II cùa mi mắt
Giâo sư Nguyễn Vđn Thụ
c ó t tuỷ viím hăm ha'' ' :ẽtn xơ tuỳ hăm lă tình trạng xưong hăm bị thương tốn do nhiễiìi khuẩn hoặc do yếu tố vật lí (tia X, câc chất phóng xạ), hoặc do dộc tố heâ học (chì, tbuỷ ngđn, asen, photpho). Trẽn dưói 90% cốt tuý viím hăm lă do nhiễm khuẩn bỏi vi khuẩn gđy mủ thống thưòng mă tuyệt đại đa số lă tù biến chúng thương tồn răng không đưộc điều trị đúng múc. Băi năy sẽ nói chi tiết về cốt tuỳ viím hăm do răng lă chính. Sau đó sẽ đỉ cập tói cốt tuỷ viím do đưòng mâu tương đổi hiếm vă cổt tuỳ viím do di chúng chắn thUòng. Sau cùng sẽ đề cập tói hoại tủ xtiớng hăm do câc chất hoâ học hay vật lí hoặc di chúng sau sốt phât ban mă chù yếu lă lẽn sỏi.
C ố t tu ỳ viím h ăm d o ră n g
Khi răng bị thưòng tồn, từ sđu men, ngă, đến viím tuỷ rồi hoại thu tuỷ gđy viím ổ răng sẽ xảy ra biến chúng nếu khống đuợc diều trị đúng. Biến chúng nhẹ nhất chì lă apxe lợi hay u hạt cuống răng hoặc quâ hdn nữa lă nang răng bội nhiễm gêy rò mù ngâch lợi, có thẻ ra ngoăi da nhưng chi khu trú nhò. Nhung cũng có thẻ từ đó mă tụ phât hoặc diều trị khững đúng sẽ gđy ra viím tồ chức liín kĩt (hay viỄm mô lỏng lẻo) quanh xilóng hăm rồi phât triẻn ra ngoăi mặt, có khi lan rộng tói cả đầu, cồ, ngực. Nhung từ viím tổ chức liín kết quanh xương hăm có thẻ dẫn tói cổt tuỷ viím hăm. Nhu vậy cốt tuỷ viím hăm lă cả một quâ trinh nhiễm khuẩn tù răng tâi xUớng mă con nguòi có thể hoăn toăn chù động đẻ có thẻ ngăn chặn từng giai đoạn thtldng tồn tuỳ thuộc trình độ hiẻu biết vă kinh tế của bệnh nhđn cũng như trình độ y tế từng quốc gia.
Bộ răng sữa của trẻ em gồm 20 chiếc bắt đầu tù 6 thâng tuổi tòn tại tói 9 tuổi thì được thay thế bằng bộ răng vĩnh viễn gồm 32 chiếc cho tđi cuổi đòi nguòi. TUỒi thọ trung bình của nguòi Việt Nam khoảng 65 tuồi, của nguòi Chđu Đu vă câc nilớc đẵ phât triển lă trín 70 tuỏi; người Nhật Băn có tuồi thọ trung bình trín 80 tuổi (nam giói khoảng 82 vă nữ giói gần 85 tuổi). Nhu vậy xUOng hăm lăm nền cho 28 - 32 răng (4 răng khôn có người khống có) chịu đựng sức ăn nhai vă thương tổn cùng nhũng hậu quả của nó trong cả một thòi gian của đòi ngilòi khoảng từ 65 đến trín 80 tuổi.
Trong khi đó câc bệnh về răng đă có một lịch sử khâ lđu dăi. Có lẽ ngưòi tiền sủ xa xUa vói câch sinh sống, ăn uống drtn
giản nẽn khống bị sđu răng: câc nhă nhên chủng học nghiín cúu những sọ ngưòi thòi đó chua tìm thấy vĩt tích răng sđu. Nhưng nghiín cúu những xâc ưóp khô câc vua chúa Ai Cập ngilòi ta đê thấy nhiỉu răng bị sđu vói nhQng vết trâm , hăn thố thiín chúng tỏ thòi kì đ ó sđu răng đê khâ phổ biến nín đê có câc nhả chũa răng. Nhăn loại căng p h ât triền, s ỉu răng căng phổ biến rộng rêi khống từ tầng lóp năo dù giău hay nghỉo.
NgUòi ta nói sđu răng lă bệnh cùa thòi đại văn minh vă có tì lỆ thuận vói múc sinh hoạt căng ngăy căng cao. Ỏ nủa sau của th ế kì 2 0 năy, tì 1$ sêu răng tại câc nưóc phât triẻn lă trín 90%. Tăi liệu H oa Kì giũa th ập niín 70 ghi nhận 98% dên Hoa Kì bị sđu răng, trung bình mối người có 3 răng sđu vói tổng sổ khoảng 700 triệu răng sđu. Tăi Uệu V iệt Nam năm 1990 ghi nhận ti lệ sđu răng trín toăn quốc ỏ lúa tuỏi 35 - 44 lă 79% vói xí dịch ít nhiều (Miỉn Nam nhiều hdn M iền Bắc). M ột tăi liệu nghiín cúu nêm 1985 ỏ đồng bằng sông c ử u Long ghi nhận tì lệ 70 - 90% ỏ hai lúa tuỏi giă vă trẻ.
Trong khi đó tì lệ nha sĩ phục vụ săn sóc răng tại câc nuóc phât triển khoảng 1 nha sĩ cho 1000 - 2000 dđn. Tại Việt Nam tăi liệu cuối năm 1984 có 681 nha sĩ cho toăn quốc, trung bình mỗi nha sĩ cho 83000 dđn, nhung phđn phổi khống đòng đều. Tỉ lệ cao nhất ỏ thănh phố Hồ Chí Minh vói 1 nha sĩ cho 16126 trong tổ chủc să y tế, không kề hăng trăm nha sĩ lăm tu hoăn toăn. Tại Hă Nội tì lệ lă 1 nha sĩ cho 28729 ngưỏi. Tại đồng bằng sông Hồng tì l£ lă 1/160000 còn đồng bằng sông cử u Long lă 1/408676.
TUy tì lệ sđu răng ỏ câc nưóc phât triền rất cao nhưng có đù dội ngũ nha sĩ vói phường tiện hiện đại vă tuyệt đại đa số nhđn dđn đều có điều kiện đuợc săn sóc tốt nín ít có biến chúng. Trong khi tại câc nilỏc nghỉo thiếu điều kiện phục vụ nín tì lệ biến chúng do sđu răng rắt cao. Tại Việt Nam với măng lưói nha khoa khâ phât triền nhung tì lệ viím tỏ chúc liín kết vă cốt tuỳ viím hăm do răng còn khâ cao. Khống kẻ những cơ sò y tế có nha khoa mă .chỉ tính riíng mấy cd sỏ đầu ngănh tại thănh phố Hố Chí Minh trong thập niẽn 80 mấy số liệu dưói dđy chúng minh tình trạng đâng ngại:
NHĂ XUẤT BẢN GIÂO DỤC
Tại Bệnh viện Nhi Dồng trong năm 1983 có tói 1329 era bị nhiễm trùng do biến chúng sđu răng trín tổng sổ 3246 em đến chữa răng. TVong só câc em bị biến chứng đo sđu răng thì 15,9% bị âp xe lón hay phlegmon lan toả phải nằm điỉu tri nội trú đẻ xử lí.
Trung tđm răng hăm mặt thănh phổ Hồ Chí Minh có riíng một phòng điều trị nội trú để mổ hăm mặt vă tạo hình trong năm 1982 xử lí 350 ca, tì lệ 39,2% bị biến chúng nhiễm trùng do răng mă phđn nửa lă cốt tuỷ viím hăm. Năm 1983 có 470 ca, tì lệ 68,7%. Lẻ tẻ trong văi năm còn có cả văi ca tủ vong.
Viện răng hăm mặt Việt Nam có một khoa hoăn chình trang bị khâ hiện đại lă khoa phẫu thuật hăm mặt vă lạo hình trong câc năm 1976 - 84 cũng phải xừ lí nội trú 701 ca biến chứng sđu răng, tì lệ xắp xì 10% câc ca mổ, trong đó phđn nửa lă cốt tuỳ viím hăm.
Rõ răng có sự khâc biệt sđu sắc giữa câc nước phât triẻn vă câc nưóc đang phât triẻn mă một phần do tỏ chức mạng lưói nha khoa nhưng cũng còn do một phần nữa không kĩm quan trọng lă trinh độ dđn trí. Cụ thẻ tại Việt Nam vă nhất tă Miền Nam bệnh sđu răng rất phô biến nhung nhđn dđn, kẻ că cân bộ đều coi thưòng chi khi đă quâ nặng mói tói cd sở nha khoa xin điều trị. Trín thực tế đổi khi ngay tại câc cơ sỏ nha khoa, thông thưòng thầy thuốc vẫn còn kĩo dăi sự sủ dụng trụ sinh cao cấp nhưng trụ sinh không bao giò giải quyết được khòi hẳn vă chắc chắn để lại di chứng vă hậu quả lă cốt tuỳ viím hăm.
Khi tổ chức xưcing mói chớm bị nhiễm trùng do răng, người ta thường gọi lă cốt viím có tính chất khu trú nhỏ quanh xương ổ răng. Nhưng nếu tiếp tục phât triẻn sẽ trỏ thănh viím ống Havers vì như Leriche vă Policard đê nhấn mạnh "tổ chủc xương chì sống bằng chất chứa đựng cùa câc ống Havers, nó luôn luôn tạo xương vă huỷ xuơng, còn bản thđn xương chì lă một vật không có sức sóng tụ băn thđn". Đó lă cót tuỷ viím hăm.
Xương hăm bị nhiễm trùng bắt đầu bằng một cương tụ mạnh tùng múc độ khâc nhau để văi ngăy sau gđy ra tình trạng xương loêng do mất canxi. Tiếp đó thương tôn tiến thănh có mủ thđm nhiễm văo Lòng xuòng: mù ứ đọng tùng ồ trong nhũng hóc bị dên rộng. Trường hợp may mắn nếu mủ đọng lại dưói măng xUòng thì có thể tụ thoât ra ngoăi hoặc được rạch thâo mủ vă xừ lí đúng múc răng nguyín nhđn vă cổt tuỷ viím chấm dứt không đẻ lại mănh xưòng hoại tủ năo. Nói chung tại câc nước phât triẻn, biến chứng do răng chì ở giai đoạn năy lă chót vă cũng hiếm. Nhưng tại câc nước nghỉo, đặc biệt câc dđn tộc ỏ Chđu Â, Chđu Phi, thương tổn giải phẫu bệnh lí kẻ trín tiếp tục phât triển gđy tổn thắt tai hại hơn. Lí do vì ngoăi phần tỏ chúc mạng lưới nha khoa, tình hình trang thiết bị dụng cụ, mây móc, trình độ kĩ thuật, chuyín môn của đội ngũ cân bộ sơ, trung, cao cấp, tu tưỏng sùng bâi thần tượng trụ sinh, w ., thì yếu tố con ngưỏi cũng rất quan trọng, v ó i nhũng lí do đó cót tuỷ viím hăm tiếp tục tiến triẻn mạnh hơn. Những ổ mủ lăm một vùng xuơng hăm không được mạch mâu nuôi duỡng nữa. Những Ống Havers bị nghẽn mạch mâu ngừng hoạt động vă thănh mảnh xưdng chết (hay gọi lă xUòng mục). Bao quanh mănh xương mục có ngay một sự loang xương câch li câi chết vă sụ sổng. Măng xưđng lân cận phản úng nề, ú mâu vă bắt đầu hiện tượng xương ngoại vi dăy lín, căng ngăy căng tăng song song với hiện tượng loêng xương sât mảnh xương chết. Khi hiện tượng loêng xUdng tâch đuợc mảnh xưdng chết ròi hẳn phần xuơng lănh thì xương mói mọc lín, bao vđy vă phù lẽn mănh xương chết. Do đó nguỏi ta thưăng nói lă có sự xen kẽ giữa viím xương loêng vă viím xuơng đặc: song song quâ trình loăng xiiơng, sUng mù hay hoại tử thì ngay sât đó hoặc ỏ dưói măng xUớng có nhũng cốt hoâ mới gọi lă viím xilrtng đặc (hay viím xương tụ).
T\jy thương tồn giải phẫu bệnh li cùa cốt tuỳ viím hăm khâ rõ như tă ỏ trín nhung trẽn lí luận, kể că trong câc sâch giâo khoa trín thế giới, quan điểm lí thuyết, diễn tả vă xử lí của từng tâc giă còn khâ khâc nhau. Trong sâch giâo khoa lăm co sỏ cho việc đăo tạo nha khoa Phâp, Dechaume đứt khoât chi công nhận cốt tuỷ viím hăm do đường mâu. Còn tắt că viím xuơng hăm do răng đỉu gọi lă viím xUdng hay cót viím hăm.
Thomas dùng danh từ cốt tuý viím hăm khu trú vă cốt tuý viím hăm lan rộng. Nhiỉu tâc giả còn gọi chung duói danh từ cót viím hăm cả những phăn úng măng xương như viím xuơng - măng xương, măng xuơng dăy, apxe duói măng xildng. Có lẽ vấn đỉ cũng nhăm chân lại cũng không gđy nguy hiểm phiỉn toâi quan trọng gì mă cũng hiếm gặp nín câc tâc giả phuclng lầ y không băn tói nữa. Ngay trong câc nưóc  - Phi đề tăi năy cũng ít được đề cập tói trong câc công trình nghiín cứu khoa học hay thông bâo chuyín khoa. Trong chương trình đăo tạo cùa ngănh nha, vấn đề cót tuý viẽm hăm lă đề tăi tẻ nhạt ít gđy hứng thú cho sinh viín. Tại Viít Nam ke tù hâo câo cùa Nguyễn Văn Thụ năm 1962 vỉ "nghiín cứu trín 146 ca cốt tuỳ
viím hăm từ 1957 - 61", h ầu n h u k h ô n g có ai nói th ím VẾ vấn
đỉ năy trong suốt 30 năm qua tù Bắc chi Nam.
Chúng tôi cổ gắng trinh băy vấn đề cốt tuỳ viím hăm do biến chứng sđu răng về lđm săng thực tế cùng với thâi độ xử lí hòp lí một câch đ()n giăn nhung rõ răng, dứt khoât mă không lệ thuộc văo những danh từ cổ điẻn, miín man vă phức tạp. Chì nín phđn loại cót tuỳ viím hăm cấp tính vă mạn tính dựa trẽn biểu lộ lđm săng phản ânh nhũng thương tổn giải phẫu bệnh lí đê tă ỏ trín. Nhũng chản đoân cô điín nhu viẽm xuơng - măng xương cấp tính, viím xướng - măng xương mạn tính, viím xương khu trú, viím xương lan toă, apxe dưói măng xương, w. đỉu chì lă những giai đoạn trong quâ trình cốt tuỷ viím hăm. Cũng không đề cập trong chương năy những trường hợp cổt viím hăm khu trú nhò nhu viỄm ỗ răng, thuộc lĩnh vực cùa nha khoa thông thường. Cổt tuỷ viím hăm thuờng thuộc lĩnh vực hăm mặt với giưởng điều trị nội trú vă phòng mô.
C ốt tuỳ viím hăm cấp tính
Nguyín nhđn thường do viím cuống răng gđy u hạt hay nang chđn răng, hoặc do nhổ răng phức tạp, khó, gđy vỏ xUòng ô răng rồi nhiễm trùng, hoặc biến răng khôn mọc lệch. Vai trò quan trọng giúp thím lă những rối Loạn giao cảm do kích thích bó động mạch - thần kinh. Nhũng triệu chứng chung toăn thđn nhu sót cao, mệt mỏi vă tại chỗ nhu đau nhức dữ dội, viím tổ chức liín kết quanh xuơng hăm tăm sưng nề rõ rệt că mặt, mâ, cỏ lă dâu hiệu mở đầu của cót tuỷ viím hăm.
Phđn loại có cốt tuỷviím hăm trẽn vă cốt tuỷviím hăm dưới.
Cốt tuỷ viím hăm trín-. Tỉ lệ cổt tuỳ viím hăm trín khoảng trẽn dưới 10% so với cốt tùy viím hăm dưói. Nói chung cốt tuý viím hăm trín thường gặp ở trẻ sơ sinh hay duói 2 - 3 tuồi nẽn nguyín nhđn do răng hiếm, mă đa số lă do nhiễm Irùng toăn thđn.
Về giải phẫu, xương hăm trín lă một xướng xốp được nuôi dưđng bằng nhiều mạch mâu nhỏ văo lòng xưòng ỏ nhieu điềm đẻ tạo thănh những vòng mạch nín "khi bị nhiễm trùng xuơng hăm trín sẽ phản úng nhanh, rầm rộ nhưng ít đau nhức vă hay khu trú không lan rộng" (Cadenat vă Vilensky), c ố t tuỷ viím hăm trín không gđy những mảnh xương chết lón như ò hăm duói nín nếu điều trị đúng sẽ ít gđy biến chứng. Ngoăi ra còn có că xoang hăm chiếm giũa xương nín mù dễ tự thoât ra ngoăi theo ngâch lợi hay mũi.
Cần chú ý khi một bệnh nhđn có những răng sđu thưòng hay điều trị vă đê có những đợt viím cuóng răng gđy apxe lợi bỗng đột ngột sốt cao 39 - 4 0 °c mệt mòi, mạch nhanh rồi đau dữ