II cùa mi mắt
Giâo sư Phan Văn Duyệt
Từ đầu th ế kì 20, sau khi ông bă Pierre vă Marie Curie tìm ra radium, chắt phóng xạ thiẽn nhiín năy đă sớm được âp dụng văo việc diều trị ung thu duới dạng ngubn chiếu ngoăi như tấm âp vă kim dặt văo câc hổc tự nhiẽn của cơ thề. Sau câc phât kiến về hạt nhđn phóng xạ nhđn tạo, tù nhũng năm 40, phạm vi sù dụng phóng xạ trong điếu trị đuợc mỏ rộng với việc dùng 60Co vă 137cs lăm nguồn chiếu ngoăi, đặc biệt lă sự ra đòi cùa điỉu trị bằng phương phâp đua chất phóng xạ văo cơ thề bệnh nhẵn bằng đuòng uổng hoặc tiím. Theo quan niệm hiện nay, .việc sủ dụng câc chắt phóng xạ duói dạng thuốc (dược chắt phóng xạ) đua văo cơ thể bệnh nhđn đẻ điều trị thuộc phạm vi của y học hại nhăn.
Trong chẩn đoân y học hạt nhên, chất phóng xạ đilỢc dùng vói liều lượng tới thiẻu đóng vai trò nguyín tử hay phđn tủ đânh dấu, giúp ta tìm hiều chuyín hoâ cùa câc chắt năy, phât hiện nhũng rối loạn của chúng đồng thòi qua đó đânh giâ hoạt động chúc năng vă hình thẻ cùa câc cô quan khâc nhau trong
cơ thẻ. Trâi lại, trong điỉu trị y học hạt nhđn, thuòc phóng xạ được sử dụng vói mục đích khâc hẳn. Ỏ đđy, ta dùng năng lượng của tia do chất phóng xạ phât ra đẻ lăm thay đổi chúc năng hay huỷ diệt một tồ chúc bệnh nhắt định. Do đó, trong diều trị phải dùng nhũng liều phóng xạ tuông dối lân. Những liều năy trín lí thuyết chì tập trung ở tổ chúc, cơ quan bị bệnh đẻ "công phâ" mục tiíu tại chổ nhưng trong thục tế ít nhiều còn đânh lẽn câc tỏ chúc lănh cần đuợc tốn trọng. Đó lă câi khó cơ băn mă ta vắp phải trong điều trị y học hạt nhđn. Điều cần nhấn mạnh lă nếu hănh động điều trị có gđy một tồn hại năo không trânh khỏi cho bệnh nhđn thì nguời thầy thuốc phải nắm vũng vă luợng định được tâc hại đó trilóc khi tiến hănh điều trị cho từng trường hộp bệnh cụ thẻ.
Cơ sở của việc dùng phóng xạ trong điỉu trị lă hiệu úng sinh học của bức xạ ion hoâ trẽn có thẻ sống. Câc chất phóng xạ phât ra câc tia sóng vă hạt chù yếu lă gama vă bíta có khă năng ion hoâ khống giống nhau, vì vậy hiệu ứng sinh học (ỏ đđy lă hiệu ứng điều trị) do chúng gđy ra cũng khâc nhau. Bức xạ gama, bản chât giông tia X, có quêng dưòng dâi trong tổ chúc, cớ quan nín tâc dụng chọn lọc kĩm, chì được dùng trong điều tri chiếu ngoăi, ít ích lợi trong diều trị bằng phưòng phâp chiếu trong (điều trị y học hạt nhđn). Bủc xạ bíta lă chùm electron được hấp thụ trín quêng duòng ngắn trong tô chúc, tế băo (khoảng văi milimet) cho một hiệu ứng chọn lọc cao, de đó chính câc chắt phât tia bíta được sù dụng trong điều trị y học hạt nhđn.
Đổi vói một tổ chúc nhất định, hiệu ứng sinh học cùa một loại tia phóng xạ nhất định gđy ra trẽn tổ chức đó tì lệ vỏi năng tương bủc xạ đuợc hấp thụ tại tỏ chúc. Đôn vị để tính liều hâp
thụ lă rad (đơn vị chuyín biệt ). 1 rad lă liều bức xạ gđy mức
hắp thụ năng luợng 100 erg trong lg môi trường vật chắt mă nó truyền qua. Ngăy nay, ngUòi ta dùng đơn vị SI lă Gray (kí hiệu Gy) với chuyín đổi lG y = 100 rad, hay 1 rad = lOmGy.
Ngoăi nhũng thuộc tính vật lí (chu kì bân rê, năng lượng tia) hiệu quả điều trị của một thuổc phóng xạ tuỳ thuộc văo sụ chuyển hoâ cùa nó trong cơ thẻ bệnh nhđn. Câc dung dịch keo, ví dụ keo văng 198Au hay keo cromphotphat - 52p, khi tiím văo mâu đilộc giữ lại chủ yếu ỏ tổ chức nội mạc trong gan, lâch, tuỷ xương, phổi vă gđy hiệu ứng sinh học tại câc cở quan năy. Câc chât dưói dạng dung dịch hoă tan sau khi tiím văo mâu thưòng được phđn bổ đều trong cơ thí trù một sổ chất đuợc tập trung chọn lọc, ví dụ iot - 131 dạng Nai dung dịch được giũ ở tuyến giâp. Tổc độ băi xuất câc chắt phóng xạ ra khỏi cơ quan đặc hiệu hay ra khỏi cơ thẻ cũng khâc nhau. Do đó, đẻ tính liều hấp thụ ta cần tính thòi gian bân rđ hiệu úng của chât phóng xạ tại cò quan hiệu úng hay trong cơ thể nói chung, đó lă thòi gian đẻ hoạt tính của một chắt phóng xạ tronẹ cơ thẻ giảm đi một nửa vừa do phđn rê vật Ư vừa do dăo thăi sinh học. Đối vói chất phóng xạ phât tia bíta, Liều hấp thụ tinh bằng rad đilốc tính theo công thức:
D = SS.Eậ.Te.C ( ỉ - c Ẳt)
Trong đó Fậ lă năng lượng trung bình của tia bíta tính bằng MeV; c lă hoạt tính phóng xạ tính bằng fiC cho lg tô chúc, l lă hằng số phđn rê, Te lă thòi gian bân rê hiệu ứng, t lă thòi gian tính liều hắp thụ.
Nhu vđy, vắn đề quan trọng chủ yếu trong điỉu trị y học hạt nhđn lă tính toân liều lưộng vă tìm câch đề cho thuổc phóng xạ phẵn bố ỏ câc tổ chức, tế băo bệnh vói liều tổi ưu, đòng thòi hạn chế liều ở múc chắp nhận được ỏ tắt că phần còn lại của cơ thẻ. Liều lượng thay đồi tuỳ theo hiệu quả điều trị cần có trín từng loại tổ chúc bệnh cụ thẻ, đồng thòi có cđn nhắc đến că khả năng chịu dựng được của bệnh nhđn.
'Irong khuôn khỏ băi năy, chúng tôi trình băy điỉu trị y học hạt nhđn trong một số bệnh đê được Tổ chúc y tế thĩ giói (W HO) vă Uy ban năng lượng nguyín tử quồc tế (IAEA) đânh giâ lă dạt kết quả tốt như bệnh tăng năng tuyến giâp, bính ung thu tuyến giâp, bệnh da hồng cầu nguyín phât vă sau dó dề cập tói những triển vọng mói của điều trị y học hạt nhđn.
Điều trị bệnh Basedow
Bệnh Basedow (còn gọi lă bệnh Graves ò câc nuóc nói tiếng Anh) lă bệnh tăng năng tuyến giâp, cụ thể lă tuyến giâp hoạt động quâ múc, tiết văo mâu quâ nhiỉu nội tiết tổ (hocmon) triiođothyronin (Tị) vă thyroxin (T4) dẫn đến hăng loạt rối loạn cùa cơ thẻ như mạch nhanh, tay run, da nóng ảm, ăn nhiều nhung gầy sút do tăng quâ trình oxy hoâ trong cơ thẻ (tăng chuyín hoâ c<í sỏ). THệu chúng lồi mắt cũng hay gặp. Bệnh nhđn thưòng có buóu cổ do tuyến giâp phì đại nhiing đđy lă bướu cổ độc khâc hắn vói bướu cồ đdn thuần hay gặp ở dđn miền núi vùng đói iot. Basedow có nguyẽn nhđn sinh bệnh phủc tạp thuộc loại bệnh tự miễn gđy nín bòi nhũng thiếu sót di truyền đặc hiệu trong cơ chế kiẻm soât miẽn dịch cúa cơ thẻ. Bệnh khởi 'phât trong những điều kiện thuận lội thường lă
NHĂ XUẤT BẢN GIÂO DỤC
những stress thẻ lực vă tđm lí. Basedow lă một bệnh nặng vă phổ biến, đặc biệt ỏ nữ giói, lăm giảm nhiều khả năng lao động của xê hội vă nếu khổng được điỉu trị bệnh chắc chắn dẫn đến tử vong chù yếu do câc biến chúng tim mạch. Có 3 câch điều trị Basedow:
điều trị nội khoa, diều trị phẫu thuật vă diều trị y học hạt nhên.
Năm 1941 Hertz, Roberts, Hamilton vă Lawrence đê dùng 131I để điỉu trị bệnh Basedow vă cùng với việc Lawrence dùng 32p điỉu trị bệnh đa hồng cầu năm 1940, mở đầu cho điỉu trị y học hạt nhđn. Cho đến nay qua tổng kết trín số lượng lớn vă theo dõi kết quả dăi hạn trín bệnh nhđn, điều trị bệnh Basedow bằng iol phóng xạ đuợc WHO vă IAEA đânh giâ lă phương phâp tối ưu vì đơn giản, thuận tiện cho bệnh nhđn, kết quả chắc chắn vă biến chứng dâng kẽ nhât lả giảm năng tuyến giâp xuất hiện lẻ tỉ sau điều trị nhưng ta có thể phât hiện sỏm bằng định lượng hocmon giâp (dùng kĩ thuật RIA) vă điều chình bằng câch cho bệnh nhđn dùng hocmon giâp hay tính chất giâp.
Nguyín tí điíu trị vă cơ chẽ tâc dạng-. 131I phât tia bíta vói năng luợng trung bình 0,60 MeV vă tia gama chủ yếu ỏ múc năng lượng 0,36 Mev. Khi cho bệnh nhđn uóng hay tiím tĩnh mạch 1311 dạng dung dịch Nai thì một phần iot phóng xạ đuợc tập trung tại tuyến giâp, một phần được thận thải ra ngoăi theo nưóc tiểu. Tia beta của 131I tâc dụng lín tuyến giâp lăm giảm mức tưới mâu cho tuyến, giảm múc sinh sản biíu mổ tuyến do đó lăm tuyến bĩ lại. Nhiều tâc giả cho rằng giảm hoạt động chúc năng cùa tuyến chù yếu do giảm sinh săn biẻu mô tuyến. Đẻ điều trị bệnh Basedow nghĩa lă lảm thay đổi hoạt động chúc năng của tuyến từ múc tăng năng xuống múc bình thường cần một liều hấp thụ tại mô giâp khoảng 6000 - 12000 rad (60.000 - 120.000 mGy) tuỳ theo đặc điẻm cùa bướu vă tình trạng bệnh nhđn. Trong việc tính liều điỉu trị ta cần xĩt 3 thống số sau đđy:
Độ tập trung 1311 ớ tuyến gịâp. Ở người bình thuòng dộ tập trung 24 giờ sau khi uống (T24) dưới 50% liỉu uống. Ỏ bệnh nhđn Basedow, T24 thưởng nđng lẽn đến 70 - 80% hay cao hdn nữa. Chúng ta dễ dăng nhận thây rằng nếu T24 thấp thi việc điỉu trị bằng 131I gặp khó khăn vì T24 căng thắp thì liều phóng xạ đua văo cơ thể bệnh nhđn phải căng cao đẻ đạt được liều hấp thụ cần thiết tại tuyến giâp.
Trọng lượng tuyến giâp, ỏ người bình thưỏng tuyến giâp khổng să thấy vă có trọng tuợng khoảng 20g; ỏ bệnh nhđn Basedow, bướu giâp nặng 40 - 50g hay hơn nữa. Thầy thuốc uóc tính trọng luợng tuyến giâp bằng khâm lđm săng, sò nắn tuyến giâp hoặc nếu có điều kiện thì xâc định bằng phương phâp chụp lấp lânh (scintigraphy). Dựa trẽn hình tuyến giâp trín lấp lânh đồ (scintigram) ta tính trọng lượng tuyến theo công thúc:
m (g) = 0,33 V p (cm2) 3
trong đó m lă trọng lượng tuyến giâp tính bằng g, p lă diện tích tuyến giâp trín lấp lânh đồ tính bằng cm2. Trong thục tế phuơng phâp ước tính trọng luọng tuyến giâp bằng chụp lâp lânh cũng vấp phải sai sổ lón, nín câc thầy thuốc có kinh nghiệm lia dùng câch sò nắn bằng tay. Trọng lượng tuyến giâp căng lón thì liỉu phóng xạ đua văo cò thẻ bệnh nhđn phải căng cao đẻ bảo đảm một nồng độ nhắt định cùa chất phóng xạ trong tổ chúc tuyến, qua đó có được một liều hấp thu nhât định.
Thời gian bân rê hiệu úng (Tef). Sau khi độ tập trung 131I đạt cực đại, hoạt tính phóng xạ cùa tuyến giâp giảm dần theo hăm mũ. Việc do hoạt tính tuyến giâp qua nhiều ngăy giúp ta xâc định Tef của 131I ỏ tuyến giâp bệnh nhđn. Đối vói bệnh
nhđn Basedow, Tef thay đồi từ 2,5 - 7 ngăy.
Dựa văo 3 thống sổ trẽn, nguời ta thưòng tính liều điều trị theo công thức (Quimby - Marinelli):
L ( r a d ) .m ( g )
D (mCi) = —— — ~ - tính theo đơn vị chuyín 160.T 24(%)■ Tcf{ngăy) 1 biệt hoặc: L (G y ). m (g) D (GBq) = " z. J - S tính theo đơn vị SI 43.T24( % ) . Tet(ngăy) ' Trong đó D lă liỉu hoạt tính phóng xạ (Radioactivity) 131I đưa văo cơ thể bệnh nhđn bằng đưòng uống hoặc tiím tĩnh mạch, L lă liều hấp thụ phóng xạ tại tố chửc tuyến giâp mă ta cần có, m lă trọng lượng tuyến giâp, Tj.j lă độ tập trung I31I tại tuyến giâp ở thời điem 24 h. Tef lă thỏi gian bân rê hiệu ứng của 131I ở tuyến giâp bệnh nhđn.
Ví dụ: bệnh nhđn Basedow có tăng năng giâp ỏ múc độ nặng căn một liỉu hấp thụ ỏ tổ chức giâp L = 10000 rad (tức 100 Gy) đẻ đua xuổng tình trạng bình giâp, uóc tính lượng tuyến giâp lă 45g, T24 lă 75%, Tef lă 5 ngăy. Liều hoạt tính 13,I đua văo cơ thể bệnh nhđn được tính như sau:
, _ lOOOO(rad). 45(g) _ _ D(mCi) = = 7,5 mCi
v ' 160 . 75(%) . 5(ngăy) (theo đơn vj chuyín biệt)
hoặc:
_ __ 100(Gy). 45(g) _ __
D(GBq) = — , = 0,279 GBq túc 279 MBq v 4 3 . 7 5 (% ). 5(ngăy) M
(theo đơn vị SI) Một điỉu cần lưu ý khi tính liều với câc công thức trín lă khi bệnh nhđn vói đồ thị độ tập trung có góc chạy rõ rệt (thuòng cực đại ỏ thời điềm 2 h- 6h) thì ta khổng dùng T24 mă dùng độ tập trung cực đại Tmax
Nhiều thầy thuốc thích dùng công thức cùa Rubenfeld, một công thức đơn giản hơn bằng câch xem Tef = 5 ngăy:
_ C (m C i/g ). m(g)
D (m C Ì) = T24 (số th ậ p p h đ n )
Trong đó câc kí hiệu giổng nhu công thữc trín, chì khâc T24
viết duới dạng số thập phđn (T24 75% viết lă 0,75) vă c lă nồng độ 131I cần có ỏ tổ chức tuyến giâp đẻ đạt hiệu quả diỉu trị mong muốn. Câc tâc giả thtlòng dùng c tù 0,060 - 0,150 mCi/g tuyến giâp, tại Khoa y học hạt nhđn Bệnh viện Bạch Mai, Phan Văn Duyệt vă câc cộng sự thường dùng c tù 0,080 - 0,120 mCi/g tuyến giâp tuỳ tình trạng bệnh.
Chi định: Chì định tót nhất cho câc bệnh nhđn buóu cổ độc lan toả. Thlóc đđy người ta chỉ điỉu trị cho nhũng bệnh nhđn đúng tuỏi vì sợ những biến chúng nhu ung thư vă nhQng hậu quả về mặt di truyỉn. Nhung ngăy nay quan niím năy đê thay đổi vì qua kết quă điỉu trị trín hăng chục nghìn bính nhđh khổng thấy có bằng chúng tin cậy cho nhũng biĩn chứng năy. Giỏi hạn vỉ tuổi được hạ thắp dần vă ngay ỏ Thuỵ Điển ngưòi ta điều trị cho că bệnh nhi Basedow. Dầu sao, theo chúng tôi, bệnh nhđn Basedow duói 30 tuổi cần thận trọng khi điỉu trị bằng iot - 131 đẻ trânh những hiệu ứng muộn (nếu có) trín cơ thể còn phât triẻn lđu dăi, đặc biệt lă câc phụ nũ trề có ý định sinh con trong tương lai gần.
Chổng chi định:
Phụ nũ có thai: 131I dễ dăng qua hăng răo rau thai tập trung ă tuyến giâp thai nhi vă lăm tổn thương tuyến.
Phụ nũ cho con bú: 131I đUỢc băi tiết đâng kẻ theo đường sũa lăm tốn hại nhũ nhi.
Buóu quâ to, có dấu hiệu chỉn ĩp rõ rệt (nuốt vưóng, khó thỏ) cần giải quyết bằng phẫu thuật.
Tính trạng bính quâ nặng. Có khả năng lín cdn kịch phât tuyến giâp hoặc biến chúng suy tim nặng cđn điều trị nội khoa trưóc đẻ đạt tình trạng tạm ổn định rồi mới tiến hănh điều trị 131L
K ít quả điíu trị vă biến chứng thường gặp-. Kết quă điều trị thường bắt đầu thĩ hiện 8 - 1 0 tuần sau khi nhận liỉu diều trị. Việc dânh giâ kết quả dựa trín câc chỉ tiíu lêm săng vă xĩt nghiệm. Về lđm săng, câc triệu chúng tăng năng hết hẳn hoặc giảm rõ rệt, bilóu mắt hẳn hoặc nhỏ di. Riẽng dắu hiệu lồi mắt ít thay đỏi. Vỉ xĩt nghiệm, định lượng câc hocmon giâp có giâ trị nhắl, bệnh nhđn thực sự hết tăng năng giâp khi nồng độ T3
vă T4 trong mâu tụt xuống mức bình thưòng. 1\iỳ theo kết quả đânh giâ, thầy thuốc sẽ quyết dịnh cho liều bổ sung nếu bính nhđn vẫn còn tăng năng giâp. Việc cho liỉu bổ sung (liẽu (ần 2) thưòng không nín diễn ra trilóc 3 thâng sau khi bệnh nhđn uống liỉu 1. Câ biệt, có bệnh nhđn phải dùng liều (đn 3 mới đạt đưộc bình giâp hoăn toăn. Theo Atkins, sổ lần diều trị trung bình dề bệnh nhđn khỏi (hết tăng năng giâp) lă 1,9 (ần. Kết quả của Phan Văn Duyệt vă cộng sự lă 1,35 tần.
Việc theo dõi dăi hạn cho thấy biĩn chúng thuòng gặp vă quan trọng nhất lă giảm năng tuyến giâp. Biến chúng năy có thẻ được ' phât hiện sóm ngay cả khi chưa xuất hiện câc tríỆu chúng lđm săng bằng định lượng T4 (ngbĩ đến biến chúng giảm năng tuyến giâp khi nồng độ T„ tM n hơn 50 nmol/L) vă nhất lă định lượng TSH (khi nồng độ TSH CcO hơn 10 mU/L). Có tâc giả nhu Beling vă Einhom đưa ra một tì 1$ giảm năng tuyến giâp sau diều trị 1311 lă 40,82% trong vòng năm đầu vă 69,56% trong vòng 10 năm sau điều trị, vượt că biến chúng giảm năng tuyến giâp sau điều trị phẫu thuật. Tuy nhiín, tì lệ biến chúng giảm năng tuyến giâp sau điều trị câc tâc giả đua ra khâc nhau tuỳ thuộc văo câch định liều điều trị; nếu tiến hănh thận trọng vă có kinh nghiệm thì tì 1$ giảm năng tuyến giâp có thẻ thấp hơn. Hiín nay, đa số tâc giả (Dienstbier, Holm, Lundell, w .) đều thống nhất một ti lệ giảm năng tuyến giâp tích luỹ trung bình lă khoảng 2% hằng năm sau điều trị 131I. 0 Việt Nam Phan Văn Duyệt vă cộng sự cũng thu được tì lệ năy lă 2,1% hằng năm qua theo dõi bệnh nhđn dăi hạn