- Tổn thương không hoàn toàn dây TK hông to: liệt không hoàn toàn bàn chân và hay gặp hội chứng bỏng buốt.
2. Hình ảnh lâm sàng và cận lâm sàn gu não.
2.1. Hình ảnh lâm sàng.
+ Đau đầu.
Đau đầu là triệu chứng thường gặp. Giai đoạn sớm đau đầu gặp 35% số bệnh nhân u não. Giai đoạn muộn đau đầu gặp 70%. Phần lớn bệnh nhân đau đầu từng cơn, âm ỉ, không rầm rộ nên khó phân biệt với đau đầu do cao huyết áp. Đau đầu thường xảy ra cùng bên với u. U ở hố sọ sau thường chèn ép vào dây thần kinh IX, X và các dây thần kinh cổ gây đau vùng chẩm và vùng cổ. Đau đầu tăng khi thay đổi tư thế, ho hoặc hắt hơi. Đau đầu thường kèm theo chóng mặt, buồn nôn và nôn.
+ Phù gai thị.
Phù gai thị là dấu hiệu của tăng áp lực trong sọ. Tỷ lệ phù gai thị ở bênh nhân u não đến muộn gặp 50 - 70%. Ngày nay nhờ chẩn đoán sớm u não bằng kỹ thuật hiện đại nên tỷ lệ phù gai thị thấp hơn nhiều.
+ Cơn co giật động kinh.
Một phần ba số bệnh nhân u não có biểu hiện cơn co giật động kinh. Gần một nửa số đó biểu hiện cơn co giật cục bộ, số còn lại là co giật động kinh toàn thể. U não vùng trán có cơn co giật cao hơn cả sau đó đến vùng đỉnh, vùng thái dương và vùng chẩm. U não vùng thalamus và hố sau ít có biểu hiện cơn co giật động kinh. U não vùng Rolando thường biểu hiện động kinh là triệu chứng đầu tiên của bệnh.
+ Thay đổi trạng thái tâm thần.
Thay đổi trạng thái tâm thần gặp 15 - 20% bệnh nhân u não. Biểu hiện như giảm trí nhớ, giảm khả năng tập trung, thay đổi nhân cách, hoặc trầm cảm, thờ ơ lãnh đạm với xung quanh.
+ Các dấu hiệu thần kinh khu trú.
Các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh khu trú sau đây có giá trị chẩn đoán định khu của u.
+ U vùng vỏ: u vùng trán biểu hiện rối loạn nhân cách, mất khả năng kiềm chế, dễ bị kích thích. Có thể biểu hiện trầm cảm, thờ ơ lãnh đạm với xung quanh, đôi khi biểu hiện trạng thái sảng khoái bệnh lý. Có thể thấy liệt nửa người, co giật, rối loạn ngôn ngữ, xuất hiện các phản xạ nắm (grasping), phản xạ vòi (snont).
U màng não vùng hành khứu có thể mất ngửi. U thuỳ thái dương thường gây cơn co giật, rối loạn trí nhớ, rối loạn ngôn ngữ. U thuỳ đỉnh biểu hiện ảo khứu, cảm giác lo sợ hoặc sảng khoái bệnh lý, rối loạn nhân cách. U thuỳ đỉnh bên trái gây rối loạn ngôn ngữ, muộn hơn gây liệt bên đối diện, giảm thị trường
cùng bên, mất phối hợp động tác và cơn động kinh cảm giác. U thuỳ chẩm có thể gây bán manh cùng bên, rối loạn màu sắc.
+ U thân não.
U vùng thalamus gây mất cảm giác và liệt nửa người đối bên; mất khả năng nhận thức vật, mất thị lực và rối loạn ngôn ngữ. U vùng này có thể gây tắc đường dẫn dịch não tuỷ dẫn tới tràn dịch não, tăng áp lực nội sọ biểu hiện đau đầu, nôn và buồn nôn, ứ phù đĩa thị...
+ U tuyến tùng và não thất ba.
U tuyến tùng gây chèn ép đường dẫn dịch não tuỷ dẫn tới tràn dịch não. Khi u lớn chèn ép gian não gây tổn thương dây thần kinh số III và IV, rối loạn nội tiết biểu hiện ở trẻ em là dậy thì sớm.
+ U tiểu não.
Đau đầu và thất điều là triệu chứng hay gặp nhất ở trẻ em có u tiểu não. Đau đầu vùng chẩm kèm buồn nôn và nôn; cứng gáy, rung giật nhãn cầu; giảm trương lực cơ; tổn thương dây thần kinh sọ não và tổn thương bó tháp.
+ Các dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não.
U vùng nền sọ hay gây tổn thương dây thần kinh hành khứu như mất ngửi, rối loạn thị lực do u chèn vào dây thần kinh thị giác. U vùng xoang hang hoặc thân não gây tổn thương dây thần kinh số VI. U góc cầu tiểu não gây tổn thương dây thần kinh thính giác như điếc hoặc tổn thương dây thần kinh VII ngoại vi. U thân não hoặc hố sọ sau gây tổn thương dây thần kinh IX, X, XI và XII.
2.2. Chẩn đoán cận lâm sàng.
2.2.1. Chụp X Quang qui ước:
Chụp 2 phim thẳng và nghiêng có thể thấy biểu hiện bệnh lý như sau: hình ảnh đóng vôi hay gặp trong u tế bào hình sao (chiếm 20%); u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (chiếm 50%); u sọ hầu (chiếm 70%); u màng não gặp 10%.
Tăng áp lực nội sọ kéo dài thấy hình ảnh giãn rộng hố yên và mòn vẹt mỏm yên; dấu hiệu “ấn điểm chỉ”; giãn rộng lỗ ống tai trong trên phim chụp tư thế Schuller và Stenvert.
2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Chụp CLVT được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán các bệnh như u não; áp xe não; máu tụ nội sọ do chấn thương hoặc do tai biến mạch máu não.... Trên ảnh CLVT cho biết chắc chắn vị trí và kích thước của u, ngoài ra còn cho biết phần nào tính chất tổ chức học của u não và sự liên quan của u với tổ chức xung quanh.
Đối với u não có tỉ trọng thấp hoặc đồng tỷ trọng với mô não lành, người ta tiêm chất cản quang để nhìn u được rõ hơn.
Cộng hưởng từ (CHT) là kỹ thuật tạo ảnh không dùng tia xạ để chẩn đoán các bệnh lý choán chỗ trong hộp sọ. Khi cơ thể người được đặt trong một từ trường mạnh, các nguyên tử trong cơ thể được định hướng theo từ trường của máy. Sau khi phát sóng và tắt sóng Radio, hệ thống máy tính sẽ chuyển các tín hiệu thành hình ảnh có giá trị cao để chẩn đoán bệnh. Chụp cộng hưởng từ được chỉ định đối với bệnh lý hệ thần kinh trung ương (não và tuỷ sống); hệ xương khớp; ổ bụng và lồng ngực.
Chụp CHT có ưu việt hơn chụp CLVT là có khả năng cho biết các u có tỷ trọng thấp mà trên CLVT không phát hiện được. Cho biết chắc chắn mối liên quan của u với tổ chức xung quanh. Chụp CHT đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán u thân não; u hố sọ sau; u vùng tuyến yên...
2.2.4. Chụp động mạch não(Angiography):
Trước khi có máy chụp CLVT ra đời, việc chẩn đoán u não chủ yếu nhờ chụp động mạch não (ĐMN). Thông qua hình ảnh chèn đảy ĐMN người ta có thể xác định được vị trí của u não. Chụp ĐMN còn cho biết tuần hoàn mạch máu quanh u, cho biết bệnh lý mạch máu não. Từ khi có chụp CLVT và chụp CHT thì chụp ĐMN không còn vai trò quan trọng như trước đây.
2.2.5. Điện não(Electroencephalography - EEG):
Trên điện não, vùng có u thường biểu hiện sóng có điện thế thấp, sóng chậm hoặc có những sóng nhọn. Tuy nhiên hình ảnh điện não chỉ phát hiện ở 1/3 bệnh nhân u não. U ở vỏ não hoặc gần vỏ não thường biểu hiện thay đổi trên điện não rõ hơn. U ở thân não và u hố sọ sau nhiều trường hợp điện não vẫn bình thường.
2.2.6. Xét nghiệm dịch não tuỷ:
Xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT) để chẩn đoán phân biệt giữa u não và viêm não màng não do vi khuẩn. Trong u não biểu hiện phân ly albumin và tế bào (albumin tăng cao nhưng tế bào bình thường). Ngược lại, viêm màng não do vi khuẩn thì albumin tăng cao và đồng thời bạch cầu cũng tăng cao, thậm chí có thể thấy cả tế bào mủ. Chọc ống sống thắt lưng (OSTL) có thể xảy ra nguy cơ tụt kẹt não và gây rối loạn nghiêm trọng chức phận sống, có thể tử vong. Do vậy, chống chỉ định chọc OSTL trong trường hợp tăng áp lực nội sọ và u hố sọ sau...
3. Điều trị.
3.1. Phẫu thuật:
Hầu hết các u não có chỉ đinh phẫu thuật. Tuỳ thuộc vào vị trí, kích thước của u, người ta có thể tiến hành lấy toàn bộ u, lấy một phần u và phẫu thuật đặt dẫn lưu não thất hoặc chỉ phẫu thuật giải áp nhằm kéo dài sự sống cho người bệnh.
U mạch máu (các dị dạng mạch máu não) hoặc các u thân não... phẫu thuật lấy u nhiều khi rất khó khăn, người ta có thể áp dụng kỹ thuật làm tắc hóa mạch máu não, phẫu thuật định vị lập thể (stereotacsic).
3.2. Điều trị tia xạ:
Đối với u ác tính hoặc u chưa biệt hoá, sau khi lấy u người ta điều trị kết hợp tia xạ để ngăn chặn sự tái phát của u.
3.3. Điều trị bằng hoá chất:
U não ác tính không thể phẫu thuật hoặc phẫu thuật lấy không hết tổ chức u, nên dùng hoá chất để điều trị kết hợp như cyclophosphamide, mythramycine hoặc methotrexat...
Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Bùi Quang Tuyển
1. Đại cương.
1.1.Các thành phần chứa trong hộp sọ:
Có 3 thành phần chính chứa trong hộp sọ: não, dịch não tủy và máu trong lòng mạch.
1.1.1. Tổ chức não:
Não là thành phần chính, chiếm 80 - 90% thể tích của hộp sọ. ở người lớn, não có trọng lượng từ 1300 - 1500 gram, tương đương với 1300 - 1500 ml. Não là thành phần rất ít thay đổi ở lứa tuổi từ 20 - 50. Trên 50 tuổi, thể tích não có thể thay đổi chút ít do teo lớp vỏ não.
Thể tích não tăng lên trong các trường hợp như u não, áp xe não, máu tụ trong tổ chức não... sẽ dẫn tới tăng áp lực nội sọ.
1.1.2. Dịch não tủy:
Thể tích dịch não tủy (DNT) chiếm 5 - 10 % thể tích hộp sọ. Dịch não tủy được sinh ra ở 2 nơi: não thất bên và não thất bốn (NT4). DNT sinh ra chủ yếu ở não thất bên, chiếm trên 80%. DNT sinh ra từ não thất bên qua lỗ Monro để vào não thất ba (NT3). Từ NT3, DNT qua cống Sylvius để xuống hoà với DNT của NT4. Từ NT4, DNT qua lỗ Luska ở 2 bên để ra khoang dưới nhện của não và qua lỗ Magendie để xuống khoang dưới nhện của tủy.
Mỗi một giờ DNT được sinh ra từ 18 - 20 ml và trong 24 giờ DNT sinh ra từ 430 - 480 ml.
Dịch não tủy được hấp thu nhờ các hạt Pacchioni, các hạt này nằm dọc theo các xoang tĩnh mạch và khoang dưới nhện.
Bình thường sự sản sinh và hấp thu DNT là cân bằng nhau, do đó mà số lượng DNT ở người lớn ít thay đổi và luôn hằng định từ 130 - 170 ml, trong đó một nửa DNT ở khoang dưới nhện của tủy.
Vì lý do nào đó mà sự tập trung quá nhiều DNT ở các não thất bên và khoang dưới nhện là biểu hiện của tràn dịch não (hydrocephalus) và gây tăng áp lực nội sọ (ALNS). Quá trình bệnh lý là do những khả năng sau:
+ Rối loạn lưu thông DNT: thường tắc cống Sylvius do viêm, do u. DNT sinh ra ở não thất bên không được dẫn ra khoang dưới nhện của não và khoang dưới nhện của tủy, DNT bị ứ lại, làm cho các não thất bên và NT3 giãn to gây tràn dịch não kín, hay còn gọi là tràn dịch não do tắc.
+ Rối loạn quá trình sản sinh và hấp thu DNT:
Có 2 khả năng xảy ra: DNT sinh ra nhiều nhưng quá trình hấp thu không tăng lên và khả năng thứ 2 là DNT sinh ra bình thường nhưng sự hấp thu DNT lại kém do khoang dưới nhện vì lý do nào đó bị chít hẹp một đoạn dài. Tình trạng trên dẫn tới dư thừa DNT cả ở não thất bên và khoang dưới nhện, người ta gọi là tràn dịch não thông thương.
1.1.3. Máu:
Thể tích máu trong lòng mạch khoảng 150 - 170 ml chiếm 5 - 10% thể tích hộp sọ. Những trường hợp bệnh lý như viêm tắc xoang tĩnh mạch; chèn ép động-tĩnh mạch não gây cản trở dòng máu về tim (như máu tụ nội sọ do các căn nguyên khác nhau; hoặc do u não...), sẽ dẫn tới tăng ALNS.
1.2. áp lực nội sọ:
Bình thường ALNS của người lớn ở tư thế nằm ngang là 10 - 15 mmHg (ở tư thế ngồi là 15 - 20 mmHg). Nếu ALNS trên 20 mmHg là tăng ALNS. Trong chấn thương sọ não ALNS có thể lên tới 40 - 50 mmHg hoặc cao hơn.
Có 3 thành phần chính chứa trong hộp sọ là não, DNT và máu trong lòng mạch. Theo thuyết MONRO-KELLIE cho rằng: khi thể tích một trong 3 thành phần nói trên mà tăng lên thì 2 thành phần còn lại sẽ phát triển theo chiều hướng ngược lại để duy trì ALNS trong giới hạn bình thường. Ví dụ: có khối u phát triển trong tổ chức não, thể tích não sẽ tăng lên, khi đó các não thất sẽ thu nhỏ lại, số lượng DNT sẽ ít đi; các mạch máu bị ép lại và đẩy máu về tim nhanh hơn để cân bằng ALNS.
Khi sự bù trừ nói trên tới một chừng mực nào đó không còn đáp ứng được nữa sẽ dẫn tới tăng ALNS.
ở trẻ nhỏ, các khớp sọ chưa liền, khi ALNS tăng cao, các khớp sọ sẽ giãn rộng ra do vậy mà thể tích đầu to ra và tạo nên đầu nước. Nhưng ở người lớn, các khớp sọ đã dính liền, không còn khả năng giãn được nữa sẽ dẫn tới tăng ALNS.
Do vậy, thực chất của vấn đề tăng ALNS là sự mất cân bằng giữa hộp sọ không còn khả năng giãn nở với các thành phần bên trong hộp sọ có khuynh hướng ngày một tăng lên về thể tích.