Bộnh gút (thông phong) lă một bệnh chuyín hoâ, có tăng axil uric trong mâu, có biểu hiện ò khớp, sụn, xưdng, duói da, thận. 'lồn bệnh tù góc chữ I^itinh lă GOTTA (đông vón thănh giọt) hay gốc chữ Hi Lạp lă PO D A G R A (podos: băn chđn, agras: đông vón). Từ thế ki 17, 18 người ta đê mô tả dấu hiíu lêm săng vă dấu hiệu tăng axit uric trong mâu bệnh nhđn bị gút.
Vai trò của axit uric trong bệnh gút (Hình 1): Axit uric lă sản phẩm cuối cùng cùa thoâi giâng câc nucleo - protein có chúa nhđn purin; tồng lượng axit uric trong cơ thẻ lă lOOOmg được phăn ânh qua lượng axit uric mâu lă 50mg/l (279,5 //moiyi) ỏ nam vă 40mg/l (238,«mol/l) ở nữ; Lượng năy luôn được duy trì ỏ múc độ cổ định do quâ trình hình thănh (tạo nín) vă thải trừ cđn bằng (sơ đồ 1).
H H
Hình 1. Axit uric C5H4N4O3
thận (qua nước tiều) vă đường liíu hoâ (qua phđn). Trong quâ trình chuyẻn hoâ để thănh axit uric có sự tham gia cùa câc men aminotransferase, HGPR - transferase ( h y p o x a n l h i n - guanin - phosphoribosyl) vă xanthin - oxydase. I.UỢng axit uric trong
ct) th ẻ tăng lẽn có th ẻ d o câc nguyCn nhđn sau đđy: D o tăng quâ
trình tông hợp nội sinh câc nucleo - protein, dđy lă nguyín nhđn chù yếu; Tăng quâ trình huý hoại tế băo trong cú thể (bộnh âc tính, bệnh tan mâu, dùng thuốc diít tế băo); Giảm thăi tiết axit uric qua thận (suy thận mạn, dùng thuốc lợi tiểu kĩo dăi. ngộ độc chì). Thiếu men HGPR transferase, axit uric không đuợc tâi sử dụng. Dựa văo câc nguyín nhđn trín, người ta phđn ra ba loại bệnh gút: gút nguyín phât do tăng tổng hợp nội sinh, chiếm đại đa số tnlòng hợp; gút thứ phât do tăng huỷ tế băo vă bệnh thận, hiĩm gặp; gút bẩm sinh do thiếu men, rất hiếm gặp.
Khi lượng axit uric trong cơ thẻ tăng lín sẽ đư<Ịc hiểu hiện bằng lượng axit uric mâu vượi trín 70mg/l (415 /ímol/l). Sơ dò 2 sẽ xuất hiện ỏ măng hoại dịch khóp dưới dạng câc tinh the hình kim hai đầu nhọn, sau đó được câc bạch cầu đa nhđn thục băo rồi giăi phóng câc men tiíu thẻ, gđy nín phản úng viẽm câp tính với cường độ lớn (viím măng hoạt dịch vi tinh thỉ); tinh trạng tăng axit uric kĩo dăi sẽ tích đọng lại ở sụn khớp gđy nín viím khớp có huỷ xương, ò dưói da tạo nín câc hạt tôphi vă đ thận gđy viím thận, sói, suy thận (bính gút mạn tính).
s Thoâi giâng Nucleo protein từ thức ăn (1 0 0mg) í Thoâi giâng Nucleo-protein từ phâ huỷ tế băo (2 0 0mg) I Tổng hạp nội sinh câc Nucleo- protein ■ '(600m g) — AMỊNỒ- TRANSFERASE Acid inosinic — 7 7 ) Hypoxanthin ' • ^ , Xanthin ACID URIC H.G.P.K TRANSFERASE XANTHIN - OXYDASE (1 0 0 0mg) Tiíu hoâ I (300mg) Thận i (600mg)
Sơ đò 1. Quâ trình hình thănh vă thăi trừ axit uric
Axit uric được tạo nín tù 3 nguòn: thoâi giâng câc nucleo - protein từ thức ăn; thoâi giâng câc nucleo - protein do quâ trình chết của câc tế băo trong cr) thẻ; tổng hợp nội sinh câc nucleo - protein; axit uric được thăi trừ ra ngoăi cd thẻ bằng
Viím khớp cấp tính do tinh thể ACID URIC Tích đọng ở thận: - ởnhu mô thận (viím thận kẽ) - ỏ đăi bể thận (sỏi thận) - ống thận (suy cấp) Tích đọng ỏ sụn gđy viím đa khđp mạn tính có huỷ xướng
Tích đọng ở dưới da vă sụn vănh tai
tạo nín tôphi
Sơ đõ 2. Sự hình thănh câc thương tổn trong bệnh gút Bệnh gút nguyín phât: chiếm phần lỏn câc trưòng họp bệnh gút, nguyín nhđn lăng lượng axit uric do tăng quâ trình tồng hờp nội sinh câc nucleo - protein có chứa nhđn purin mă crt chĩ hiện nay chưa rõ. Bệnh xảy ra ỏ mọi dđn tộc. moi điẾu kiện địa du vă khí hậu, có chiỉu hưóng tang ă thănh thi vă ỏ câc tầng lóp có mức sống cao. lỉệnh có tính chất cơ địa. nam giói chiếm tì lệ 90%, tuổi mắc bệnh tù 30 - 50. ỏ nữ thường mắc sau tuỏi mên kinh; bệnh gút hay gặp trín những ngilòi bĩo bệu. huyết âp tăng, xrt vũa động mạch, đâi thâo đường, ăn uống nhieu, nhất lă nghiín rượu. Gần đđy còn thấy tì tệ bệnh !3ng ỏ những khu vực dùng nhiều thuổc lợi tiểu (dí điều trị huyết âp tăng). Bệnh có tính chắt di truyền trong một số truòng hợp.
ơ nước ngoăi, bệr.h gút chiếm 0,2 - 0,5%, ỏ đăn ông (nam trẽn 16 tuổi); ỏ Việt Nam Uiv.0 thông kÍ trong 10 năm ỏ Bfinh
Hình 2. Tinh thề urat (nằm trong bạch cđu)
viín lỉạch Mai (1985 - 1994), bệnh gút chiếm tì lệ 2 - 4 % tổng sổ câc bộnh nhđn về khớp, 97% lă nam giói trín 30 tuổi, rất hiếm gặp ỏ nữ vă ngưòi trỉ. Gút nguyín phât gồm hai thể cấp
tính vă m ạn tính.
Out căp tính còn được gọi lă vicm khóp cắp do vi tinh thẻ. Crtn điín hinh hav gặp lă viím khóp băn ngón chđn câi: băn ngón chđn câi sưng to, đò tía,
nóng va đau dữ dội (nhu đốt lùa. nhu kim chđm), hoặc ở một bẽn hoặc că hai bín chđn; sưng dau xuất hiộn sau một bũa ăn uống nhicu (rilỢu, thịt), sau lao động nặng, di lại nhicu. mổ xỉ. stress, w . Ccln sung dau thường có sốt nhẹ. mệt mỏi. rối loạn tiíu hoâ, ăn ngù kĩm; đau nhiỉu VẾ đím. kĩo dăi tù văi ngăy đến văi tuđn, giảm dần ròi khòi hẳn không đẻ lại di chứng tại chô.
Xĩt nghiệm mâu thấy axit uric mâu tăng trín 70mg/l (415 ỊJÍ
mol/l), nếu chọc dịch ỏ khớp viím thấy những linh thể hình kim hai đầu nhọn (Hình 2). Ngoăi câc vị trí khớp băn ngón chđn câi chiếm 60 - 70% truòng hợp, cơn viím cấp có ttlẻ xuất hiín ỏ câc khỏp khâc ỏ chđn nhu câc ngón chđn, cô chđn, khớp gôi. ít khi gặp ỏ câc khớp chi trín. Nhũng đột viím cấp thuồng hay lâi phât, mỗi năm văi lần, lúc đầu thua, sau tăng dần vă thòi gian một dợt dăi thím, câc vị trí thudng tôn tăng thẽm.
Dưỏi đđy lă tì lọ % vị tri câc khóp bị tổn thương trong bệnh gút (thống kí trín 121 bệnh nhđn ỏ Bệnh viện Bạch Mai trong
10 năm) - Khớp băn ngón chđn câi : 66,1% - Khớp cổ chđn : 53,7% - Khớp gổi : 32,3% - Câc ngón chđn : 18,2% - Vị iri khâc : 13,6%
Chan đoân gút cấp tính dựa vâo tính chất cúa viím khớp: vị trí ỏ chđn, nhất lă khớp băn ngón chđn câi; viím cấp dữ dội vă hay tâi phât; luợng axit uric trong mâu tăng cao; tim thấy tinh thẻ hình kim ă dịch khớp vă tính nhạy cảm cùa bệnh vói thuốc colchicine (khỏi nhanh chóng).
Gút mạn tính hay bệnh gút u cục, thuồng đi sau gút cắp tính, nhung cũng có thẻ bắt đầu ngay ỏ thẻ mạn tính, bính có 3 nhóm triộu chứng chính: viỗm nhiỉu khớp; nồi u cục (tôphi) vă Ihưdng ton thận (Hình 3). ViSm nhiều khóp nhò vă nhđ
(câc n gón. CO tay, co c h đ n , khuýu, g ó i) có đ ố i xứng, câc kh ộ p
Hình 4. Hạt tôphi ở vănh lai
Hình 3.
1. Sưng khớp băn ngớn chăn câi; 2. Hạt tôphi trín gđn gót.
năy sưng, đau, biến dạng, kco dăi liín tục vối nhũng đọt nặng thím (Mình 4). Noi câc u cụff (hạl tôphi). thấy ở quanh câc khớp, ỏ vănh tai; kích thước từ văi mm đến nhiều cm (có khi lói 8 cm duòng kính ỏ khuýu tay); hình tròn hoặc lòi lõm, mồm, không dau; da bốn ngoăi mòng đe nhin thây duỏi da lă một cấu trúc trắng nhu bột phấn; cỏ thẻ vđ đe chăy ra dịch trắng vă bột lặn cặn; còn có thể thấy câc hạt năy ở trôn câc gđn, đầu ngón tay, gót chđn vă một sỗ vị trí khâc. Câc thưong lon thận trong gút mạn tính chiếm từ 20 - 70% câc trilòng hộp (tuỳ theo tùng tâc giă); có 3 hình Ihức hính lí ò thận: axit uric tích đọng ỏ nhu mồ thận gđy tình trạng viSm thận kẽ, kế sau đó lă suy thận mạn; axit uric lắng dọng ồ đăi bẻ thận tạo thănh sói dưói dạng urat, sỏi năy nhò, không cản quang, hay gđy cơn dau quặn vă đâi ra mâu, muốn phâi hiện phải dùng siíu đm.Khi axit uric lắng đọng nhanh bít câc ống thận gđy nẽn tình trạng suy thận cấp, tinh trạng năy thưòng gặp trong câc trưòng hợp lạm dụng steroide, dùng câc thuốc diệt tế băo. w . nếu khpng xù trí kịp thời có thẻ gđy
tử vong.
Xĩt nghiệm vă chụp X quang trong gút mạn tính: Axit uric mâu thường tăng nhung cũng có thẻ bình thưòng. Nạo chắt dịch lấy từ câc u cục thấy câc tinh thể urat trẽn kính hiín vi (Hình 5), chụp phim X quang câc khóp thấy hình ảnh huỷ. khuyết câc đầu xUổng tạo nẽn hình móc, hình bâl sả mđu (do hiẽn lUỢng lắng đọng axil uric ỏ sụn khớp, phâ huý xUdng).
Chản đoân gút mạn tính dựa văo câc dắu hiệu viím nhiỉu khóp, nôi câc u cục, tìm thấy axit uric trong câc u cục, hình ảnh huỷ xương hình móc trẽn phim X quang.
Bệnh gút thứ phât ít gặp hdn so với gút nguyín phât (khoảng 5%); bệnh chù yếu ỏ nam giói, được thể hiín bằng câc dấu hiệu viím khóp cấp tính (ở chi dưói), lượng axit uric mâu tăng cao, đôi khi có suy thận cắp. Những tâc nhđn gđy gút thử phât thường gặp lă câc bính mâu (đa hồng cầu, trtxômì
th e tuý, lâch to , xo tu ỷ ), suy th ậ n (thận đ a n an g , thận n h iĩm
amylose. nhiễm độc chì), vảy nến lan toả. Hiện nay gút thú phât ít gặp vì những thuốc giảm axit uric mâu đuợc dùng sóm để dự phòng tình trạng tăng axit uric trín những bệnh nhđn thuộc nhóm bệnh trín.
Bệnh gút bẩm sinh do thiẽu men rất hiếm; bính còn có tổn lă Lesh Nyhan, di truyền, thấy ò câc bĩ trai. Có câc dđu hiíu về thần kinh (múa văn, co giật, tụ cắn môi vă ngón tay, tri tuệ kĩm) vă câc dấu hiệu cùa gút mạn tính (viím khóp, noi u cục. thuơng tổn thận); lượng axit unc mâu tăng cao; luợng men HGPR transferase giảm. Bệnh rât nặng, thuồng tủ vong trước 20 tuổi do câc thuơng tổn thận. Gần đđy nguòi ta phât hiện một thẻ bệnh gút ưẽn nhũng nguôi trẻ (nam giói duỏi 25 tuổi) tiến triển nặng vă hay có sỏi thận, qua xĩt nghiệm đều thấy có giảm một phần men HGPR transferase, bệnh được coi lă thí nhẹ cùa Lesh Nyhan.
Hình 5 . Hình huỳ xương ờ khớp (X quang) băn ngón chăn câi (huỷ
xương hình móc).
NHĂ XUẤT BẢN GIÂO DỤC
Điíu trị gút cấp tính-. Thuốc được coi lă đặc tri vói gút cấp tính lă colchicine (chiết xuất tử cđy colchinum autumnal được sử dụng để điều trị bệnh gút từ năm 1814). Colchicine viín lmg, ngăy đầu uống 3 viín, chia 3 lần câch nhau 8 giò, ngăy thú hai uống 2 viín chia 2 lần, ngăy tiếp theo uòng mỗi ngăy 1 viín cho đến khi hết biíu hiện viím. Thuốc có thẻ gđy rối loạn tiíu hoâ, buồn nôn, ỉa chảy (có ngưòi khuyín nín dùng colchicine tiím tĩnh mạch vói câc thề nặng nhưng có nhiều tai biến). Nếu khống dùng colchicine có thể thay thế bằng câc thuốc sau đđy:
Phenylbutazone (butazolidine, butadion, tanderil, w .) tiím bắp sđu 600mg mỗi ngăy 1 ống X 3 ngăy, rồi uống mỗi ngăy 200 - 400mg.
Diclofenac (voltaren) tiím bắp mối ngăy 1 óng 75mg X 3 ngăy, ròi uống mỗi ngăy lOOmg.
Indomĩtacine viín 25mg, 3 ngăy đầu uống mỗi ngăy lSOmg, sau đó 50mg/ngăy. Có thẻ dùng một trong câc loại chổng viím khống steroide khâc như : niflurit, piroxicam, tenoxicam, profenid, ibuprofen, w .
Điíu trị bệnh gút mạn tính: Thuổc tăng thải axit uric qua thận lăm giảm tâi hấp thụ axit uric đ ống thận, gồm câc loại:
Probenecid (bĩnemid) viín 500mg, uống mỗi ngăy 2 - 3 viín, chú ý câc tâc dụng phụ vỉ tiíu hoâ, dị ứng. Sulfinpyrazon (anturan) viín 200mg uống 2 - 3 viín ngăy, có thẻ gđy rối loạn tiíu hoâ, hoặc dùng benziodaron (amplivix) viín 50mg, uóng 2 - 6 viín/ngăy, hoặc benzbromaron (dĩsuric) uống 100 - 300mg/ngăy.
Nhũng thuốc tăng thải trù axit uric có thề gêy còn đau quặn thận, do đó khỏng dùng cho nhũng bệnh nhđn có thương tổn thận(sòi thận, suy thận) hoặc có lượng axit uric niệu trín 600mg/24gict.
Thuóc giảm axit uric mâu úc chế quâ trình tạo thănh a â t uric (tâc động lín men xanthin oxydase). Axit orotic (oroturic, epuric) uống mỗi ngăy 2 - 5g. AUopurinol (zyloric, zyloprim) viín 100 - 300mg, mỗi ngăy uống 150 - 300mg; thuốc có thẻ gđy dị ứng, ròi loạn tiíu hoâ. Thiopurinol uổng mỗi ngăy 300 - 400mg.
Nhóm thuốc năy được dùng vói gút có biẻu hiện thận, khi dùng có thể gđy cơn viím khóp cấp tính do tăng axit uric mâu
nhất thòi, do đó nhất thiết phăi phối hợp vói colchicine hay một loại chổng viím khẩc. Câc thuốc năy, đặc biệt lă allopurinol, nếu sử dụng lđu dăi, câc dấu hiệu cùa bệnh gút sẽ giảm rõ rệt.
Câc thuốc khâc: dựa văo câc đặc điểm hoâ học cùa axit uric hoă tan trong môi trường kiềm; phưdng phâp kiềm hóa nuóc tiíu để tăng thải axit uric được dùng đề điều trị bệnh gút. Cho bệnh nhđn uổng dung dịch kiềm (hoă 2 - 3g bicacbonat natri vói một lít nuóc) uống ngăy 1 - 2 Ưt, hoặc uổng nưỏc suối khoâng có độ kiềm cao (suối Vĩnh Hăo). Thuóc tiíu axit uric trong mâu (uratoxydase - uricozym) dung dịch tiím tĩnh mạch 500 - 1000 đơn vị/ngăy, thuốc chưa đuợc sử dụng rộng rêi vì nhiều tai biến.
Dự phòng dạt tải phât cùa gút cấp tính: Sau khi những đợt viím cấp đê đuợc ổn định bằng colchicine (hoặc một thú thuốc chống viím khâc), bệnh nhđn được theo dõi vă điều trị củng cố bằng câc thú thuốc tăng thải axit uric hoặc thuốc ức chế sản xuất axit uric, phổi hợp với kiỉm hóa nuóc tiẻu vă chế độ ăn uống.
Chế độ ăn uống có vai trò quan trọng trong điều trị vă dự phòng bệnh gút. Kiẽng hoăn toăn rượu vă câc thúc ăn có chúa nhiều chất có nhđn purin (phù tạng động vật, nấm, câ trích, cacao); hạn chế thịt, câ, tốm, cua (vói lượng dưới lOOg ngăy), hạn chế mò (nếu có bĩo bệu, xơ vữa động mạch), hạn chế muổi nếu có thUdng tôn thận; uống nhiều nưóc nhắt lă nuóc kiềm. TUy thúc ăn không phải lă nguyẽn nhên trực tiếp gđy bệnh nhung lă tâc nhđn thuận lợi gđy cơn viĩm cấp. Do đó chế độ ăn còn được dùng cho nhũng người có tăng axit uric mâu đơn thuần mă khống có biíu hiện lđm săng của bệnh gút.
Những thuốc gđy tăng axit uric mâu: có một số thuốc được xâc nhận lă có khả năng gđy tăng axit uric mâu, do đó có thể gđy cơn viẽm cấp hoặc lăm cho bệnh gút diễn biến nặng lín. Nín trânh dùng câc thuốc năy cho câc bệnh nhđn gút, nếu dùng thì phải theo dõi chặt chẽ vă sử dụng phối hợp vói câc thuổc giảm axit uric (allopurinol). Danh mục câc thuổc năy gồm câc loại steroide (có thẻ lăm giăm viím câp nhanh chóng nhưng sau đó gđy tăng axit uric mâu); Aspirin vói liều nhỏ vă trung bình; Câc thuốc lợi tiẻu nhóm thiazidie, furosemide, ĩtaciynic; Câc thuốc chóng lao ĩthambutol, pyrazinamide. Câc thuốc ĩpinĩphrin, angiotensin, w .