II cùa mi mắt
Giâo sư, tiến sỉ Trền Đức Thọ
Hội chúng Cushing lă cilòng toăn bộ vò thượng thận nội sinh, chú yếu lă cuòng cortisol. Câc rối loạn năy dp nhiỉu nguyín nhđn khâc nhau:
Do u tiín phât thượng thận lănh hoặc âc tính, do kích thích bắt thường phần huớng vỏ thượng thận của tuyến yẽn (ACTH). Trong một số trường hợp ít gặp, do u ngoăi tuyến yín: đó lă cuòng vỏ thượng thận cận ung thu (cushing paranĩoplasique).
A pert vă Gallais lă những người đầu tiín mô tă hội chứng năy. Từ 1913, Sicart vă Reilly đê níu lín nguồn gổc cùa câc triíu chứng lă do trung nêo - yín vă đê đỉ nghị điều trị bằng tia X văo tuyến yín. Năm 1932, Harvey Cushing tập hợp 12 bệnh ân của hội chứng năy, mô tă chính xâc câc triệu chúng vă tiín triẻn cùa bệnh, nhất lă níu lín câc bât thướng đ tuyến yín, từ đó hội chứng năy mang tẽn Cushing. Năm 1935, Croocke mô tă câc bất thường vỉ tổ chức học lan toả ă tuyến yín trong câc cuòng vò thận với câc nguyín nhan khâc nhau.
Trong bệnh Cushing, mặc dù tỉ lệ cortisol rắt cao trong mâu, người ta cũng định tuợng được tì tệ ACTH ỏ giói hạn cao hoặc cao vừa trong mâu, nhịp săn xuất ACTH trong ngăy (nhịp circadien) bị rối loạn. Thượng thận được coi nhu cơ quan đích bị tổn thương thứ phât vă đâp ứng thưòng nhất bằng câch tăng sổ lượng tế băo thượng thận, nhưng đôi khi chỉ tăng khả năng tiết nội tiĩt tố. Câc khối u lănh tính cùa tuyến yín ngăy căng thấy nhiều hơn trong bệnh năy. Câc u rât nhó thuồng thấy nhất trong bệnh Cushing (chiếm 55% câc truòng hợp). Plotz thấy 35 trường hợp u rất nhó trong số 58
b ệ n h nhđn tử vong do bệnh Cushing. O ’neal lại thấy tì lẽ năy lă 25/34. 'lăi liệu của Luton J. p. trong 35 bệnh nhđn đuợc phẫu thuật thần kinh tuyến yín thì 28 người có u rắt nhỏ. Câc u lănh tuyến yín gđy câc bệnh khâc chiếm tì lệ thấp hơn, từ 3 - 25% vă tăng lín theo tuổi. Câc u năy thường tiềm tăng, không biểu hiín trín X quang vă lđm săng, chi 10% lă u rõ rệt trín X quang vă lđm săng. Salussa thấy trín 122 bệnh nhđn Cushing: 9 ngưòi (chiếm 7%) có u đuợc phât hiện truớc
khi cắt thượng thận vă 3 ngưòi (chiếm 2%) sau khi cắt thượng thận. Welboum thấy trín 50 bệnh nhđn: 9 ngưòi (chiếm 18%) có u rõ rệt truóc khi cắt thượng thận vă 5 ngưỏi (chiếm 10%) sau khi cắt thượng thận. Luton J. p thấy trín 231 bệnh nhđn: 27 người (chiếm 12%) có u rõ rệt, trong đó 12 phâi hiện trưóc khi cắt thượng thận; 15 ngưòi sau khi cắt thượng thận. Dđy lă u của tế băo êi kiỉm vă câc hạt kích thích tiết sắc tố. Câc tế băo của tuyến yín tiết rd câc chắt peptides gần gũi nhau vă có cùng 1 tiền thđn lă: ACTH, p vă y I.PH (lipotropine),
ộ Endorphine đoạn 16 c .
'lUyến thuợng thận cũng có thể bị quâ săn do kích thích cùa một yếu tố hưóng thượng thận gđy ra bỏi u âc tinh câc tạng khõng phải tuyến yẽn, tạo ra hội chúng Cushing cận ung thu. Câc u năy thuòng lă u phế quản (40%), u tuyến ức (20% ), u tuy tạng (15%), ung thư tuỷ tuyến giâp (ung thu hệ tiíu hoâ, buòng trứng, u tuỷ thượng thận). Câc u năy tiết ra ACTH vă có thỉ tiết ra cả lipotropine, corticotropines - like - sinterm ediate peptitde (CLIP) vă /8 endorphine, có thể cả C RF - like, xuất phât từ hệ thóng nội tiết lan toả có tính chất tô chức học cùa hệ thống A PUD (Amine Precursor Uptakies Decarboxylation).
Trong hội chúng Cushing, tì lệ rắt thấp hoặc khống định lượng được chắt hưóng vò thượng thận lăm ta có thẻ nghĩ ngay tói nguyín nhđn thượng thận cùa hội chúng năy. Bệnh cảnh lđm săng cùa cuòng cortisol dơn thuần, tiến triển chậm, gdi tói một u lănh tính. Trâi lại, cưòng că 3 tóp vỏ thuợng thận (cortisol, androgenes, desoxycorticostĩrone), trong đó cuòng cortisol bị che lấp bỏi cưòng thượng thận sinh dục, phối hợp với tình trạng hạ kali mâu rõ rệt, thuòng lă một ụ âc tính.
Giải phẫu bệnh: thương tổn vó thượng thận.
Phì đại thượng thận 2 bín thường thây trong hội chứng Cushing, đôi khi khống đổi xứng. Tliyến nặng từ 8 đến lOg, phần vỏ ngoăi mău văng, phía trong mău nđu. Phì đại thượng
NHĂ XUẤT BẢN GIÂO DỤC
thận có nhđn (hyperplasie nodulaire) lă câc tôn thương khổng hiếm lắm (31 trín 329 theo thống kí của Luton). Gray cho biết 9000 trường hợp mổ tử thi có 131 trường hợp loại năy (chiếm 1.45%). Loại tổn thuơng năy gặp căng nhiều hòn ỏ câc bônh nhđn có tuổi, huyết âp cao, bệnh viím mạch mâu hay đâi đường gội tỏi nguồn gổc bệnh dinh dưđng - mạch mâu của câc tổn thương năy. Trín cơ sỏ 2 thượng thận phì đại, có câc nhđn vối đuòng kính trín 2,5cm, khi cắt ngang có giói hạn rất rõ rệt. Mật độ nhu mật độ vỏ thượng thận, mău văng hoặc nđu. Tổn thudng có thể lă câc nhđn lănh tính vỏ thượng thận, thường tròn hoặc bầu dục, giói hạn rắt rõ rệt vă nằm trong mội vò bọc đưòng kinh tói nhiều cm, trọng lượng tù 10 - lOOg. Mật độ chắc, cắt ngang có mău văng nhạt, câc ồ chảy mâu hoặc hoại tử. đôi khi có điíra canxi hoâ. Phần vỏ thuợng thận quanh khối u thuòng teo nhỏ, điều năy giải nghĩa vì sao khi cắt bỏ khối u lại cần điều trị thay thế. Có thẻ gặp câc u âc tính vỏ thượng thận, vói đường kính rắt tón, tù 10 - 20cm. Trọng lượng thường vuợt quâ lOOg, thưòng khu trú ỏ thượng thận trâi, rắt hiếm khi ung thu 2 bín thượng thận, u đuợc bao quanh bởi một vó mòng, tạo thănh câc thuỳ mật độ mềm, dễ vỡ, mău sâng, có câc ổ chảy mâu hoặc hoại tử, canxi hoâ sự quâ tiết cùa khối u đê úc chế phần thượng thận xung quanh vă đối diện. Tổn thương di căn tói vùng lđn cận khoảng 7%, thường lă phía tĩnh mạch chù duói. Di căn tói câc hạch trong vùng; tới cột sống, gan, phôi, rất ít khi lín nêo.
Thương tổn tuyến yẽn: trong bệnh Cushing, câc u tuyến yín thường rất nhó, khi phât triẻn khâ to mói lăm thay đổi hổ yín vă thấy biến dạng hố yín trín X quang - khu trú câc tổn thưdng cùa u lănh tuyến yín loại huóng vò thường thận thường ỏ giữa vă phđn sau tuyến. Câc u thường lă 1 khối tròn, hoặc trong một vỏ bọc, có cấu trúc quấn thừng phđn biệt vói tuyến yín ă chỗ không có hoặc rất ít chất lạo keo (Collagỉne) bao xung quanh quấn thừng đó. Tế băo của u có kích thuỏc tân, chứa lì hoặc nhiều hạt kiỗm. Câc hạt tiết có thẻ thấy qua kính hiển vi điện tù. Bằng phưong phâp miễn dịch tĩ băo có thể phât hiện câc tế băo tiết ra nội tiết tố hướng vò thuợng thận, c ấ u trúc tế bâo rât khó xâc định tính chất âc tính cùa khối u, ngưòi ta phăi dựa văo sự bănh trướng tới vùng lđn cận vă câc di căn xa đẻ xâc định ung thư tuyến yín. T rong hội chứng Cushing do bất cú nguyín nhđn gì, cũng thấy tăng khối lượng tế băo âi kiềm, băo tương (cytoplasme) sâng, trong, nhan phì đại vă có túi. Câc tế băo Crooke không có hạt vă khống tiết, lă hậu quả cùa cuờng vỏ thượng thận.
Trong hội chúng Cushing cận ung thư do u ỏ câc tạng, thuòng thấy to chức học cùa hệ nội tiết lan toả, câc u năy thưòng có cấu trúc carcinoide hoặc câc hạt ngă.
Câc dấu hiệu lđm săng vă cận lêm săng phụ thuộc văo sự tiết cortisok, androgỉne, oestrogỉne. Triệu chủng do quâ tiết cortisol: bĩo lă triệu chứng thường có nhất. Bệnh nhđn thường tăng ít nhất 10 kg so với trưóc khi mắc bệnh. Bệnh nhđn bĩo một câch đặc biệt: bĩo chù yếu ỏ vùng mặt - cỏ, vùng thượng đòn sau cổ, tạo thănh hình ảnh u trđu (buffalohump), ở mâ, mặt tròn đầy như mặt trăng, ỏ miệng nhu miệng câ (fish mouth). Bụng vă thđn cũng bĩo trong khi chđn tay lại gầy.
Da mặt đò do hệ thống mạch dưói da nôi hơn vă tăng hồng cầu. Một số đấu hiệu ở da phăi khâm một câch có hệ thống vì đó lả hậu quă cùa sự dị hoâ protide vă có giâ trị trong chẩn đoân. Teo da lăm da móng, thưòng thắy ỏ ngọn chi. Da ròn, khi bị chấn thương dễ bị dập nât. Sẹo thưòng khó liền. Có thẻ thấy câc vết bầm, tím duói da có khi chì do chấn thương rắt nhẹ, thuòng thấy nhất ỏ băn tay, cânh tay, câc vết chọc tiím tĩnh mạch. Câc vết giên đò khâ đặc hiệu cho bệnh năy ỏ đùi, lung, vú ngực lă do vỗ câc sợi chun ỏ da, ò câc vùng căng chứa
đầy mỡ. Cơ bị teo do tâc dụng dị hoâ trực tiếp cùa cortisol lín tế băo cơ. Teo cơ thưòng ở gốc chi lăm giảm khói cơ vă lực cơ, có thẻ phât hiện bằng dấu hiệu ghế đẩu (bệnh nhđn ngồi trẽn một ghế đảu khống thẻ tự đúng lín nếu không nhò sức chổng của băn tay, cânh tay). Loêng xUòng cũng lă do dung dị hoâ cùa cortisol lín bỉ xildng.
Thưòng thấy ỏ cột sống, gđy gẫy hoặc xẹp cột sống, đau lưng vă giảm chiều cao hoặc gù. Cao huyết âp xảy ra trẽn đa số câc bệnh nhđn. Cao huyết âp từ vừa đến nặng vă dẫn tói câc biến chúng suy tim ú huyết. Thương tổn cùa hệ mạch mâu ngoại biín dẫn tới tắc tĩnh mạch vă động mạch gđy tiín luợng nặng cho câc bệnh nhên khỉ phẫu thuật nhất lă ỏ những ngưòi khỏng được chuản bị kĩ về thuóc truck phẫu thuật. Triệu chúng đâi đường rõ rệt chiếm 20% câc trưòng hợp, 80% đâi đưòng tiềm tăng.
Câc dấu hiệu tđm thần cũng thưòng gặp, từ múc độ nhẹ đến nặng. Có khi chỉ lă sự xúc động, lo đu, có khi bị trầm cảm nặng dẫn tói tự tủ. Tình trạng thao cuồng trầm cảm (maniaco - depressive) đôi khi lă yếu tổ phât hiện bệnh hoặc lă câc biến chúng nặng của bệnh. Cưòng cortisol cũng lăm giảm súc dề khâng vói nhiễm trùng, câc bệnh nhiễm khuẩn khó chữa vă lđu lănh. Khâm kĩ sẽ thấy câc sắc tố ỏ da vă niím mạc do quâ tiết ACTH vă MSH. Cuòng cortisol còn gđy đâi ra nhiỉu canxỉ, đôi khi dẫn tói sỏi thận. Lòi mắt hai bẽn do tích mđ ỏ hậu nhăn cầu. Phù 2 chi dưới mă khổng có biểu hiện năo cùa suy tim ú huyết do rối loạn vỉ súc thấm cùa thănh mạch. Khâm lêm săng có thí thấy u thượng thận hoặc u tuyến yín khi nó chỉn ĩp văo chĩo thị giâc lăm thu hẹp thị truồng 2 bẽn thâi dương.
Triệu chứng do quâ tiết androgỉne: cường tiết androgỉne sẽ gđy mọc lông nhiều, phụ nũ có nhiều lông vă ria mĩp nhu đăn ông, ở đăn ông lông mọc nhiều hơn người bình thuòng. Trúng câ mọc khâ nhiều, ă mặt, ò lung. Có thẻ thấy tóc rụng nhiỉu vă hói trân, cường androgỉne rất thuỏng gđy rối loạn sinh dục. Ở nữ thưòng thấy vô kinh hoặc chu ki kinh kĩo dăi, thòi gian xuât hiện câc triệu chúng năy giúp ta xâc định lúc bệnh bắt đầu. Phần lón lả phụ nũ bị hội chúng Cushing sẽ bị vổ sinh. Đm vật to ra, đôi khi rất to, có hình ảnh âi nam âi nũ. Nếu tình trạng nam hoâ nặng thì giọng nói trỏ nẽn trầm giống giọng nam. Ỏ nam gđy suy sinh dục vă giảm tính dục.
THệu chúng do quâ tiết aldosterone: thuòng gđy cao huyết âp, ngưòi rất mệt do hạ kali mâu vói câc triệu chúng đâi nhiều, uống nhiều giống như bệnh đâi nhạt.
Thăm dò sự quâ tiết cortisol: bình thưòng cortisol mâu cao nhắt lúc sâng vă thắp nhất lúc chiều tối, giâ trị bình thuòng lúc
8 giò lă 15 ± 5fig% vă lúc 20 giò dưới lQag%. Trong hội chứng Cushing, cortisol trong huyết tương cao, cao thưòng xuyín că ngăy, cả đím, mất hẳn nhịp ngăy dẽm. NgUỜi bĩo bình thuòng có thẻ có cortisol huyết tương cao lúc sâng nhưng chiều tối lại trỏ vỉ xung quanh 10jug%, trâi vói hội chúng Cushing, buổi chiều vẫn cao như buổi sâng, vă thiiăng trín 2CỊug%. Định lượng 17 OH steroide niệu 24 giờ, bằng phương phâp Forter Silber, bình thưòng ỏ nam lă 5 - 9mg, ở nữ lă 3 - 7mg. Trong hội chúng Cushing, tì lệ năy tăng cao. Ỏ nguòi bĩo, tì lệ năy cũng tăng cao khó phđn biệt vói hội chúng Cushing. Hòn nữa, vói tỉ lệ 170 HS steroide niệu bình thưòng cũng không loại trừ được hội chúng Cushing, v ì thế ngưòi ta định liiỢng cortisol tự do trong nilớc tiíu. Bình thường tì lệ năy từ 20 - llO/Ug/nước tiíu 24 giò. 'irong hội chúng Cushing, tỉ lệ năy tăng cao. Dđy lă xĩt nghiệm rắt có giâ trị cho chần đoân vì nó phản ânh trực tiĩp cortisol tự do trong mâu. Do tì lệ sản xuất cortisol đẻ xâc định sự quâ tiết nội sir.h cùa cortisoL Vi một số người bĩo khOng bị Cushing cũng có ti lệ năy tăng cao nín nguời ta định
lưộng creatinine niệu 24 giă đẻ phđn biệt nguỏi bĩo bình thường với nguòi bị hội chúng Cushing. Bình thuòng tì lệ sản xuất cortisol dưới 20 mg/24 giò/g crĩtinine, trong khi ỏ hội chúng Cushing luôn luôn trín 26 mg/24 giă/g creatinine.
Dịnh lượng ACTH huyết tương bằng phưúng phâp miín dịch phóng xạ cho kết quả nhanh vă nhạy cảm. Bình thưòng ACTH huyết tương lúc 8 - 9 giờ sâng nằm giữa giâ tri khó định lượng (dưới 10 pg/ml vă 100 pg/ml). Trong bệnh Cushing vă hội chứng Cushing cận ung thu, A CTH huyết tường dễ định lượng vă luôn luôn cao. Trâi lại trong u thượng thận ti lệ ACTH rất thấp khó định lượng. Ngoăi ra khi quâ tiết cortisol, cũng thấy đưòng huyết, cholesterol huyĩt, lipide huyết tăng cao. Trong công thức mâu, hồng cầu tăng cao, bạch cầu tăng nhẹ, hạ tuơng đối lymphocyte (ducíi 25% tổng sổ bạch cầu). Thăm dò sự quâ tiết aldosterone: bình thường aldosterone huyết tương 1 nano g/ụ aldosterone niệu từ 2 -
lCỊug/24 giă, tăng nhẹ trong bệnh Cushing nhưng tăng nhiỉu trong carcinome thượng thận. Điện giải đồ ít thay đồi trong hội chúng Cushing, nhung kali mâu sẽ rất hạ trong carcinome thượng thận.
Thăm dò sự quâ tiết androgỉne: bình thưòng 17 cĩtosteroide niệu/24 giò ỏ nam giói lă 12 - 15mm/24 giò, ỏ nữ giới lă 5 - 9mg/24 giờ. Tì lệ năy tăng nhẹ trong bệnh cushing, tăng cao trong carcinome thượng thận.
Câc xĩt nghiệm động (tests dynam iques).
Nghiệm phâp ú c ch ẽ n hanh: bệnh nhđn uống 1 mg dexamethasone giữa 23 - 24 giò, 8 giă sâng hôm sau định luợng cortisol huyết tương, ỏ người bình thưòng cortisol huyết tưdng dưới 10mg%. 50% câc truòng hợp giảm thấp tói mức khó định lượng. Trong lỉội chúng Cushing cortisol huyết tương cao trín 20mg%. Nghiím phâp Lìddle: ngăy 1 định lượng 17 OH steroiđe niíu 24 giò. Ngăy 2 vă ngăy 3 uống 0,5mg dexamethasone 6
giỏ I lăn ngăy 5 định tượng 17 OH steroide niệu 24 giờ. ở người bình thường hoặc nguòi hĩo (không bị Cushing) 17 OH steroides giảm xuống dưới 2,5mg trong 24 giò với liều nhẹ 2 mg dexamethasone/ngăy. Trong bệnh Cushing, 17) OH steroides không giảm thấp ở ngăy thú 2 vă 3, sau khi uống 2mg dexamethasone mỗi ngăy, nhưng sẽ giảm nhiỉu ở ngăy thứ 5 sau khi uống 8 mg dexamethasone mỗi ngăy, ỏ ngưỏi bị u lănh hoặc ung thư thượng thận không bị ửc chế dù với liều cao dexamethasone. Nghiẽm phâp vói metopyrone (nghiím phâp ACTH nội sinh), Ihăm dò sự tiết ACTH cùa tuyến yín. Bệnh nhđn uống 750mg mĩtopyrone 4 giờ 1 lăn, 6 lần mỗi ngăy trong 2 ngăy. Dịnh lượng 17 OH steroide niệu 24 giă ngăy hôm triióc vă 2 ngăy sau khi dùng metopyrone. Trong bính Cushing, nghiệm phâp dutíng tính, nghĩa lă 17 OH steroide niệu lăng lín 200% so vói ban đầu. Trong u thượng thận hoăc hội chứng Cushing cận ung thư, nghiệm phâp đm tính.
Nghiệm phâp với Lysine Vasopressine (L. V. p.): L. V. p. lă chẩt tổng hợp tildng tự như arginine vasopressine có tâc dụng n h il"C R F - like" (Corticotropin Releasing Factor- like): tiím bắp 10 đdn vị I.VP thấy ỏ nguôi bình thường ACTH huyết tương tăng khoảng 100%. Trong bệnh Cushing, sụ tră lời của ACTH bình thưòng hoặc tăng. Trong y thượng thận nghiím phâp nây hoăn toăn đm tính, ACTH không thề định lượng trong suốt quâ trình lăm nghiím phâp.
Câc thăm dò định hướng:
Bơm hơi sau phúc mạc: bơm C 02 hoặc O j văo khoang sau phúc mạc (khoảng 1000 - 1400cm3), qua đuòng trưóc xương cùng, sau đó chụp X quang thuờng vùng thận 2 bỗn hoặc chụp