II cùa mi mắt
BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬ P
dội câc răng sđu hay ỏ răng dê nhỏ vă mặt sưng nỉ, bóng, đò. Một số răng lung lay, nhúc, niím mạc ngâch lợi nề đỏ. Đó lă những triệu chứng biẻu lộ cơn cấp tính của cốt tuỷ viím hăm trín. Niím mạc hăm ếch có thẻ cũng bị viím tấy đỏ, phồng tín, xoang hăm có thẻ bị thđm nhiễm gđy nghẹt mũi, văi ngăy sau có khi hi ra mù. Vùng sưng nỉ ỏ một nừa mặt lăm lấp rênh mâ - mũi, có khi lan lẽn mắt gđy nề căng, bóng, đò cả mi dưói.
Chụp phim răng thấy có thương tôn cuổng răng, đôi khi rõ cả u hạt hay nang chđn răng khâ tón. Chung quanh thương tổn cuống răng có hình ảnh tiíu xuơng nhẹ hay loêng xương. Phim chụp toăn mặt trín tư thế thẳng hay Blonđeau (Waters) thấy xoang hăm mò vói hình xUdng loêng xen lẫn vối xương dặc,
không có hình xương chết.
Chẩn đoân dễ dăng khống thề nhầm lẫn vòi bệnh nâo khâc. Tiến triển rầm rộ văi ngăy rồi vói điều trị trụ sinh, dù chua đủ liều lượng, mủ cũng tự thoât theo ngâch lợi, mũi, ồ răng. Rất hiếm ca do suy nhược cơ thẻ nặng vă nếu khống điều trị gì sẽ bị nhiểm trùng toăn thđn rồi tủ vong vói phế quản phế viím. Nếu khổng điều trị triệt căn, giai đoạn cắp tính rầm rộ kẻ trẽn có thể tạm khỏi rồi chuyền sang giai đoạn tiềm tăng mạn tính vói tùng đợt kịch phât.
Điều tri cốt tuỷ viím hăm trín do răng khống khó khăn nếu nắm vũng nguyín tắc cờ bản lă " giải quyết dứt điểm nguyín nhđn vă điều trị tích cực chổng nhiễm trùng". TUy triệu chứng rầm rộ do nhiều mạch mâu nhỏ nuối dưỡng nhung cũng lại lă thuận lợi vì súc chống đỡ của xương hăm trín rắt tốt nếu được giúp đỡ hũu hiệu.
Xử lí cót tuỷ viím cắp tính xilơng hăm trẽn khống nín đề ra một phâc đồ điều trị năo mă tuỳ theo từng giai đoạn bệnh lí, từng ca cụ thề vói thương tổn tại chỗ, toăn thđn mă nguòi thầy thuốc quyết định hănh động:
Trong mấy ngăy đầu khi có phản úng toăn thđn vói sốt cao, mệt mỏi, đau nhúc tại chỗ vă sưng nề mặt, ngâch lợi, răng lung lay nhiều, phải xủ lí nguyín nhđn ngay (điều trị nội nha hay nhổ răng đẻ thâo mù tại chỗ) kết hợp vói dùng trụ sinh liều cao, corticoide, dưới dạng tiím (truòng hợp nặng cần truyền trụ sinh tĩnh mạch pha với huyết thanh). 1\iỳ thí trạng, dùng thuốc an thần, giăm đau, trợ tim, nđng cao thẻ trạng. Trụ sinh nín dùng loại mạnh, cao câp vì nếu câc trụ sinh thững thưòng chắc chắn bệnh nhđn đă tự dùng ò nhă vă đê được câc tuyến truỏc điều trị kĩo dăi tù lđu rồi. Nếu xử lí đúng nhu kẻ trín, thống thưòng chì khoảng 5 ngăy sau lâ hết cơn: sau đó nẽn duy trì liều lượng trụ sinh múc dộ trung bình vă theo dõi Ẩ răng nhổ hoặc răng đang điều trị.
Nếu đê có sưng lớn, nề dò ngoăi mặt túc lă đê có apxe tiến ra ngoăi da thì nhắt thiết phải túc thòi cho mủ ra ngoăi bằng rạch thâo mủ: cần chú ý lă phải văo được đúng ỏ mủ có khi rất sđu, lan rộng hoặc nhiều ổ. Hoăn toăn khống có chống chì định rạch thâo mù vì chỉ có thâo mủ mói chặn đuợc bưóc tiến cùa cốt tuỷ viím hăm. Phải dẫn lưu bằng ống cao su dù lă mũ sền sệt hay dặc quânh. Mủ sẽ tiếp tục thoât theo ống dẫn lưu trong văi ngăy, căng ngăy căng ít đi cho tói sạch hết cùng vói mặt phục hồi bình thưòng khống còn chút sưng nề năo. Nếu rạch vă dẫn lưu dũng cùng vói điều trị tích cực, sau 24 giò câc triệu chúng sẽ bớt đi quâ nửa vă văi ngăy sail lă phục hòi bình thuòng. Nếu văi ngăy sau điều trị mă mặt vẫn sưng, mủ vẫn ra đều ò ngoăi da vă ngâch lợi thì chắc chắn "rạch thâo mủ chưa dũng ỏ" cùng vói xử lí nguyín nhđn chưa tốt, chua triệt đẻ vă
có thẻ dùng trụ sinh chưa đủ liều lượng vă chất lượng.
Song song vói rạch thâo mù lă xử li nguyẽn nhđn vă điều trị toăn thđn, nếu không bệnh sẽ kĩo dăi vă đề lại xưdng chớm nhiễm trùng thănh cốt tuỷ viím mạn căng ngăy căng nặng thím
vói nhũng cún kịch phât vă di chúng tai hại. Thống thưòng xử lí nguyín nhên lă nhổ bỏ răng đê hoại thư tuỷ có thường tỏn cuống răng vă nạo sạch ỏ răng khống được đế lại u hạt hay nang. Ỏ điẻm năy có đôi chút tranh luận lă nhổ ngay hay chò văi ngăy mă danh từ khoa học hay gọi lă nhổ nóng hay nhỏ lạnh. Tồi nghĩ rằng trín li thuyết vă trong thực tế dê lă ỏ gđy nhiễm trùng câp tính thi cũng phải xủ lí cắp thòi cùng vói việc rạch thâo mủ ngoăi da. Nếu cẩn thận có thể chuẩn bị tnlớc 1 - 2 giò bằng chích trụ sinh toăn thđn (vd: 1 - 2 triệu đdn vị pĩnicilline).
Sau khi đa rạch thâo mù, nhô răng nguyín nhđn cần cho nằm điều trị nội trú theo dõi văi ngăy vă điều trị tích cực toăn thăn vói trụ sinh liều cao tiĩm bắp hoặc truyền tĩnh mạch tuỳ từng ca cụ thẻ (thông thưòng 5 - 1 0 triệu đón vị pĩnicilline G kết hợp vói streptomycine lg hoặc, nếu đê dùng nhiều loại thông thường năy thì phăi dùng loại cao cấp hơn nhu gentamycine, lincocine, w .) tuỳ hoăn cảnh thực tế. Nói chung nín dùng hỗn hợp nhiều loại trụ sinh đẻ bô túc, tăng cưòng hiệu quả cũng như đề phòng khâng tùng loại. Trín nguyín tắc tốt nhất lă thử mù vă lăm khâng sinh đồ, nhưng trong thực tế vă nhất lă ỏ hoăn cảnh chung câc nưóc nghỉo như Việt Nam sẽ quâ muộn vă quâ tốn kĩm. Cần thiết phải dùng phối hợp thím loại corticoi'de tiím.
Điỉu trị toăn thđn: chú ý nđng cao thẻ trạng, nếu suy nhilộc nhiều mă khống ăn uống được phải truyền dịch văi ngăy, tốt nhất lă câc loại có axit amin. Khi câc triệu chúng cấp tính đê rút bót do mủ đê thoât ra vă nguyín nhđn đê đilỢc loại bỏ, cần nđng cao thề trạng bằng dinh dudng lâ tổt nhất. Thuốc giảm đau, an thần rắt quan trọng cũng nhu thuốc trợ tim vói nguôi giă. Cần chú ý tiỉn sử bệnh nhđn về tim vă tiíu đilòng đẻ kết hợp điều trị. Nđng cao thẻ trạng bằng câc loại vitamin B hỗn hợp, c liều cao (tốt nhât lă tiím bắp hay truyền tĩnh mạch) vă không nín quín chắt canxi giúp cho hbi phục tổ chúc xUòng.
Nói chung cổt tuỳ viím cắp tính hăm trín do răng thường phục hòi toăn vẹn sau khi được điều trị đúng, không đề lại xilơng chết lón.
Cót tuỷ viím hăm dưới-. Tbyệt đại đa số cốt tuý viím hăm do răng khu trú ỏ hăm duói (92% với Nguyễn Văn Thụ ở Hă Nội - 1962 so với 80 - 90% cùa thế giói). 1\iy vậy tì lệ bệnh nhđn tói khâm bệnh ỏ cd sỏ chuyín khoa lại ít hờn nhiều so vói cốt tuỷ viím hăm trín vì triệu chứng khống rầm rộ, không có vẻ nguy hiểm. Hoặc chỉ được thầy thuốc chẩn đoân chung lă biến chúng răng sđu hay viím tỏ chúc liín kết quanh răng vă được điều trị trưóc mắt, nửa vòi.
Về giải phẫu xương hăm dưới giống câc xưòng dăi khâc, lă một câi mâng xưong đặc ổm tuỷ xương vă được nuôi dưdng duy nhất bằng động mạch tận cùng, động mạch răng dưới. Do đó khi bị nhiỗm trùng mă khống được điều trị tiệt căn tận gổc sẽ gđy ra xương chết (xuơng mục) khâ lỏn, đôi khi rất lớn chiếm cả toăn bộ cănh ngang hay cả cănh cao.
Về bệnh căn khống có gì khâc với hăm trín, cũng lại chủ yếu do viím cuống răng, ổ răng, u hạt, nang. NhUng ỏ hăm duói biến chúng răng khôn do mọc lệch (xiín có khi tới 90°) hoặc mọc chìm sđu xuống duói cănh ngang, nằm sđu trín cănh cao dễ gđy cốt tuỷ viẽm mă mọi ngưòi chì quan niệm đơn thuần lă biến chúng răng khôn chung chung.
Về lđm săng cũng giống hăm trín triệu chứng mỏ đầu lă sốt cao, đau nhủc, mệt mòi nhiều trín một bệnh nhđn đê có tiền sủ biến chúng tại chỗ vi viím cuống răng, ồ răng hoặc răng khôn mọc lệch. Nhung triệu chúng chung ít rầm rộ như ở hăm trẽn do phản úng của xưdng đặc khững mênh liệt mă tiềm tăng, am ỉ phâ huỷ tạo thănh mảnh xuơng chết (mục) triệu chứng tại chỗ vói câc răng nguỵín nhđn lung lay, đau nhức, lợi nề đò,
s NHĂ XUẤT BẢN GIÂO DỤC
róm mù 'ă cỏ râng, ngâch lụi sung tấy, đỏ. Răng khôn mọc lệch gđy biĩn chứng có thể lăm sưng tấy văo họng hay dọc săn miệng lăm hâ miệng hạn chế. Viím tổ chức liín kết quanh xương hăm lảm mặt sung tắy dò, da căng bóng, sò đau nhức, văí ngăy sau lăm mù. Hạch cổ, dưới hăm có thẻ xuất hiện, nhò, nhiều, di động dễ. Thuòng có tí môi duới (triệu chúng Vincent).
Phim chụp răng thấy rõ Ihưổng tồn quanh cuóng, đồi khi có u hạt hay nang, chụp quanh xương loêng, mò. Phim chụp thắng vă hăm chếch thấy một vùng phản ứng xương loêng vă xưclng dặc xen kẽ với phản ứng măng xilơng dđy ở bò dưới xương hăm. Đe tụ phât, văi ngăy sau câc triệu chứng kẻ trín nặng thCm: sốt cao 40 - 41°c, một yếu nhiều vì đau vă kĩm ăn uống, ngâch lợi cỏ thổ dò mù đặc, răng lung lay nhiều hơn, có khi tụ rụng hay bệnh tihđn phải nhò nhổ giúp.
Apxe ngoăi mặt rõ rít hơn.
Chan đoân dỗ dăng không có thể lăm vói bệnh năo khâc, trừ triiờng hợp đặc biổt khâ hiếm lă ung thư niôm mạc miệng hay ung thư xưdng hăm bội nhiễm. Trong ung thu có tiôn sử v í u chứ không phải răng vă mức bội nhiễm không mạnh, không rò mú Điỉu trị mạnh chổng nhiễm trùng sẽ lộ rô khối u về lđm
săng vă trẽ n phim ch ụ p .
Diều trị giống như ò xưong hăm trẽn tức lă xừ lí túc thòi lhâo IT1Ù ngoăi mặt, xử trí răng nguyín nhđn, trụ sinh liỉu mạnh kĩo dăi. an thần vă nđng cao thẻ trạng, v ỉ răng nếu do răng khôn mọc lệch vẫn phải tuđn thù nguyín tắc trín: nhổ nóng răng khôn lôch, dù hâ miệng có hạn chế, cũng không khó lắm mă ngược lại còn dễ đăng hơn vì đang viím nín dễ tâch bóc khói xUrtng. có thẻ lăm trẽn ghế nha khoa. Trường hợp răng khôn chìm sđu trong lòng xương có thẻ lùi lại một văi ngăy sau khi thực hiện dưói gđy tí hay gđy mổ tuỳ theo trinh độ vă hoăn cănh thực tế. Nói chung không nẽn dể lại lảu quâ một thâng vì lúc đó xUdng mục đê thănh hình vă thưdng tôn xuơng dê lan rộng.
Điều trị cốt luỷ hăm dưới cấp tính không nhất thiết phải nằm nổi trú. Thông thưòng sau một văi ngăy điều trị đúng, mọi triệu chúng mất hết vă xuơng phục hồi toăn toăn vẹn với điều kiện vần phải theo dõi đjnh kì liín tục vă kiẻm tra bằng phim chụp xương hăm. Không hiếm nhũng trường hợp điều trị chưa triệt để (như xử li nguyín nhđn chưa hết, cắt trụ sinh sâm quâ, không giúp cho xương tâi tạo, w .), sóm tâi phât văi thâng sau vói những xuơng mục rất rõ trẽn phim.
C ốt tuỳ viím hăm mạn tính
Khi quâ trình viím nhiẻm trong xương hăm vẫn tồn tại sẽ gđy ra những rối loạn với nhiỉu hình thâi khâc nhau vỉ giải phẫu vă lđm săng: đó lă thẻ cốt tuỷ viím mạn tính. Có rất nhiỉu thẻ lđm săng mă một văi biẻu lộ thông Ihường lă:
Dăy xương do bỉ mặt xương sản xuất ra xương mói trong lóp sđu vă ống tuỷ. XUdng dăy sớm phât hiện vă tồn tại dai dẳng từng khu vực hay toăn bộ trong khi chung quanh có hiín tuợng loêng xương.
Viím xildng đặc đau kiẻu thần kinh.
Apxc tồn tại sau cơn cấp tinh rồi phât triển từng crtn kịch phât. Những ổ apxe có khi trỏ thănh những ổ có dịch nhầy hoặc chứa dựng những tổ chức nụ chắc.
Đôi khi hiếm hơn có loại cớt tuỷ viím xđm lấn dần mă Tixier gọi lă: "cốt viÍm bò khỏi ô điẻm năy rồi bò sang bín lđn cận tiếp tục phâ hoại".
Cốt tuỳ viím mạn tính đo điều trị lúc câp tính không đúng mức nín ổ viím chì tạm thòi ngửng lại nhưng vẫn tiỉm tăng phât triẻn hình thănh nhũng mảnh xương mục để từng đợt dấy
lẽn n h ũ n g cơn kịch p h ât.
Ở xương hăm Irẽn không có xuơng mục lón vă thướng chì gđy nhũng lỗ rò ngâch 101 qua đó những mănh xương mục nhò tự tòi ra. Nhung ỏ trẻ nhò cốt tuỳ viím mạn tính có thể gđy viím mđm răng phâ ra ngoăi gêy rò mù kĩo dăi. Có một -bệnh hay phối hợp lă lao xuong gò mâ cần chú ý, thuòng gđy lỗ rò duới mi mắt kĩo dăi dù đê nạo xương vă nhô răng. Chỉ có cấy mù ô lỗ rò hoặc xĩt nghiệm giải phẫu bệnh lí mănh xương mục mới xâc định dưực.
Cốt tuý viím hăm dưới hay gặp nhẩt vói lô rò điền hình vă
c ô đ iể n ỏ m â dUili, vùng m ang tai vă d ọ c cổ b ín d o những
mảng xương mục khâ lón ỏ cănh cao vă cănh ngang. I.ỗ rò đữn dộc thướng gặp ỏ rnâ V(’)i lỗ sêu văo xương có mú dặc chảy liín tục, chung quanh lổ rò có tổ chức hạt sùi gồ lín nhu lỗ rỗn. Ở trc em hay có nhiỉu lỗ rò vùng mang tai, dọc cổ, liín tục viỂm nhiễm với mù dặc sền sệt, da quanh lố rò thđm nhiễm đỏ hay tím. Chđm thăm dò đụng văo xưdng mục có khi di động được. Chản đoân lđm săng dỗ dăng vă xâc minh trín phim chụp xilrtng hăm với những mănh xưdng mục. Cũng có khi cả mănh xương mục lón đê hoại từ lộ rõ ngay trín sổng hăm. Trẻ em bị lđu ngăy dễ có khuôn mặt đặc biệt, hai mâ hạnh ra do xưotng dăy vă cằm leo nhìn nghiíng như mỏ chim vi xUrìng hăm duói viím mạn linh không phât triẻn (Ảnh 1.2, 3. 4).
Điều trị cốt tuý viím mạn tinh không có gì khó khăn hay phức tạp. Nhưng có lẽ vi đơn giăn nín khi thực hănh ngưòi ta hay mắc phải sai lầm lă dùng câch nạo lỗ rò vă nạo xUờng mục vă tất nhiín sẽ thất hại Dùng vă hợp lí lă phải: cắt bỏ đường rò lấy bó xuong mục.
Cắt bò đưòng rò tù da tói xuơng đẻ văo tới ổ xUíing viím. Không nín rạch da quâ dăi vì cần phải chú ý tói thảm mĩ. Văo
tới xương, d ù n g cđy lâch b ó c b ộ c lộ q u a n h ổ viím , d ù n g ngón tay trò th ăm d ò thấy n hữ ng c ạn h sắc củ a xUdng m ục đ ê di đ ộ n g
rồi dùng đầu câi kẹp đua văo gắp nhẹ nhăng lấy xưclng mục vì "xurtng chết đđ tâch ròi khỏi xương sống". Căn cú theo hình phim chụp vă qua ngón tay thăm dò lđy hết câc mănh xương mục. Kiím Ira lòngxuơng còn lại thấy lâng như nhung vă cúng: đó lă ranh giỏi cùa xuơng lănh bao quanh ổ viôm. Chùng năo ngón tay thăm dò còn thấy chút cạnh sắc cùa xưdng. chừng đó còn mảnh xương mục, đôi khi còn hơi dính văo lòng xương, vẫn phải lây hết. Nhu vậy lă lây (hay gắp) bỏ câc xưrtng mục chú không nạo nât câc xưổng mục.
Nguyín tắc lấy bò câc mănh xuơng mục không lí thuôc bất cứ mội chống chì định năo mă chì căn cứ văo số lượng xương mục nhiỉu hay ít, to hay nhò. Chúng tôi đê lấy nhiều xương mục to bằng đầu ngón tav trín một bộnh nhđn ỏ rải râc toăn bộ xudng hăm dưói (ănh 4) cũng như đê lấy hò cả một cănh cao đê mục cùa một em nhó khâc. Nín nhỏ lă chì lây xUcSng mục đê lia hắn lòng xương dù lă că cănh ngang hay că cănh cao. Nhung tuyệt đổi không bao giò được phĩp cắt đoạn xương hăm đẻ trừ tiệt căn cốt tuỷ viím kĩo dăi.
Có lẽ câc tâc giă phưrtng Tđy ít có kinh nghiệm vi hiếm gặp nín có ngưòi như Thoma K. H. (1963) chù trương cắt đoạn xiírtng hăm rồi ghĩp xuơng sau nếu cốt tuỷ viím hăm kĩo dăi lđu năm ảnh hưỏng tcíi hoạt động xê hội. Còn Archer w. H. cho rằng cắt đoạn xương hăm lă vô lí.
Sau khi đê cắt bỏ đường rò, lấy bò hết xưrtng mục, rửa sạch lòng xUrtng bằng nitóc muối (không cần nạo ổ viím), rồi khau kin vết thương, đõi khi phải sừ dụng phương phâp tạo hình đơn giăn (lâch bóc rộng, vạt da trượt, quay) nếu phải cắt nhiỉu