6.1. Điều trị ngoại khoa:
Cần tiến hành cắt lọc ngoại khoa kỳ đầu sớm (tốt nhất trong vòng những giờ đầu hoặc trong 3 ngày đầu sau khi bị thương). Lấy bỏ triệt để các dị vật trong điều kiện cho phép.
Nếu vết thương do mảnh nhỏ, miệng vết thương có thể đã liền sau một vài ngày bị thương thì nên chuyển BN về tuyến sau để giải quyết chuyên khoa.
+ Chỉ định và chống chỉ định cắt cung sau đốt sống:
- Chỉ định: trong trường hợp vết thương thấu tủy; chèn ép tủy một cách từ từ sau khi bị thương; chảy dịch não tủy (DNT) kéo dài; trong trường hợp đau rễ thần kinh cấp tính sau bị thương; gãy vỡ cung sau chèn ép tủy...
- Chống chỉ định: thương binh đang bị sốc nặng; những trường hợp có các vết thương ngực hoặc bụng kèm theo; trường hợp vết thương cạnh cột sống mà trên phim chụp cột sống qui ước không thấy tổn thương cột sống và khi chọc ống sống thắt lưng (OSTL) không thấy có chèn ép tủy; trong điều kiện trang thiết bị và phương tiện không đủ để tiến hành phẫu thuật.
+ Kỹ thuật cắt cung sau:
- Cắt lọc miệng vết thương tiết kiệm, cắt bỏ tổ chức cơ giập nát.
- Cầm máu bằng nhét gạc. Chú ý khi nhét gạc và đẩy cơ sang bên phải làm nhẹ nhàng để tránh gây tổn thương tủy do các mảnh xương vỡ. Mở rộng vết thương bằng banh tự động.
- Cắt dây chằng liên gai và dây chằng liên cung sau của đốt sống tổn thương. Lấy bỏ các xương vỡ gây đè ép tủy, lấy bỏ các dị vật kim khí, bơm rửa vết thương và lấy hết các dị vật. Nếu màng cứng rách thì sau khi bơm rửa sạch mới được phép khâu kín màng cứng bằng các mũi chỉ thưa (nếu vết thương bẩn, mổ muộn thì không nên đóng kín màng cứng).
- Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu và đóng vết mổ (khâu cơ, cân cơ, dưới da và khâu da).
6.2. Điều trị toàn thân:
+ Kháng sinh toàn thân liều cao có phổ tác dụng rộng.
+ Săn sóc chống loét: nằm trên giường đệm mềm có ván cứng ở dưới. Trở mình 1 giờ/lần, xoa bóp tập vận động chi liệt.
+ Giải quyết bí tiểu: đặt ống thông tiểu qua niệu đạo bằng sonde Foley cỡ 16-18. Cứ 5 - 7 ngày thay ống thông tiểu một lần. Nước tiểu được dẫn ra bình kín vô trùng.
+ Khi bàng quang (BQ) bị viêm có biểu hiện nước tiểu đục, nóng rát vùng BQ, sốt cao rét run thì cho rửa BQ ngày 2 lần. Mỗi lần rửa 2 lít nước muối sinh lý 9%0 có pha kháng sinh streptomycine. Rửa cho đến khi nào hết sốt, nước tiểu trong...
Săn sóc tiết niệu là công việc rất phức tạp, khó khăn và lâu dài (bắt đầu từ khi bị thương cho đến hết quãng đời còn lại của người bệnh).
+ Nuôi dưỡng tốt bằng truyền dịch, truyền đạm và truyền máu liều nhỏ mỗi tuần 250 ml. Ăn uống các chất giàu đạm và sinh tố...
+ Chống táo bón bằng cách ăn nhiều rau, hoa quả, uống nhiều nước. Khi táo bón cần thụt tháo, uống các thuốc nhuận tràng.
Tổn thương dây thần kinh ngoại vi Bùi Quang Tuyển
1. Đại cương.
1.1. Nguyên nhân:
+ Tổn thương mở: do vết thương hoả khí, tai nạn trong lao động và trong sinh hoạt.
+ Tổn thương kín: gặp trong tai nạn giao thông, thể thao, luyện tập quân sự: dây thần kinh (TK) bị bầm giập, kéo căng quá mức.
+ Do bệnh lý: u dây TK; viêm dây TK; do nhiễm độc; đè ép mạn tính trong hội chứng sườn cổ VII; hội chứng ống cổ tay.
+ Do thầy thuốc gây nên: do tiêm truyền; garo kéo dài; tai biến trong phẫu thuật; do chiếu tia xạ kéo dài.
1.2. Phân loại tổn thương dây thần kinh ngoại vi (TKNV): (TKNV):
Dựa theo phân loại của SEDDON:
+ Mất dẫn truyền thần kinh (neurapraxia): dây TK chỉ mất chức năng dẫn truyền chứ không có tổn thương thực thể các sợi TK. Nhìn bề ngoài dây TK còn nguyên vẹn. Khả năng hồi phục hoàn toàn chức năng dây TK sẽ diễn ra sau vài giờ, vài ngày hoặc vài tuần.
Chỉ có thể chẩn đoán là neurapraxia sau khi dây TK đã hồi phục hoàn toàn chức năng. Neurapraxia còn được gọi là “chấn động dây thần kinh”.
+ Đứt sợi trục thần kinh (axonotmesis): nhìn bề ngoài dây TK còn nguyên vẹn nhưng ở trong dây có một số sợi TK đã bị đứt hoặc bầm giập nặng. Sự hồi phục chức năng dây TK là có khả năng nhưng phải chờ thời gian và sự hồi phục là không hoàn toàn. axonotmesis chính là “giập dây thần kinh”.
+ Đứt dây thần kinh (neurotmesis): là tổn thương đứt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn dây TK. Khả năng tự hồi phục chức năng dây TK là không thể có mà phải can thiệp bằng phẫu thuật mới có hy vọng hồi phục chức năng của dây TK.
1.3. Đại cương về sự thoái hoá và tái tạo:
Khi dây TK bị đứt rời hoàn toàn, ở 2 đầu dây sẽ xảy ra đồng thời 2 quá trình thoái hoá và tái tạo.
+ Đầu ngoại vi:
- Quá trình thoái hoá (dégenération): các sợi thần kinh ở đầu ngoại vi bị đứt không còn liên hệ được với đầu trung tâm sẽ bị thoái hoá nặng nề cho tới tận các nhánh TK phân bố cho cơ và da. Quá trình thoái hoá này gọi là thoái hoá Waller (Vale).
Quá trình thoái hoá diễn ra như sau: màng myeline của sợi TK bị phá hủy và tiêu đi nên không còn khả năng dẫn truyền thần kinh. Sự thoái hoá màng myeline bắt đầu ở giờ thứ 24 - 48 sau khi dây TK bị tổn thương và khoảng 3 - 4 tuần sau quá trình thoái hoá này sẽ kết thúc.
- Quá trình tái tạo: khi quá trình thoái hoá đang diễn ra thì đồng thời ở đầu ngoại vi cũng diễn ra quá trình tái tạo. Quá trình tái tạo diễn ra ở ngày thứ 3 sau khi dây TK bị tổn thương (xảy ra muộn hơn quá trình thoái hoá 2 ngày). Các tế bào Schwann được sản sinh nhiều hơn và chúng sắp xếp lại các sợi trục thần kinh, tạo thành ống nội mô thần kinh để chờ đón sợi trục thần kinh từ đầu trung tâm phát triển xuống.
Sự phát triển của tế bào Schwann đạt cao độ ở tuần thứ 3 và tuần thứ 4. Nếu các sợi trục ở đầu trung tâm phát triển xuống nhưng không chui được vào ống nội mô thần kinh, thì ống nội mô TK này sẽ bị co dúm lại và đoạn ngoại vi sẽ dần dần teo đi.
+ Đầu trung tâm:
- Quá trình thoái hoá: một số sợi TK ở đầu trung tâm bị thoái hoá giống như các sợi TK ở đầu ngoại vi, gọi là thoái hoá ngược chiều. Trong trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay mức độ nặng, sự thoái hoá ngược chiều có thể phát triển tới tận các tế bào TK ở tủy sống.
- Quá trình tái tạo: tuyệt đại đa số các sợi TK ở đầu trung tâm sẽ phát triển xuống để tiếp nối với đầu ngoại vi. Trong điều kiện thuận lợi, các sợi TK ở đầu trung tâm sẽ chui được vào ống nội mô TK ở đầu ngoại vi và sẽ diễn ra quá trình tái tạo lại sợi TK và chức năng dây TK dần dần được hồi phục.
Người ta nhận thấy rằng: tốc độ phát triển của các sợi TK ở đầu trung tâm mỗi ngày được 1 - 2 mm.
Trong điều kiện không thuận lợi (do máu cục, cơ giập nát, tổ chức liên kết phát triển xen vào giữa 2 đầu dây TK bị đứt), các sợi TK ở đầu trung tâm
phát triển xuống nhưng không chui được vào ống nội mô TK, chúng phát triển theo các hướng khác nhau, cuộn tròn lại và tạo nên u xơ thần kinh.