- Tổn thương không hoàn toàn dây TK hông to: liệt không hoàn toàn bàn chân và hay gặp hội chứng bỏng buốt.
3. Bệnh sinh và nguyên nhân cơ chế TVĐĐ cổ.
3.1. Bệnh sinh:
+ Yếu tố dịch tễ: Theo Gore và Kelsey thì TVĐĐ cổ có tỷ lệ 5,5/100.000 dân (tỷ lệ mới mắc). Nam bị nhiều hơn nữ; tuổi trung bình khoảng 40. Vị trí hay gặp là đĩa đệm CV - CVI > CIVCV > CVICVII > CIIICIV > CVIIDI > CIICIII.
Theo Kelsey J.L. các nghề nghiệp thói quen liên quan bệnh là: thợ lặn, khuân vác, hút thuốc, các động tác cúi gập quá mức, lái xe, bấm nắn cổ không đúng kỹ thuật, các nghệ sĩ piano, đánh trống, xiếc nhào lộn... có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn.
+ Bệnh sinh: đĩa đệm cổ coi như một loại khớp cột sống đặc biệt, có 3 chức năng chính:
- Gắn kết hai thân đốt sống giữ cho cột sống và tủy sống ổn định.
- Hấp thu lực sang chấn và chịu tải cột sống. Hạn chế tối đa tác động rung sóc làm chấn động não và tủy sống.
+ Tham gia vào chức năng vận động cột sống. Để làm được chức năng đó đĩa đệm có cấu trúc như một bán khớp trong đó dịch khớp chính là nhân nhầy (có gelatin) lỏng sánh đặc, 2 mặt khớp chính là 2 mâm sụn trong (hyalin). Các vòng sợi xơ và dây chằng xung quanh như là bao khớp. Do vậy đĩa đệm cũng chịu sự chi phối của quy luật thoái hóa khớp như mọi khớp khác trong cơ thể.
Khi đĩa đệm chưa bị thoái hóa (dưới tuổi trưởng thành) các thành phần nhân nhầy, bao xơ, mâm sụn... còn tốt, khi có lực nén lên cột sống cổ thì nhân nhầy chịu lực đầu tiên bẹt xuống, các vòng sợi phình ra. Lực nén chia đều ra nhiều hướng vào vòng sợi và tác động lên các tấm sụn trong. Lực nén xuống thân đốt sống dưới giảm đi nhiều. Khi tới tuổi trưởng thành (18 - 20 tuổi) cũng là lúc đĩa đệm bắt đầu thoái hoá, biểu hiện là: nhân nhầy khô kiệt dần, vòng sợi rạn nứt dần. Quá trình phát tán dịch thể ra khỏi đĩa đệm nhiều lên mà quá trình tái hấp thu dịch thể qua các lỗ nhỏ li ti ở mâm sụn ít dần do bị bít tắc dần. Đĩa đệm dần thoái hoá cùng với sự thoái hoá khác ở các thành phần cột sống và cơ thể.
TVĐĐ là hậu quả của một quá trình thoái hóa sinh lý (hoặc thoái hóa bệnh lý).
Nhân nhầy thoái hóa đầu tiên: mất khả năng hấp thu lực, thoái hóa rách vòng sợi ở các mức độ khác nhau.
Nếu sự căng phồng nhân nhầy còn duy trì ở mức nào mà các vòng sợi và dây chằng đứt rách nhiều thì chỉ cần một lực nhỏ cũng đủ để nhân nhầy thoát ra qua lỗ rách đó, mạch máu sẽ bao quanh nhân nhầy đi sâu vào chỗ đứt rách đó hình thành sẹo đĩa đệm.
Mặt trên của đốt sống phía dưới bị lực tác động mạnh hơn và bị xơ hoá dần các thớ cột sống, các khớp mỏm móc cũng thoái hoá. Các khớp phì đại, nhiều gai xương hình thành, hẹp lỗ ghép chèn ép vào cả rễ thần kinh và mạch máu đốt sống.
Đến lúc dây chằng dọc sau cũng bị đẩy ra sau tách khỏi mặt đốt sống kéo rách màng xương tạo phản ứng sinh xương ở mép thân đốt sống, vôi hoá dây chằng.
Dây chằng vàng cũng bị thoái hóa, kéo giãn làm cho mất khả năng đàn hồi, phì đại dây chằng vàng, từ đó gây hội chứng hẹp ống sống cột sống cổ.
3.2. Nguyên nhân cơ chế TVĐĐ cổ:
Có 2 cơ chế gây ra TVĐĐ cổ đó là: thoái hoá và chấn thương. Trong đó thoái hoá là nguyên nhân chiếm đa số.
Thoái hóa cột sống đĩa đệm (CSĐĐ) tiến triển theo lứa tuổi được các yếu tố vi chấn thương thúc đẩy, một lực chấn thương tác động lên một cơ địa thoái hóa cột sống sẽ là cơ hội gây TVĐĐ.
Ngoài ra có ý kiến nêu thêm là: rối loạn chuyển hoá, dị dạng cột sống cổ, bệnh lý tự miễn dịch. Những yếu tố đó coi như là yếu tố tiền thoái hoá cũng dễ gây TVĐĐ cổ trong một số hoàn cảnh lực tác động vào cột sống cổ.
4. Lâm sàng.
TVĐĐ cột sống cổ xảy ra như là một biến chứng của quá trình thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ; nó nằm trong bệnh cảnh chung của hội chứng hẹp ống sống cổ nên lâm sàng rất đa dạng và phong phú (tùy theo vị trí thoát vị, thể thoát vị, mức độ và giai đoạn bệnh, tính phản ứng của từng cơ thể). Tuy vậy cũng có những bệnh cảnh chung nhất. Các tác giả chia 3 loại.
4.1. Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần:
* Nguyên nhân: do TVĐĐ vào lỗ ghép (hoặc cạnh trung tâm chèn ép vào lỗ
ghép) kết hợp với mỏ xương, gai xương do thoái hóa cột sống hình thành dần dần làm hẹp lỗ ghép, từ đó gây kích thích, đè ép, căng kéo rễ thần kinh cổ kéo theo viêm, phù nề thần kinh, thiếu máu rễ thần kinh.
* Triệu chứng:
+ Đau kiểu rễ thần kinh: đây là một triệu chứng sớm nhất, hay gặp nhất gây chú ý ở bệnh nhân. Người bệnh thường phàn nàn thấy đau ở gáy cổ lan xuống vùng vai, ngực, đau dần xuống cánh tay, cẳng tay và các ngón tay.
- Đau liên quan tới vận động cúi, ưỡn nghiêng, có thể làm bệnh nhân vẹo cổ (torticolis).
- Đau tăng khi ho hoặc hắt hơi.
- Có thể thấy đau đầu hay đau mặt nhưng ít gặp hơn.
- Khởi phát đau có thể cấp tính sau chấn thương đầu, cổ. Có thể từ từ sau một đêm ngủ dậy hoặc một lần đi xe đường xa về.
- Tính chất đau: hoặc âm ỉ hoặc đau sâu ở trong cơ xương, nhức nhối khó chịu như dao đâm hoặc như bỏng rát ở một vùng nào đó ở chi trên, đau ưu thế ở gốc chi kèm theo tê bì ở các ngón tay.
- Tiến triển: đau thường không liên tục, ban đầu đau ở gáy cổ sau đó đau từng đợt lan xuống chi trên. Nghỉ ngơi có thể đỡ, điều trị có thể ổn định lâu dài.
Khám có thể thấy một số dấu hiệu:
. 2 bàn hay, ngón tay nề, tê phù múp míp (hội chứng Steinbrocker): gặp khoảng 2% các trường hợp.
. Dấu hiệu Spurling: khi ấn tay đỉnh đầu trong khi bệnh nhân nghiêng đầu về bên đau gây đau tăng lên thì đó là dấu hiệu dương tính. Lý do đau tăng vì như vậy làm hẹp lỗ ghép và làm tăng áp lực nội đĩa đệm nên chèn ép thần kinh tăng lên.
. Dấu hiệu bấm chuông: ấn gai sau hoặc cạnh sống cổ, bệnh nhân đau từ cổ xuống vai đi xuống cánh tay, cẳng tay, bàn tay. Đó là dấu hiệu dương tính.
. Dấu hiệu Lhermitle: khi cúi bệnh nhân đau từ gáy cổ lan xuống cánh tay, cẳng tay.
. Test kéo giãn cột sống cổ: cho bệnh nhân nằm hay ngồi, kéo cằm, gáy, đầu bệnh nhân dọc trục cột sống một lực = 10 kg nếu bệnh nhân thấy dễ chịu (triệu chứng rễ giảm) thì test dương tính.
. Test dang vai: bệnh nhân ngồi đưa tay lên đầu nếu bệnh nhân thấy dễ chịu (triệu chứng rễ thần kinh giảm) thì là test dương tính.
Hai test trên mục đích: giảm áp lực nội tủy và giảm căng kéo dây thần kinh, do vậy bệnh nhân giảm đau.
+ Rối loạn cảm giác:
Đặc điểm rối loạn cảm giác thường đi cùng triệu chứng đau tập trung ở chi trên. Vùng rối loạn cảm giác cho phép đánh giá một phần định khu rễ thần kinh bị đè ép. Ví dụ:
- Rối loạn cảm giác đau ngón cái: rễ C6 bị tổn thương. - Rối loạn cảm giác đau ngón giữa: rễ C7 bị tổn thương. - Rối loạn cảm giác đau ngón út: rễ C8 bị tổn thương.
+ Rối loạn vận động: tương tự như vậy có thể căn cứ chức năng chi phối vận động của các rễ mà suy luận lâm sàng:
- Yếu dang vai: rễ thần kinh C5 chi phối. - Yếu gấp khuỷu: rễ thần kinh C6 chi phối. - Yếu duỗi khuỷu: rễ thần kinh C7 chi phối.
- Yếu gấp và dạng khép ngón tay: rễ thần kinh C8 chi phối.
Thường chỉ yếu động tác chứ ít khi bị liệt hoàn toàn vì đây là bệnh lý mạn tính.
+ Rối loạn phản xạ:
- Mất hoặc giảm phản xạ cơ nhị đầu: rễ C5 tổn thương. - Giảm phản xạ châm quay: C6 tổn thương.
- Giảm phản xạ cơ tam đầu: C7 tổn thương.
Tóm lại: tùy theo rễ tổn thương mà có triệu chứng rễ khác nhau về vận động, cảm giác, phản xạ. Tuy vậy do sự đan xen chi phối của các rễ thần kinh với nhau, mặt khác có thể thoát vị cổ kết hợp với hội chứng bệnh lý thoái hóa hẹp ống sống cổ hoặc là TVĐĐ cổ đa tầng, thoát vị cách tầng cho nên không có triệu chứng thần kinh nào có cả độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho đánh giá mức đĩa đệm bị thoát vị. Do vậy cần MRI để chẩn đoán chính xác.
4.2. Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần:
* Nguyên nhân: do TVĐĐ tủy trung tâm và cạnh trung tâm lớn gây đè ép
trực tiếp vào sừng trước tủy sống, động mạch đốt sống trước (chi phối 2/3 tủy trước).
* Cơ chế bệnh sinh: kết hợp với mỏ xương, gai xương đã gây hẹp ống sống
sẵn (bình thường đường kính trước sau tủy sống cổ 12 mm, nhưng có gai xương nên đường kính trở lên hẹp dần 12 mm) nên khi có thêm thoát vị thì càng gây thiếu máu tủy tăng lên, có thể gây nên phù tủy ngang mức thoát vị. Nếu chèn ép mạn tính có thể gây thoái hóa một phần sợi trục myelin.
* Lâm sàng hội chứng tủy cổ:
Bệnh thường xảy ra từ từ ở lứa tuổi trung niên hoặc khởi phát đột ngột sau chấn thương. Bệnh có từng đợt tiến triển sau thoái lui do điều trị thuốc, nghỉ ngơi, kéo giãn. Có thể gặp các triệu chứng sau:
+ Rối loạn vận động: là triệu chứng hay gặp nhất, chi trên bệnh nhân thấy tê bì, cầm nắm yếu, sự khéo léo giảm đi. Chi dưới bệnh nhân đi lại khó khăn, chóng mỏi một bên hay cả hai bên chân. Đi thường dạng chân, có khi phải chống gậy khi đi, đôi lúc co giật ở chân làm bệnh nhân có thể ngã.
Có thể triệu chứng ở chi trên xuất hiện trước hoặc xuất hiện sau hay có khi gặp trên một bệnh nhân có liệt ngoại vi một chi trên, liệt trung ương hai chi dưới (nếu thoát vị CV trở xuống).
Nhưng nếu thoát vị CIII - CIV, CIV - CV thì liệt cả tứ chi trung ương. Do vậy mà rối loạn phản xạ ở chi trên có thể là tăng hay giảm phản xạ, trong khi đó phản xạ chi dưới thường tăng trong thoát vị cổ.
+ Rối loạn cơ tròn: thường khó đái, khó ỉa.
Nhiều tác giả Hauser S.L 1988, Clark C.R 1991, Hoff J.T 1997, 5 loại dấu hiệu tổn thương ưu thế.
+ Hội chứng tủy cổ trước: tổn thương chủ yếu bó vỏ gai và tế bào sừng trước sau chấn thương cúi quá mức: đĩa đệm, gai xương chèn vào động mạch tủy trước và phần trước. Bệnh nhân thường liệt hoàn toàn và mất cảm giác nóng, lạnh, đau dưới mức tổn thương.
+ Hội chứng tủy trung tâm: tổn thương cả chất trắng và chất xám trung tâm.
- Mất cảm giác nông: nóng, lạnh, đau ở 2 tay. - Còn cảm giác sâu và cảm giác rung tứ chi.
+ Hội chứng Brown - Sequard:
- Một bên phía tổn thương do thoát vị đè vào: liệt kiểu trung ương, mất cảm giác sâu và cảm giác rung.
- Bên kia mất cảm giác nông: nóng, lạnh, đau, còn cảm giác sâu và cảm giác rung.
+ Hội chứng tủy cắt ngang: liệt hoàn toàn tứ chi.
+ Hội chứng tủy cổ sau: thiên về tổn thương ở sừng sau nên cổ chấn thương ngửa quá mức (hyper extension), mất cảm giác sâu, vận động, dáng đi loạng choạng, 2 chân dang rộng, còn các cảm giác khác.
+ Hội chứng rễ tủy phối hợp: bao gồm 2 triệu chứng trên. Đây là hội chứng phổ biến nhất. Tuy vậy nhưng triệu chứng tủy vẫn trội hơn triệu chứng rễ (Clark 1991). Rối loạn vận động + phản xạ rõ hơn rối loạn cảm giác; thường giảm cảm giác hơn là mất cảm giác hoàn toàn.
4.3. Hội chứng rối loạn thần kinh thực vật:
* Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:
+ Khối thoát vị đè ép vào các màng tủy, mạch máu các thần kinh có các nhánh giao cảm đi lên kích thích ngược lại hạch giao cảm và các nhánh tới các tạng khác (mắt, tim và các cơ quan nội tạng khác).
+ Mỏ xương, gai xương đè ép vào động mạch đốt sống.
+ Bản thân đĩa đệm cổ cùng với cột sống cổ đã có chức năng vận động cổ và điều tiết định hướng không gian và điều khiển tư thế; nên khi TVĐĐ thường gây mất điều khiển trong hoạt động cổ, ảnh hưởng chức năng thực vật cổ thông qua phản xạ điều chỉnh động tác: mắt, đầu, thân mình.
* Lâm sàng:
+ Chóng mặt, mất thăng bằng. + ù tai, mờ mắt từng cơn.
+ Mặt đỏ từng lúc, hạ huyết áp và vã mồ hôi.
+ Cơn đau ngực do căn nguyên cột sống cổ: hay gặp trong thoát vị CVI - CVII.