- Tổn thương không hoàn toàn dây TK hông to: liệt không hoàn toàn bàn chân và hay gặp hội chứng bỏng buốt.
3. Mô phôi động lực học (Dynamic histology), bệnh học và cơ chế bệnh sinh TVĐĐ (Pathology).
bệnh sinh TVĐĐ (Pathology).
3.1. Mô phôi động lực học:
+ Từ tuần thứ 24 của bào thai, đĩa đệm hình thành đĩa sụn và nhân nhầy. Sau khi sinh ra đĩa đệm tiếp tục hoàn thiện hình thành bao xơ đĩa đệm. Tới 10 tuổi đĩa đệm hình thành đầy đủ 3 thành phần (đĩa sụn, bao xơ, nhân nhầy đĩa đệm).
+ ở tuổi trưởng thành (18 - 20 tuổi), đĩa đệm được nuôi bằng các mạch máu xuyên qua các tấm sụn đệm, qua các lỗ nhỏ li ti. Như vậy đĩa đệm hoàn chỉnh và chịu lực tốt nhất ở tuổi 10 - 18, nhưng cũng từ tuổi này trở đi thì đĩa đệm bắt đầu đi dần vào thoái hoá, biểu hiện các lỗ nhỏ này dần dần bít tắc ở tuổi khoảng 30, chính vì vậy nên tỷ lệ TVĐĐ ở tuổi dưới 20 rất hiếm bởi vì đĩa đệm còn nguyên vẹn. Trong 25 năm qua tại khoa PTTK - Bệnh viện 103 đã phẫu thuật trên 4.000 BN TVĐĐ nhưng số lượng tuổi dưới 20 gặp rất ít (khoảng 50 BN, chiếm 1%).
3.2. Cơ chế bệnh sinh của TVĐĐ:
3.2.1. Nghề nghiệp chấn thương và tải trọng:
Có từ 30 - 50% các trường hợp TVĐĐ có yếu tố chấn thương và chỉ 1/3 số BN TVĐĐ thắt lưng làm nghề lao động chân tay nặng nhọc. Trong thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp chấn thương cột sống nặng mà không có TVĐĐ nhưng có tới hơn nửa số BN bị TVĐĐ hình thành từ từ, không có yếu tố chấn thương. Những yếu tố bất lợi do nghề nghiệp trên đây đã thực sự trở thành "vi chấn thương" (micro trauma) và những tác động trọng tải quá mức không cân đối thúc đẩy nhanh quá trình thoái hoá đĩa đệm.
3.2.2. Thoái hoá đĩa đệm (discose):
Thoái hoá sinh lý diễn ra ở các đĩa đệm thắt lưng rất sớm. Người ta cho rằng: bắt đầu từ khi 5 tuổi và quá trình thoái hoá tăng dần theo tuổi, diễn biến từ từ suốt cả đời, có những giai đoạn không có biểu hiện lâm sàng.
Sự thoái hoá theo lứa tuổi là nguyên nhân cơ bản trong đĩa đệm. Nếu có những lực xén cắt đột ngột của chấn thương (shear force) hoặc lực xoắn vặn (torsion strain) thì nhân đĩa đệm dễ thoát vị ra sau.
Do nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài tác động nên thoái hoá có thể tiến triển nhanh hơn và trở thành những yếu tố bệnh lý. Có người cho rằng: TVĐĐ là một sự đột biến, một giai đoạn của quá trình thoái hoá bệnh lý đĩa đệm. Khi đĩa đệm còn nguyên vẹn thì chịu lực tốt, khi đĩa đệm thoái hoá đến một giai đoạn nhất định thì TVĐĐ mới có điều kiện để xuất hiện. Khi đó chỉ cần một lực chấn thương nhẹ hoặc một tác động của một trọng tải nhẹ không cân đối cũng có thể gây nên TVĐĐ.
3.2.3. Những yếu tố cơ bản gây TVĐĐ:
+ Những điều kiện làm chuyển dịch tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặc TVĐĐ là:
- áp lực trọng tải cao.
- áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.
- Sự lỏng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.
- Lực đẩy và lực xén cắt đột ngột ở các vận động cột sống quá mức.
ở tuổi cao, mặc dù sức đề kháng của các vòng sợi ngày càng kém đi do đã bị rách đứt, thoái hoá, nhưng ít xảy ra TVĐĐ là vì giảm sút áp lực căng phồng nhân nhầy. Nhân nhầy đã bị khô cằn thoái hoá nên khả năng dịch chuyển linh động của tổ chức đĩa đệm hầu như không còn nữa. Mặt khác các động tác người già thường chậm, cẩn trọng, va chạm ít, các lực đẩy xén cắt ít, vì vậy hay thấy TVĐĐ ở người trung niên, ít thấy ở người quá già. Trong 25 năm qua, trong số trên 5.000 BN TVĐĐ đã phẫu thuật thì chỉ có dưới 50 BN TVĐĐ (< 1%) phải mổ có tuổi trên 70, BN cao tuổi nhất là 79 tuổi.
Cơ chế bệnh sinh của TVĐĐ có thể nói khái quát rằng: thoái hoá đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài và sự phối hợp của 2 yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ. Khi TVĐĐ xảy ra, quá trình bệnh lý sẽ diễn biến theo quy luật sau:
+ TVĐĐ ra sau lúc đầu gây xung đột đĩa-rễ (dick-rood conflict) do đĩa đệm chiếm chỗ, xung đột này có 3 mức độ:
- Kích thích thần kinh nếu thoát vị mới và thoát vị nhỏ. - Đè ép thần kinh nếu thoát vị lâu, TVĐĐ lớn (compress).
- Đứt dẫn truyền thần kinh, mất 3 chức năng (vận động, cảm giác, dinh dưỡng).
+ Quá trình xung đột đĩa-rễ thần kinh kéo theo quá trình xung đột đĩa- mạch máu(disk-vascular conflict), gây giãn ứ tĩnh mạch ống sống và các xung đột khác.
+ Xung đột đĩa-dây chằng vàng(disk-ligament platum conflict) làm tăng sinh dây chằng vàng, tiêu tổ chức mỡ ngoài ống sống, về sau chính những thành phần ngoài đĩa lại xung đột với nhau.
+ Xung đột rễ-mạch máu-dây chằng vàng-mỏ xương: đây là những thành phần ngoài đĩa xung đột lẫn nhau gây viêm dính tổ chức xung quanh. Cuối cùng có thể không chỉ một rễ thần kinh liên quan đĩa đệm ban đầu mà là toàn bộ bó sợi thần kinh trong bao cùng (bó thần kinh đuôi ngựa) bị tổn thương, BN dễ bị tàn phế nếu không cắt đứt sớm được các xung đột trên. Đó là vòng xoắn bệnh lý của TVĐĐ.