II cùa mi mắt
Giâo sư Phạm Khuí
Chúc năng phồi giảm sút trong quâ trình lâo hoâ. Tuy nhiín cđn phđn biệt phần năo lă do sự lêo hoâ, phần năo lă bệnh lí ă phôi, phần năo do ô nhiỗm môi trường.
Ảnh hirò-ng của s ự lêo hoâ đối v ó i bộ mây hô hấp
Sự lêo hoâ gđy ra nhiều biến đổi ở bộ mây hô hấp. Dường kính trưóc sau cùa lồng ngực tăng lín, những biến dạng như hộ xương gù vẹo rắt hay gặp. Loêng xưdng sUỜn vă cột sổng, giảm lực của cơ hô hâp, xo cứng lồng ngực vă tổ chúc phổi lăm giảm chức năng hổ hấp.
Thưang tổn cơ học do sự lêo hoâ: Ồ người giă câc tiíu phế quăn, câc ống phế nang dđn rộng. Có giảm sút số lượng câc phế nang vă thu hẹp diện tích khống khí toăn bộ của phổi. Ảnh hưòng chù yếu cùa sự lêo hoâ đối vc'fi chức năng phổi lă sự rối loạn VẾ giên nỏ phổi vă thănh ngực. Lồng ngực cúng đò, lăm giăm độ giên cùa phôi. Dồng thòi cũng có giảm lực câc cữ
hô hấp (cơ hoănh, ccl liín sườn, cơ hô hấp phụ). Tình trạng năy lăm giảm câc âp lực tói đa hít văo vă âp lực tối đa th(H ra. Theo tuôi, độ dăn hồi cùa phối giảm di, dẫn dến tăng độ dên nỏ cùa phôi. Có giảm lực đăn hồi lă do có sự thay đôi vị trí vă huóng cùa câc sợi chun. Câc sợi chun cùa ống phế nang vă phế nang giảm, mặc dầu lượng colagen vă elastin ỏ nhu mô phổi không thay đổi, lượng clastin ỏ măng phôi tăng.
Biẽn đổi cùa câc tính chất động lực học trong tuổi giă: Mặc dù dung tích sống (tức dung tích khổng khi có thẻ thỏ ra hết sau khi hít văo tói đa) giảm theo tuổi, dung tích phổi toăn bộ vẫn không thay đồi. Dó lă do giảm tổ chức chun ỏ phôi, giảm lực crt vă xớ cúng thănh ngực cũng không cho phĩp tăng thể tích lồng ngực ngực đến mức tối đa. Vì vậy .việc giảm dung tích sống lă do tăng dung tích cặn, tăng dung tích cặn đó còn do xẹp câc đường hô hấp. So với người trẻ, thẻ tích cặn ỏ người giă tăng gần 50%. Khi tuổi cao, đều có giảm thẻ tích thỏ ra trti đa/giđy (VEMS) lUu lượng thỏ ra cổ (I)E F) lưu lượng thỏ ra lối đa trung binh (DEMM) vă thể lích thỏ ra tổi đa (VEMS) giảm đỉu khoảng 30ml mỗi năm.
Trao đổi k h íở p h ẽ nang: Sự cđn bằng giũa thông khí vă tuói mâu lă cần thiết đẻ đảm bảo trao dổi khí có hiệu quă. với nhịp thỏ thẻ tích lưu thững trung bình, ỏ tuổi giă múc thồng khí khống đồng đỉu nhu tuồi trẻ, Tuy nhiín khi thở sđu, ngưòi cao tuổi vẫn có thẻ đảm băo sự đồng đỉu của thống khí như ò người trẻ. Khi thông khí khổng đồng đều, sự tưói mâu cũng không đồng đều trong phổi. Ngoăi ra, bẽn cạnh câc biến đồi thông khí còn có những thay đổi ỏ bản thđn tuần hoăn phổi. Dù lưu lượng mao mạch phổi vă tưói mâu phổi toăn bộ vẫn bình thưòng, cũng vẫn thấy cố giảm sút tuần tiến bề mặt phế nang mao mạch. Hiện tượng năy có thẻ đo được qua giảm sút song song khuếch tân monooxyd cacbon (DLCO). Có giảm DLCO từ 0,20 đến 0,32ml/phút cho một mmHg mõi năm. Sự thay đồi dó khổng ảnh hưởng gì về mặt lđm săng đổi vói một người khoổ mạnh. Â p lực riíng phần oxy (P a 0 2) giảm tù từ theo luồi vòi một nhịp độ khoảng 4mmHg mỗi thập ki. Hiện tượng năy lă do khổng đồng đỉu vỉ thững khí vă tưới mâu, dặc biệt rõ khi nằm. Ngoăi ra, do lưu lượng tim vă lượng oxy ở mâu tĩnh mạch giăm theo tuổi nổn cũng lăm giảm PaC>2 ỏ người giă. Ngược lại, PaCOj vă pH không thay đổi theo tuổi tâc. P C 02
vẫn bình thưòng mặc dầu có tăng không gian chết sinh lí nhò thông khí phút tăng theo tuổi.
Sự điíu chinh thông khí: Bình thường thông khí được điỀu hoă nhò trung tđm kiím soât ỏ nêo, xử lí câc thông tin nhận đuợc từ câc trung tđm khâc nhau vă chi huy hoạt động cùa câc cơ hô hấp. Có hai C() quan cảm nhận chính: cơ quan nhận cảm hoâ học trung ưòng vă cơ quan nhận cảm ngoại biín, c o quan
n h ận cảm h o â học tru n g ưring lăm lă n g th ữ n g khí sau nhiểm
axit gđy hạ PaCO->. Crt quan nhđn cảm ngoại biổn tập trung ỏ thănh động mạch cănh, nơi phđn đổi vă (i Ihanh liông much chủ phía trín vă phía dưối cùa lỊtiai dộng mạch đnì. Drti vờ!
nguòi, cơ q u an n h ận cảm h o â học ò d ộ n g m ạch căn h La qumi
trọng hon că. Nó đâp ứng vỏi sự giảm cùa lJa0 2 va pi I do tang
th ô n g khí p h ế nan g vă chịu trâ c h n h iím v í tă n g th ô n g khi kỉm
theo giảm oxy ồ mâu động mạch, vòi tuổi giă, sụ điỉu hoă hố hấp ngăy căng ít chinh xâc. Người giă cũng có nhiều rổi loạn VẾ nhịp thỏ khi ngủ, thuòng lă thỏ yếu, ngừng thỏ từng lúc.
Sự băo vệ cứa phổi: Ngoăi chức năng hô hấp, phổi còn có nhiệm vụ (hanh khiết không khí hít văo, duy trì sự vô khuẩn ỏ phôi. Về giă có sự suy giảm câc yếu tó không đặc hiệu bảo vệ phôi. Miễn dịch qua trung gian tế băo vă sản xuắt câc khâng
th ẻ đ ỉ u giảm ở tu ổ i giă. T ro n g lúc đ ó , c ó tă n g săn xuất tụ khâng
thẻ (khâng thẻ khâng nhđn, khâng thyroglobulin, yếu tó dạng thắp). Ngoăi ra còn nhiều yếu tố bảo vệ đê bị hư tồn văo tuổi giă nhU: phản xạ ho bị rối loạn; hoạt động lông rung không hiệu quă lăm cho hệ thống khí phí' quăn khổng đăo thăi dược hết câc phần tủ nhò hít văo; IgA, immunoglobulin giảm (câc chất năy tiết ra từ thănh mũi câc niđm mạc hô hấp vă có tâc dụng trung hoă chổng virut); giảm sút câc đại thực băo phế nang.
Câc bệnh hô hấp ử ngiròi cao tuổi
Biều hiện thường gặp của bệnh lí tuổi giă: H o đóng một vai trò rất quan trọng trong việc băo vệ cố thẻ bằng câch đăo thăi câc vật lạ, có hại, khói câc đường hô hấp (ví dụ vi khuẩn, nâm. bụi, w .). Văo tuổi giă cơ chế ho thưòng bị rổi loạn do những đặc điĩm cùa phoi lêo hoâ, nhu đê trình băy ở trín.
Khó thở lă một trong những biíu hiín hay gặp nhất ỏ rtgưòi giă. Ở nguòi trín 70 tuổi, 45% có khó thở khi râng sức. Trong sổ người giă than phiỉn về có khó thă thì 64% nam vă 48% nữ, có một. bệnh tim phổi. Dổi vói câc bệnh phổi, khó thở thưòng thứ phât sau tăng cổng sức hữ hấp, hay xảy ra ỏ người giă vă hiện tượng năy căng nặng hơn lổn do có câc bệnh khâc cùng tồn tại.
Ho ra mâu có thể chì lă những tia mâu lẫn trong đăm, nhưng cũng có thể lă xuất huyết thực sụ, vói lượng mâu từ trung bình đến nhiỉu. o người giă, đữi khi cũng khó xâc định vị trí vă nguyín nhđn cùa chăy mâu. Có trưởng hợp thương tôn ỏ đuòng hô hắp trín, có khi có nôn ra mâu, có khi nguồn gổc từ dưới nắp thanh quản. Diều cần lưu ý lă nếu ho ra mâu xảy ra ỏ trước tuổi 45 thì phải nghĩ đến hẹp van 2 lâ, lao phôi, giên phế quăn. Sau tuồi 45, cần nghĩ đến ung thư phôi, viím phế quăn mạn, lao xò hang, tắc mạch phổi.
Đau ngực ở người cao tuổi không phải bao giò cũng do bệnh động mạch vănh, có nhiều nguyín nhđn vă đôi khi cũng khó
chẩn đoân. Đau do viím lâ thănh măng phôi lă một biến chúng hay gặp ò nhiều bệnh phổi, nhất lả thưdng tốn phôi ỏ gần lâ tạng, nhồi mâu phôi. Câc nguyín nhđn khâc có thẻ gặp lă gẫy xương suăn, viím sụn sưăn, tăng âp lực động mạch phổi, bệnh ỏ cơ (sau một cố gắng ho mạnh).
Loạn nhịp thở hay gặp ỏ ngUòi giă vă có thể lă một triệu chúng cùa nhiều bệnh khâc nhau. Một nguòi bình thưòng có tần số thỏ từ 8 đến 16 nhịp/phút vói thể tích lưu thổng từ 400 đến 800 ml. Những kiẻu rối loạn nhịp thỏ có thẻ gặp lă:
Nhịp thở Kussmaul khi có nhiễm toan. Nhịp thỏ lúc năy nhanh vừa phải vă đỉu, thẻ tích lưu thông cao, không cần râng sức nh iều .
Nhịp thỏ ra chậm, hay gặp ở bệnh nhđn phế quản phổi mạn tính tắc nghẽn. Đặc điẻm lă tần sổ thở giảm đồng thòi có thẻ tích lưu thông tăng. Hay gặp tiếng thò khò khỉ.
Thở nhanh nông, l ầ n số thă cao, nhưng thể tích lưu thông thắp. Thỏ giật, thỏ nấc. Bệnh nhđn có một loạt thỏ văo nhanh không đỉu, cổ vươn lẽn, sau đó lă một khoảng ngừng thỏ. Kiều thỏ năy hay gặp ỏ ngUòi thiếu mâu nêo nặng hay suy tim nặng.
Nhịp thở Cheyne Stokes. Thở theo chu kì, có thỏ nhanh, xen kẽ vói ngừng thỏ. TUy có thẻ gặp ỏ người giă bình thuòng nhilng thông thường lă một biẻu hiện của suy tim, thiếu mâu nêo hoặc bệnh phổi phế quản mạn tính tắc nghẽn.
Trong nhiều trilòng hợp, không phât hiện được giảm thông khí, tình trạng năy có thề gđy biến chúng nặng ở người giă. Nguyín nhđn phô biến lă bệnh phổi phế quản mạn tính tắc nghẽn nặng, nhắt lă khi có tăng C O z kinh diễn. Cũng có thẻ gặp trong rối loạn điều hoă hô hấp khi có tai biến mạch mâu nêo, chắn thưdng sọ nêo, dùng quâ nhiều thuốc lảm dịu gđy mí.
Bệnh p h í quản phổi mạn tính tđc nghẽn: Bệnh phổi phế quăn tắc nghẽn lă do có thương tổn ỏ đưòng thống khí, lăm giảm lưu lượng thỏ. Sau câc bệnh tim mạch, loại bệnh năy gđy tăn phế nhiều nhất ỏ người giă. Danh tủ năy thật ra khống chính xâc lắm vì nó có thể bao gốm cả viím tiểu phế quản, bệnh nhầy nhốt, giên phế quản, hen, viím phế quản, giên phế nang. TUy nhiín ỏ nguòi giă hay gặp nhắt vẫn lă viím phế quản mạn, giên phế nang hoặc phối hợp hai bệnh đó.
Giên ph ế nang: v ề phương diện giải phẫu, danh từ giên phế nang thưòng dùng đẻ chì tình trạng phế nang thuòng xuyín bị giên, kỉm theo thường tổn huỷ hoại câc thănh vâch ồ đó. Vi vậy khi bệnh nhđn còn sóng, chì có thẻ nghi chứ khống thẻ khẳng định chẩn đoân được. Hay có tắc nghẽn đâng kể dòng thỏ, do giảm tính đăn hôi cùa phổi vă xẹp câc đưòng hô hấp.
Có nhiều kiểu giăn phế nang gđy nẽn những rối loạn khâc nhau về chúc năng phôi, nhưng nhìn chung có hai loại chính: giên phế nang toăn tiíu thuỳ vă giên phế nang giữa tiểu thuỳ:
Trong giên p h ế nang toăn tiểu thuỳ có căng vă phâ huỷ tất cả câc phế nang nằm trong một tiíu thuỳ. Loại tiăy hay phối hợp vói giên phế nang nguyín thuỷ vă có liín quan vói thiếu hụt anpha 1 anti trypsin (lă một trạng thâi bệnh lí có tính chât gia đình, gặp ở tuổi khoảng 40, ò nhũng ngưòi đồng hợp tử mang khâng nguyín Z).
Trong giên p h ế nang giữa tiểu thuỳ có sự phâ huỷ ă phần giữa tiíu thuỳ, còn câc tiều phế quản vă phế nang ngoại biín vẫn bình thưòng. Giên phế nang giữa tiẻu thuỳ bắt đầu ỏ mỏm thuỳ trỄn vă lan dần đến đây. Thuồng gặp ă tuổi tnlóc 40 (25% tnlòng hộp, khống có biíu hiện lđm săng vă X quang, chì xâc định qua mổ tủ thi. Quâ nủa bệnh nhđn trín 70 tuổi khi mổ tủ thi thây có giên phế nang giũa tiếu thuỳ múc độ trung bình, thuòng gọi lă giên phế nang tuổi giă. Trín thục tế, ít khi gặp
giăn phế nang đơn thuần, mă thường hay có viím phế quản mạn phối hợp.
Chẳn đoân giăn phế nang invivo dựa văo lđm săng, X quang vă do phế dung. Biếu hiện lđm săng nổi bật lă khó thđ, kỉm theo ho hay không. Cuối cùng lă khó thò liín tục gđy tăn phế. Ngoăi ra bệnh nhđn hay to đu, gầy sút, tím da, thỏ bằng miệng, phải huy động câc cơ phụ hô hấp đẻ tăng thím hít văo. Rì răo phế nang vă câc tiếng tim giảm nhiều. Chụp X quang lồng ngục cho thấy căng lồng ngực (cơ hoănh kĩo xuống, dẹt, tăng khoảng câch sau ức) tim giọt nilóc, căng giên thđn động mạch phổi vă câc mạch mâu ỏ rốn phối, mò nhạt hệ mạch ngoại vi, giảm sự tuói mâu ă phôi (hình ảnh bọt). Đo phế dung cần cho chẳn đoân, thường cho thấy tăng dung tích phôi toăn bộ, giảm độ đăn hồi, tăng độ giên nỏ tĩnh, giảm DLCO.
Viím phễ quăn mạn'. Triệu chúng nồi bật của viím phế quản mạn lă đăm nhiều. Hay có ho, tắc nghẽn câc đuóng thă, bội nhiễm khuẳn kinh diễn dễ tâi phât. Nguăi bị viím phế quản mạn hay ho, có đòm trong ít nhắt ba thâng mỗi năm, trong hai năm liền mă khống có nguyín nhđn năo khâc rõ rệt. Câc tuyến nhầy ỏ phế quản lón phì đại vă câc đưòng thông khí nhỏ có viím kinh diễn. Bệnh có thẻ do nhiỉu nguyín nhđn gđy ra nhưng thường gặp nhất vẫn lă thuốc lâ, ô nhiễm môi trường, bệnh nghỉ nghiệp. Bệnh nhđn cảm thấy mau mệt mỗi khi râng sức kĩo dăi, hay có đợt bội nhiễm phế quản kỉm theo đòm có mù. Da vă niím mạc có thẻ tím vă phù nề nhẹ. Rì răo phế nang giảm, rải râc có ran ẩm vă rít. Hay có suy tim phải, tĩnh mạch cỏ nổi. Trín phim X quang, lồng ngực bỉ, luói mạch đậm. Thăm dò chủc năng phổi thây có tắc nghẽn câc đường hô hấp, thề tích phỏi vă độ giên nỏ phỏi vẫn bình thường, khả năng khuếch tân monooxyd cacbon không giảm nhu trong giên phế nang. Thông thuòng có tăng CQ2 vă giảm O2 mâu. Trưăng họp giảm oxy mâu kĩo dăi có thí tăng hồng cầu với hematocrit khoảng 70%.
Biến chứng cửa bệnh phẽ quản phổi mạn tính tắc nghẽn: Câc biến chúng thưòng gặp lă: tđm phế mạn, loạn nhịp thắt vă trín thắt, đ a hồng cầu thú phât, rối loạn giấc ngủ, giảm oxy m âu,
tắc mạch phổi, trăn khí măng phổi tự phât, loĩt dạ dăy miệng nối, suy hô hấp cắp.
Tđm p h ế mạn lă tình trạng phì đại tđm thắt phải, do câc b ệ n h
ở phổi hoặc cấu trúc cùa phổi, không kẻ câc trường hợp thuong tổn đó lă hậu quả của một bệnh tim trâi hoặc b$nh tim tiến thiín. Tăng âp lục động mạch tă một điỉu kiện cần thiết để gđy bệnh. Diều kiện đó hay gặp khi có thiếu oxy mâu nhiễm toan
do tăng CO2 mâu, tăng hồng cầu. Thiếu oxy mâu vă nhiễm toan gđy tăng âp lực động mạch phổi do co mạch. Giên phế nang có thương tổn hoặc co thắt mạch phổi, lăm tăng sức căn dòng mâu. Đa hòng cầu hay gặp khi có viím phế quản kỉm theo giảm oxy mâu, cũng góp phần lăm tăng sức căn ă tiíu động mạch phoi do có tăng độ quânh của mâu. Hậu quả lă tăng thề tích mâu, đi đôi với đa hòng cầu, lăm tăng lilu lượng tim, tăng âp lực động mạch phổi, dẫn tói tăng gânh tđm thât phải vă cuối cùng lă suy tim phải. Ở ngưòi giă tình hình còn phủc tạp hơn, do song song vói suy tim phải, cũng hay có suy tim trâi do bệnh động mạch vănh, tăng huyết âp. Bệnh nhđn tđm phế mạn có thế có da tím, trạng thâi buồn ngủ, giên tĩnh mạch cổ, gan to, phù chi dưỏi. Khâm hay gặp nhịp tim nhanh, tiếng thú 2 mạnh, tiếng ngụa phi, tiếng thổi Graham Steell. Chụp X quang lồng ngực hay gặp hình ảnh giên động mạch phổi. Điện tđm đồ phât hiện sóng p nhọn ỏ câc chuyền đạo Dj, D3, avF, trục tim xoay sang phải, dầy thắt phải, bloc nhânh phải.
Loạn nhịp trín thăt vă thăt hay g ặ p tro n g b ệ n h p h ế q u ả n
phối mạn tính tắc nghẽn nhắt lă khi có tđm phế mạn, suy hô hấp cắp. Câc rổi loạn nhịp tim năy liín quan vói rối loạn chuyín