II cùa mi mắt
Giâo sư, tiến sỉ Phan Thị Phi Ph
Bệnh li suy giảm miễn dịch hay còn gọi lă thiếu hụt miễn dịch có thẻ do câc nguyẽn nhan bẩm sinh (nguyẽn phât) hay thú phât (xăy ra sau nhiều bính khâc nhau) vói biểu hiện lă cơ thẻ khống có khả năng thực hiện đâp úng miễn djch tế băo vă đâp úng miễn dịch dịch thẻ dẻ chống lại câc khâng nguyín gêy bệnh.
Bình thường hệ miễn dịch bao gôm tố chúc tạo mâu, câc cơ quan lympho (trung ương vă ngoại vi) vă tổ chức liín võng. Có thẻ hiểu rằng câc tế băo gốc cùa tuý xương (stem cells) trong câc diều kiện thích hộp sẽ biệt hoâ thănh tế băo mâu hoặc tế băo miễn dịch.
Câc tế băo có hiệu lực miễn dịch vă có vai trò điều hoă đâp úng miễn dịch chù yếu của cd thề gồm có tế băo lympho T (biệt hoâ trong tuyến ức), tĩ băo lympho B (biệt hoâ ở bìu Bursa Fabricius hay ỏ tuỷ xương vă câc cơ quan tildng đuơng tuỳ loăi), câc tế băo lympho to có hạt (LGL - Large granular lymphocyte - biệt hoâ ỏ tuỷ xương vă ỏ tuyến úc) vă câc tế băo mono (biệt hoâ ỏ tuỷ xương vă ỏ tổ chúc ngoại vi thănh đại thực băo). Câc tế băo thuộc dòng tuý như bạch cầu hạt trung
tính, toan tính, kiềm tính, tiểu cầu có vai trò trong phăn úng viím (đặc biệt lă viím đặc hiệu) có liín quan chặt chẽ vói cưòng độ phăn ứng miễn dịch, đến tâc dụng độc tế băo của tế băo tympho, có lẽ cũng nẽn đuợc xếp văo loại tế băo miễn dịch.
Chúc năng hệ miễn dịch khổng phải chì phụ thuộc văo số luợng câc loại tế băo miễn dịch mă còn văo chất vă luợng câc phđn tử đặc hiệu cùa tế băo đó. Câc cắu trúc đặc hiệu tế băo có liín quan về lượng vă về chất vói tâc dụng sinh học (chúc năng) cùa câc tế băo miễn dịch dó. Có thẻ kẻ câc ví dụ nhu câc phđn tử slg, Ba- 1, CD39 cùa câc tế bảo lympho B, TCR (T celt receptor), CD3, CD4, CD8... cùa câc tế băo T, cẩc phđn tủ dính (câc integrin) cùa câc tĩ băo nội mạc vă câc bạch cầu.
Bẽn cạnh chúc năng chuyẽn trâch của câc tế băo vă phđn tủ đặc hiệu kế trẽn thì sự tướng tâc giữa chúng khi hoạt dộng (hợp đồng, đổi khâng) sẽ loại bò đuợc khâng nguyín gđy bệnh ra khỏi cơ thể, giữ vũng đuợc hằng định nội môi cho sinh vật
NHĂ XUẤT BẢN GIÂO DỤC
tốn tạí vă phât triổn trù khi câc phăn úng miễn dịch xăy ra quâ mức (quâ mẫn) hay duói mức cơ thể yíu cầu (suy giảm).
Suy giảm miễn dịch bẩm sinh
Suy giảm miễn dịch bẩm sinh còn gọi lă suy giảm miễn dịch nguyín phât hay di truyỉn. Rối loạn di truyền gđy phong bế bất ki dòng tế băo năo, ỏ giai đoạn năo của sự biệt hoâ (tế băo góc đa năng của tuỷ xương) tế băo tiền thđn T vă B, tế băo T vă B, clôn tế băo B sản xuắt lóp Ig năo...) đều có thẻ gđy bệnh cảnh suy giảm miễn dịch bảm sinh tướng ứng. Câc công trình nghiín cứu về suy giảm miễn dịch bảm sinh, chẩn đoân nguyẽn nhđn vă điều trị bệnh ỏ nguòi đê phât triín mạnh mẽ sau thông bâo đầu tiín năm 1952 của một nhă nghiín cứu nguòi Anh lă Bruton o . c . vỉ một em bĩ không có gammaglobulin trong mâu vă bị nhiễm trùng tâi phât. Tăc giả đă điều trị bằng tiím globulin miễn dịch của huyết thanh thấy có kết quả vă đ3 gợi ý rằng có mòi liín quan giũa sự tạo khâng thể (khâng thẻ) vă sự nhiễm trùng mạn tính ỏ ngưòi.
Trong nhũng năm từ 1950 - 1970 nhiều tâc giả đê mô tă thím câc thể bệnh lí suy giảm miễn dịch khâc nũa trong lđm săng; vd. vô săn hay thiẻu săn tuyến ức (hội chúng Di George, hội chúng Nezelof) hay hội chứng suy giảm miễn dịch phối hợp nguy kịch (SCID- severely combined immunodeficiency). Thòi kì năy cũng đă có đủ chúng cú cho rằng câc tế băo lympho chịu trâch nhiệm chính trong câc hiện tượng miễn dịch. Gowans đê chúng minh rằng câc tế băo tympho tâch tù ồng ngực chuột cổng trắng cỏ khả năng gđy phăn úng GVH (graft versus host - mănh ghĩp chổng túc chủ) vă nếu đem truyỉn cho 1 con vật bị chiếu tia gama liều chết triiỏc đó sẽ hồi phục khả năng tồng hợp khâng thể của con vật đó. Thòi ki năy cũng khổng còn nghi ngờ gì về sự tốn tại của câc đuói nhóm lympho khâc nhau, chuyín trâch câc chúc năng mă nhiều tâc giă dê quan sât được. Good R. A. , nhă miễn dịch - nhi khoa Mĩ đê dẫn đầu trong việc nghiín cứu bính lí suy giảm miễn dịch ỏ ngưđi. Năm 1971 nhóm chuyín gia y tĩ của Tỏ chức Y tế thế giói đê thông bâo bảng phđn loại suy giảm miễn dịch bảm sinh. Đê biết được rằng có đến 50 tip suy giảm miễn dịch bảm sinh ă nguòi. Tđn xuất chung lă thắp, khoảng 1/500 vă chù yếu do thiếu IgA lăm trẻ em tăng nhạy cảm vối nhiễm trùng. Câc trẻ em có suy giảm tế băo lympho T thì thường có biíu hiện dị úng, tự miễn vă ung thu, đặc biệt câc ung thư hệ lympho, có thẻ gấp 100 lần trẻ em có hệ miễn dịch bình thưòng. Nói chung, trẻ suy giảm miễn dịch bẳm sinh đều bị nhiễm trùng dai dẳng ỏ dưòng hổ hấp, tiíu hoâ, tiết niệu ò da..., chậm lẽn cđn, nếu khống diều trị trẻ sẽ chết trong vòng 6 - 1 2 thâng tuổi.
Câc thí lăm săng có thề gặp: Suy giảm miễn dịch di thẻ: hội chứng Bruton, suy giảm miễn dịch tế băo: hội chúng Di George, hội chúng Nezelof, suy giảm miễn dịch phối hợp: hội chúng SCID, Wiskott - Aldrich, ataxia - teleangiectasia, thiếu hụt vỉ thực băo vă bổ thẻ (C ’).
H ội c h ứ n g B ru to n (Bruton 1952): Còn gọi lă thẻ khổng có gamma globulin trong mâu gắn liền vói nhiễm sắc thẻ X, hay gắn vói nhiễm sắc thề thuòng.
Nguyín nhđn-. Chiếm khoảng 70% bệnh nhđn suy giảm miễn dịch bẩm sinh, do suy giảm toăn bộ hệ tế băo B gđy giảm tất cả câc lóp Ig hay khống có gammaglobulin trong mâu hay giảm chọn lọc một số lóp Ig (nhu IgA), IgG2). Sự biệt hoâ tế băo B bị phong bĩ ở giai đoạn sóm lă pre - B nín chỉ tông hợp được chuỗi muy (jẩ) của IgM. Thể bệnh gắn vối nhiễm sắc thẻ X xảy ra ỏ trẻ em trai (1/100000 trề em sinh ra ỏ Mĩ). Thẻ bệnh khổng gắn vói nhiễm sắc thề X mă liín kết vói nhiễm sắc thề thưòng thì trẻ em trai vă gâi dều bị bệnh vă thưòng lă xuất hiện muộn (late onset agamma - globulinemia). Còn có một
tip suy giảm tế băo B lă tăng IgM kỉm với thiếu IgA vă IgG do rói loạn điều hoă (rối toạn sự chuyín mạch của câc gen lg khâc nhau) chú không phải do thiếu gen mê hoâ. Theo Cooper M. vă Hammarstrom L. (1988) só bệnh nhđn năy có câc haplo - tip MHC nhất định.
Biểu hiện lăm săng: Nhiễm vi khuẩn gđy mủ tâi phât nhiỉu lần, dai dẳng, xuắt hiện sau 6 thâng tuổi, trong năm đầu tiín. Nhiẻm khuẩn sẽ dừng phât triẻn nếu được tiím Ig cùa mẹ. Trẻ hay bị viím giâc mạc, viẽm tai, viím phôi vă apxe, nhung còn đỉ khâng được với một vi sinh Gram đm (- ), virut nắm. Giảm đột ngột đâp ứng miễn dịch địch thể sau 6 thâng tuổi, trong lúc đâp ứng miễn dịch tế băo vẫn có thẻ còn.
Vói bệnh nhđn có giảm tiết IgA chọn lọc (lượng IgA mâu nhỏ hơn 50 mg/lít có thể bị nhiễm khuđn đưòng hô hấp vă tiẽu hoâ.
Chẩn đoân lêm săng: Hòi tiền sử lă rất có giâ trị. vớ i bệnh nhđn bị suy giảm hệ lympho B thường bị nhiễm phế cầu khuđn, liín cầu, nêo mô cầu. Nhiễm trùng xảy ra trong nửa năm đầu sau sinh, nhất lă nủa năm sau. Khi đê hết khâng thể tủ mẹ sang trẻ bị nhiểm trùng tâi phât dai dẳng.
Câc xĩt nghiệm miễn dịch đẻ xâc định chẩn đoân bệnh nguyín lă cần thiết (sẽ trình băy duói đđy).
Đỉíu trị-. Không có hiệu quả nếu chì điều trị vói khâng sinh hay vối câc biện phâp kích thích raiẽn dịch. Phải điỉu trị thay thế bằng gamma globulin ngưòi đẻ có băo vệ thụ động. Trong chế phảm năv có chúa hơn 99% lă IgG, còn rất ít IgA vă IgM. Chỉ có IgG lă có đòi sống tương đối dăi, có giâ trị thực tế trong phòng bệnh nhiễm trùng một thòi gian dăi. Do IgA đua văo bằng đường tiím không đến được niím mạc hệ hô hấp vă tiíu hoâ lại có thẻ gđy mẫn cảm cho cơ thể, dễ gđy choâng phăn ví nín thưòng có chống chì định dùng IgA trong điều trị. Câc Ig có chúc năng khâc vói khâng thể. Ngoăi tâc dụng có lợi, IgG vă IgM còn hoạt hoâ C’ gđy giải phóng câc hoâ chất trung gian quâ mức, có tâc dụng hoạt mạch, mảnh Fcgamma cùa IgG khi kết họp với FcR (rexeptơ vói Fc) trín măng nhiều loại tế băo sẽ hoạt hoâ chúng vói nhiều hậu quă xấu. Câc Ig tiẽm văo có khi ức chế sự tổng hợp khâng thể (khi FcR hoạt động).
Câc chế phẩm năy ngăy nay đê được kiểm định chặt chẽ đẻ loại trù HBV, HCV, HIV...
Liều tuợng cho bệnh nhđn không có gammaglobulin mâu lă lúc đầu tiím bắp thịt 2ml/kg thể trọng, về sau duy trì 0.4 - 0,5 ml/kg thẻ trọng dung dịch 16,5% trong 15 ngăy, cốt đù để giũ vững nồng độ IgG huyết thanh cao hơn 2 g/lít. có thẻ tiím tĩnh mạch liều lần đầu 2 0 0mg/kg thẻ trọng sau đó duy trì 100mg/kg thẻ trọng một lần cho 1 thâng.
Việc sủ dụng câc Ig đặc hiệu (chống tetanos, chống Rh), khó hổn vì khó có ngưòi cho. Truòng hợp có phăn ủng sau tiẽm gammaglobulin thì điều trị bằng epinephrin, khâng histamin. Có thẻ truyỉn tĩnh mạch huyết tương tuòi đông lạnh 10ml/kg thẻ trọng, 1 lần/ 1 thâng .
Điều trị câc nguyín nhđn gđy nhiễm khuẩn bằng khâng sinh thích hợp vă điều trị câc rối loạn khâc nhu ỉa chảy, kĩm hấp thu.
Hội chứng D i George (Di George 1965)
Nguyín nhăn-. Chiếm khoảng 20% suy giảm miễn dịch bẳm sinh. Bẽn trong tế băo lyrapho T khổng bị rổi loạn sự biẽt .hoâ câc liín băo tuyến ức lă câc tế băo xuất phât tù túi hầu thứ 3 vă 4 cùa phôi 12 tuần tuồi do đó lăm rói loạn môi truòng biệt hoâ tế băo T trong tuyến úc phôi vă biệt hoâ tuyến cận giâp. Câc tuyến ức vă cận giâp khống đi chuyín đếií vị trí giải phẫu bình thuòng vă teo lại. Chua rõ nguyín nhđn gđy rối loạn liín bảo tuyến ức, có thể do rói loạn gen trong phât triẻn phôi. Có
Ihể số luợng tế băo T vẫn bình thuòng nhưng chúc năng giảm do giảm biểu lộ TCR/CD 3, giảm sản xuất câc lymphokin.
Biều hiện lêm săng: Giảm đâp ứng miễn dịch tế băo trong lúc đâp ứng miễn dịch dịch thề vẫn còn. Có Tĩtanie, điều trị bằng canxi không đỡ mă phải bằng hocmon cận giâp. Một số trẻ em có khuyết tật ở tim. Trỉ em bị hội chúng năy rắt nhạy
cảm VÓI n h iễ m trù n g d a , h ô h ấp, tií u h o â b iẻu h iện ngay sau
khi sinh. Có trẻ em chĩt sau khi tiím vacxin chống virut vă vi khuẩn (bại liệt, sởi, BCG).
Chẩn đoân lăm săng: Thường câc suy giảm thẻ Di George có kỉm vói hội chúng suy cận giâp.
Điíu trị’. Ghĩp tuyến ức phôi có cùng khâng nguyín hoă hợp mô. Tiím truyỉn tế băo hay ghĩp mảnh tuyến úc có d: lmm trong cử thẳng bụng hay trong phúc mạc, lồng ngực. Phải dùng câc biện phâp dề trânh phản úng mănh ghĩp chống túc chù (GVH) khi ghĩp tuyến ức. Có một sổ trường hợp có kết quả khi dùng tính chất tuyến ức (thymosin) đẻ biệt hoâ tế băo gốc thănh câc tế băo T. Có thẻ ghĩp tế băo gan phôi. Dùng hocmon cận giâp dể điều chình canxin mâu.
Diều trị câc bệnh nhiễm khuẫn, virut, nâm mắc phải.
Hội chứng Nezelof '
Nguyín nhên-. Có vô sản tuyến ức mă khổng có vô sản tuyến cận giâp.
Biểu hiện lăm săng: Chỉ có rổi loạn sđu sắc đâp ứng miẻn dịch tế băo, còn duy trì dược đâp úng miễn dịch dịch thể, khống có triệu chứng tĩtanie. Trẻ hay bị nhiễm trùng tâi phât chù yếu do virut vă do nấm.
Điều trị: Ghĩp tuyến úc phối lă tốt nhât, như trong hội chúng Di George.