh" thì ngón tay, ngón chđn, tai, mũi, đều tím vă lạnh. Da tâi hơi ảm.
Khi có choâng lạnh lă thục sự xuất hiện câc dấu hiệu suy giảm chức năng câc cơ quan quan trọng đẻ duy trì sự sống. NUÓC tiẻu giảm <480 ml/ 24h có thẻ vô niệu. Rối loạn ý thúc từ vật vă đến li bì, u âm vă hôn mí. Phổi lúc đầu thở nồng, nhanh rồi chậm dần, không đều, có cơn ngủng thỏ.
Câc dấu hiệu lăm săng giai đoạn cuối của choâng:
Bụng chướng; nôn ra mật; chăy mâu đưòng ruột; chảy mâu ngoăi da. Chứng tỏ có thẻ có đông mâu nội quản rải râc đê xuất hiện.
Dấu hiệu phi lđm săng
Cấy mâu thưòng (+) nếu (- ) cũng khống loại trừ được choâng nhiễm khuẩn.
Bạch cầu thưòng lă cao >20000/lm m3 nhưng cũng có thẻ thắp <3000mm3.
Phải đo huyết âp tĩnh mạch trung tđm đẻ bù khổi lượng huyết động thích hợp vă biết nguyín nhđn của tụt huyết âp lă do giảm khối huyết động hay giảm chức năng cơ tim.
Xu thế toan hoâ: pH (động mạch) <7,25. Lactic acid mâu tĩnh mạch >200mg/l hay 2,2mmoI/l.
Pa CO2 >50mmHg; paƠ2 < 60mmHg.
Sự khâc biệt về nòng độ oxy giữa phế nang vă động mạch >350mmHg.
Urí mâu >l,20g hay 20mmot/l; creatinin mâu >35mg/l hay 310mmol/L
Tì tệ prothrombin < 15% với yếu tổ V < 40%. Biluriline toăn phần 60mg/l hay 100mmol/l.
Điện tđm đồ: nhịp nhanh, nhịp nhanh thắt: rung thắt (giai đoạn cuối).
Chụp phổi: nhiều đậm mò, đậm rải râc 2 phế tnlòng (hội chứng suy hô hấp cấp). Câc vết đậm quanh câc phế nang, dọc câc phế quản (phù nề phổi).
Đông mâu nội quăn: fibinogen < 2 gr/l; săn phảm giâng hoâ fibinogen cao> 10Mg/l; tiểu cầu hạ; thòi gian Quick dăi> 5 phút so vói chúng; thòi gian thrombine dăi > 2 0 phút; nghiệm phâp ethanol (+); Von Kaulla (- ).
Điều trị
Lă một cấp cứu trong nội khoa đòi hỏi kiến thúc vững vỉ hòi súc vă tuđn thủ những quy tắc cd bản sau đđy:
Đânh giâ vă định hưóng về hoăn cảnh xảy ra choâng: dựa văo tuổi; hoăn cảnh xảy ra choâng như phần trín đê nói.
Têi lập khối huyết động trín cơ sỏ tạo một đuòng chuyỉn thuận lợi tuỳ theo múc độ đânh giâ khâi quât khối huyết động qua do âp lực tĩnh mạch trung tđm. Có thể lụa chọn giữa mâu toăn phần, huyĩt tưởng, dịch gelatin (plasmagel, haemacil) vă dextran 40 (rheo macrodex). Tốt nhắt lă dextran 40 trừ khi hematocrit <30% thì phải dùng mâu toăn phần.
Khâng sinh trị liệu: Trưóc khi nói đến lựa chọn khâng sinh phải xem xĩt cản thận xem bệnh nhđn có cần thâo một ổ mù sđu không? có cần rút hoặc thay câc óng luồn tĩnh mạch, câc ống dẫn lưu vì có thể đó lă nguồn gổc nhiễm khuđn.
Lựa chọn khâng sinh khi chua có xĩt nghiệm vi khuản học lă điỉu bắt buộc không thẻ chờ đợi kết quă xĩt nghiệm nín phải lựa chọn trín kinh nghiím vă tính năng của khâng sinh.
Vì 2/3 lă vi khuđn Gram (- ) nẽn câc kiíu phối hợp vă lựa chọn sau đđy thưòng được ua chuộng vỏi liều tối da cho phĩp:
Ampicilline + gentamycin; Ampicilline nín âp dụng kiĩu tiím tĩnh mạch trực tiếp qua dđy dịch truyền (intravenous push method).
Cephalosporin thế hệ thú 3. Ccfotaxim (Claforan). Ceftriaxone (Rocephin).
Nếu nghi có Ổ apxe ổ bụng, đuòng sinh dục, tiết niệu, phổi nín cho thím metronidazol đuòng tĩnh mạch. Nếu nghi lă tụ cầu thì cho oxacillin hoặc vancomycin. Điều chình khâng sinh theo khâng sinh đồ khi phđn lập được vi khuẩn gđy bệnh.
Điều trị đặc hiệu chống endotoxin nếu biết chắc chắn. Trín thị trưòng đê có loại khâng thẻ đơn dòng IgM chống lipid A biệt dược lă centoxin tuy rất đắt. Âp dụng ỏ Phâp từ 1991 giảm được 1/2 số tử vong.
Diều trị ức chế câc chất sinh hoâ học góp phần tạo ra choâng. Khâng thể đổn dòng khâng TNF vă khâng IL]. Đê qua bước thực nghiệm trín súc vật vă đê âp dụng trẽn một số bính nhđn, sô luợng còn rất ít, cũng lă một hi vọng sẽ dược xâc minh trong tương lai.
Sử dụng câc thuốc trợ tim dên co mạch. Câc loại thuốc năy chì phât huy tâc dụng khi dê khôi phục đù khối huyết động, khắc phục được toan chuyín hoâ vă thiếu dưỏng khí tố băo. Có 5 loại đẻ lựa chọn: digitalin, isoprotorenol, dopamin, dobutamide vă glucagon.
Nôi lín hiện nay vă ỏ Việt Nam cũng dùng nhiều lă dopamin. Với liều 1 - lOmg/kg/phút. Dopamin có tâc dụng tăng co bóp cơ tim nội sinh, tăng nhịp tim do kích thích ^adrenergic, gêy dên mạch thận vói liều cao 2 0mg/kg/phút thì gđy co mạch kiíu adrenergic, sử dụng dopamin trong choâng nhiễm khuẩn có nhiều Uu điẻm: lăm tăng cung lượng tim, tăng khối lượng mâu tđm thu, tăng âp lực động mạch chủ, khống lăm tăng súc cản ngoại vi, bảo vệ được thận, vă đôi khi lăm tăng khối luợng mâu về tim trâi nhung phải lưu ý nếu lă ngilời có thương tôn rơ tim từ trilóc vă lăm nghiím trọng thẽm mạch rẽ (shunt) trong phổi có thẻ gđy phù nề phổi.
Tiếp đến lă Isoproterenol (ISUPREL) lă thuóc đê sử dụng rất lđu vă đuợc ưa chuộng do tâc dụng kích thích /ỉadrenergic của thuốc. Ba thuận lợi crt bản giống Dopamin lă tăng co bóp tim nội sinh, tăng nhịp tim, vă dên mao mạch thì tốt hơn dopamin. TUy vậy có ba nhược điẻm so vói dopamin lă lăm tăng nhu cầu oxy cơ tim, lăm cho việc phđn bố mâu kĩm hợp tí, lăm cho lưu lượng mâu đến câc cò quan quan trọng như nêo, thận, tim lại chuyín hưóng vỉ câc cơ quan nhu câc bắp thịt cùa xilơng sống, câc mạch rẽ động, tĩnh mạch tăng lín, nhịp tim nhanh vă ngoại tđm thu có khi nguy hiểm. Chỉ khi có phù nề phôi thì tốt hơn dopamin vì khống gđy rẽ mạch trong phổi.
Digitalin chì có chì định khi suy cơ tim có nhịp nhanh nhưng
Glucagon tâc dụng tăng co bóp tim rât mạnh, giảm được một phần súc cản ngoại vi nhưng quâ đắt nẽn ít dùng.
Dobutamine chủ yếu lă tăng co bóp tim vă khống lăm nhịp tim nhanh nẽn chì định chủ yĩu khi có suy cổ tim.
Cđn bằng kữ m loan H ổ hấp hỗ trợ lă cần thiết dĩ căn bằng kiềm toan qua đuòng hô hấp. Chỉ định cơ bản dựa chủ yếu trín câc thông só p aC 0 2 pa 02 hoặc thấy ú đọng cản trỏ đuòng khí phế đạo có thề gđy ra toan hổ hấp.
'Ihiyền dịch bicarbonat khi pH < 7,2.
Điều chỉnh câc điện giải đồ theo kết quả ion đồ chủ yếu lâ N A + vă K+.
Corticid trị liệu: Khi choâng đê hình thănh vă căng ò giai đoạn muộn thì corticoid khống có hiệu quả gì mă còn có hại vì lăm giảm miễn dịch của cơ thẻ đói vói nhiễm khuẩn. Tất că ý kiến cùa câc trung tăm hồi súc cắp cúu đều nhất trí nhu vậy. Trẽn thực nghiệm súc vật thì thây nẽn tiím corticoid trước hoặc cùng vói endotoxin (LPS) thì có hiệu quả lăm giảm độc của LPS.
Tại Viện y học lđm săng nhiệt đói chúng tôi chì cho corticoid khi có dấu hiệu nguy cớ bâo có choâng vă khi choâng mói hình thănh vói nguyín tắc cho liều tói đa vă ngắn ngăy (không quâ 3 ngăy).
Theo dôi bệnh nhđn : v ề dấu hiệu thực tế nhất chúng tò huyết động tốt lă số lượng nước tiểu thăi ra trín 1 giò. Nếu đủ lă hồi sủc huyết động tốt.
Ý thúc bệnh nhđn cũng lă m ột chuẳn về oxy tế băo, về kiềm toan nếu ý thúc bệnh nhđn trong bảng chuẩn Gasglow tăng dần lín trín 8 lă hồi sủc có kết quả. Nếu giữ hay chuyín được sang giai đoạn "choâng ắm": lă điều trị đang có kết quă.
Ngoăi ra câc thông só trong phần xĩt nghiệm phi lđm săng đuợc cải thiện cũng lâ dấu hiệu hồi súc tốt nhưng cò bản vẫn lă tình trạng tđm săng cùa bệnh nhđn như đă nói ỏ trín.
Tiín lượng nói chung lă xắu. Tủ vong 30 - 90%. c ơ bản lă chẩn đoân xử lí đúng nguyín tắc sóm.
CỔ TRƯỚNG