- Tổn thương không hoàn toàn dây TK hông to: liệt không hoàn toàn bàn chân và hay gặp hội chứng bỏng buốt.
5. Các phương pháp chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ.
Các triệu chứng lâm sàng như vừa nêu trên giúp cho người ta định hướng tới bệnh lý vùng cột sống cổ. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng đóng vai trò chủ yếu chẩn đoán xác định bệnh và các phương pháp đó từ đơn giản đến hiện đại như sau:
5.1. Chụp X quang thường quy:
Đây là thăm khám cận lâm sàng đầu tiên với chụp thẳng, nghiêng, chếch phải, chếch trái và tư thế Fank chụp CI, CII há miệng to. Đó là các kiểu chụp phim thông thường cột sống cổ.
+ Ưu điểm:
- Đơn giản, giá thành rẻ...
- Cho biết trục cột sống, độ cong sinh lý cột sống ra sao ? hình dạng thân đốt, khe khớp, mỏm móc, gai xương, khe liên đốt, lỗ tiếp hợp (phim chếch 3/4 hai bên).
+ Nhược điểm:
- Đây chỉ là những thông tin ban đầu về xương cột sống cổ không đánh giá đầy đủ các thay đổi về tủy, đĩa đệm cơ và phần mềm cạnh sống.
- Hay bị cản hình bởi khớp hàm phía trên, xương vai ở phía dưới.
5.2. Chụp tủy cản quang:
Sicard (1922) chụp tủy cản quang bằng lipiodol để chẩn đoán bệnh lý tủy. Nhưng nhược điểm là dễ gây viêm dính màng nhện tủy vì tồn tại rất lâu trong tủy sống. Năm 1957, người ta tìm ra amipaque (metrizamid) sau đó tìm ra omnipaque (iohexol) là loại tốt nhất hiện nay (tan trong nước hấp thu nhanh trong vòng 4 - 6 giờ, không bị ion hóa, ít độc lại có độ cản quang cao) nên việc chụp tủy cản quang an toàn hơn nhiều.
+ Kỹ thuật: chọc kim ngang CI - CII ở tư thế nằm sấp hoặc ngửa tối đa, bơm 5 - 10 ml omipaque hàm lượng 300 hoặc 350 (không dùng loại 370). Kỹ thuật này do Henz và Goldmen đề xuất lần đầu tiên (năm 1972).
+ Ưu điểm: xác định được sự đè ép từ xương, đĩa đệm, rễ thần kinh, u, viêm dính của cột sống cổ.
+ Nhược điểm:
- Đây là thủ thuật gây sang chấn. - Kỹ thuật chọc khó.
- Thuốc cản quang dù tốt đến đâu cũng có một tỷ lệ dù nhỏ gây phản ứng phụ.
- Hình ảnh cho là hình ảnh gián tiếp.
5.3. Chụp đĩa đệm:
Đầu tiên là Lindblom (1948) chụp đĩa đệm vùng thắt lưng, sau đó Smith là người chụp đĩa đệm cột sống cổ.
+ Kỹ thuật: đưa 2 ml thuốc cản quang bơm trực tiếp vào đĩa đệm. + Ưu điểm:
- Đánh giá được trực tiếp hình dáng cấu trúc bên trong đĩa đệm, do đó biết được tổn thương cụ thể của đĩa đệm, các thể bệnh đĩa đệm.
- Là thủ thuật bắt buộc để điều trị theo phương pháp hoá tiêu nhân. + Nhược điểm:
- Thủ thuật gây đau đớn, khó làm. - Có khả năng bị nhiễm khuẩn thứ phát. Ngày nay ít làm, nhất là từ khi có MRI.
5.4. Chụp cắt lớp vi tính:
Kỹ thuật:
Không dùng thuốc cản quang: cắt lớp ngang mỏng 1mm và chụp kiểu xoắn ốc.
+ Ưu điểm: phương pháp này có thể giúp người ta nhìn thấy các hình ảnh khác của TVĐĐ: trung tâm, lệch bên vào lỗ tiếp hợp. Đó là hình ảnh giảm tỷ trọng đĩa đệm thoát vị 80 đơn vị HU so với xương ở vị trí đĩa đệm bệnh lý. Có thể thấy thêm hình ảnh mỏ xương, thoái hoá mỏm móc.
+ Nhược điểm: hay bị nhiễu, cản hình ở vùng vai - gáy nên khó làm ở bệnh nhân béo, vai rộng, cổ ngắn; thuận lợi nhất là chụp đĩa đệm cổ CV - CVI - CVII.
5.5. Chụp CLVT có dùng thuốc cản quang (hoặc là đưa thuốc đường ống sống hoặc là đường tĩnh mạch): sống hoặc là đường tĩnh mạch):
Đa số là chụp CLVT sau bơm thuốc cản quang vào ống sống.
+ Ưu điểm:
- Cho thấy rõ hơn sự đè đẩy của đĩa đệm vào tủy và rễ thần kinh. - Dễ tái tạo hình ảnh dọc toàn bộ tủy (tất nhiên độ phân giải không cao). - Có thể chẩn đoán hẹp ống sống cổ hoặc tắc ngẽn lưu thông dịch não tủy, phát hiện bất thường ở xa đường giữa.
Theo Greenberg (1997) giá trị chẩn đoán chính xác phương pháp CLVT + có bơm thuốc cản quang các bệnh cột sống cổ là 98 %.
Phương pháp này chỉ đúng khi không thể chụp MRI hoặc khi cần biết kỹ hơn về xương.
+ Nhược điểm:
- Đây cũng là phương pháp chẩn đoán có can thiệp.
- Hình ảnh bị nhiễu từ CVI - DI vì mắc xương bả vai bệnh nhân.
5.6. Chụp cộng hưởng từ (MRI - magnetic resonance imaging): + Ưu điểm: + Ưu điểm:
- An toàn, thủ thuật không xâm hại.
- Cho hình ảnh không gian 3 chiều với nhiều lớp cắt ở nhiều bình diện khác nhau.
- Độ tương phản cao của các tổ chức phần mềm.
- Đánh giá khá toàn diện: tủy sống, dịch não tủy, dây chằng vàng, mạch máu, tổ chức mỡ, xương sống và đĩa đệm.
Tóm lại: MRI là phương pháp tiên tiến nhất hiện nay chẩn đoán các bệnh lý cột sống tủy sống. Đặc biệt chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ, nhất là liên quan chỉ định điều trị nội khoa, ngoại khoa.
+ Hình ảnh TVĐĐ trên phim cộng hưởng từ: - Đĩa đệm là một tổ chức có ranh giới rõ rệt.
Màu đen trên hình ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu. Màu trắng trên hình ảnh T2W là tổ chức tăng tín hiệu.
- Khối TVĐĐ đồng tín hiệu với mô đĩa đệm đẩy nhô ra sau đè vào ống tủy không ngấm thuốc đối quang từ.
- Các hình ảnh Sagittal (cắt dọc trước sau) cho biết đầy đủ kỹ về xương cột sống, độ cong đốt sống cổ, vị trí TVĐĐ, số tầng TVĐĐ. Mức độ đè ép đĩa đệm thoát vị vào tủy, sự phù tủy thế nào ?
- Hình ảnh cắt ngang (axial) cho thấy rõ TVĐĐ là loại TVĐĐ trung tâm, cạnh trung tâm, thoát vị lỗ ghép thậm chí cho biết có rách dây chằng dọc sau do đĩa đệm đè ép hay không.
Với 2 hình ảnh cắt dọc và một hình ảnh cắt ngang cơ bản người ta đo được các kích thước của ống sống và tủy sống. Người ta đánh giá tình trạng có hẹp ống sống cổ không ? Đây là một loại hội chứng bệnh lý khá phổ biến ở người cao tuổi.
Theo nhiều tác giả, các bệnh nhân có đường kính ống sống trước sau 12 mm từ CIV - CVII coi như hẹp ống sống. Đường kính rộng bình thường của CIV - CVII là 13 - 14 mm, CI 21 mm, CII 20 mm, CIII 17 mm. Người ta còn thấy nếu đường kính tủy sống hẹp 10 mm thì biểu hiện lâm sàng TVĐĐ cổ rõ ràng hơn khi đường kính tủy sống > 13 mm.
+ Nhược điểm MRI:
- Đắt tiền (nhiều người dân không thể làm được).
- Bị nhiễu từ (artifact) khi trong cơ thể bệnh nhân có mảnh kim khí hoặc đặt máy tạo nhịp.
- Có một số bệnh nhân quá sợ hãi (trẻ em, phụ nữ...) không làm được.
Trong một số trường hợp có TVĐĐ cột sống cổ trên phim MRI nhưng không có biểu hiện lâm sàng. Do vậy luôn luôn khám xét lâm sàng thật kỹ trước khi quyết định phương pháp điều trị nào ? Nhất là chỉ định phẫu thuật ?
6. Chẩn đoán phân biệt.
Hội chứng cổ-vai-cánh tay và bại yếu hai chi dưới có thể có do nhiều nguyên nhân khác nhau nên cần phải phân biệt trong chẩn đoán mới có phương pháp điều trị hợp lý. Người ta chia ra 2 nguồn gốc bệnh lý:
+ Nguồn gốc từ cột sống-tủy sống lành tính hoặc ác tính:
- U tủy: u màng tủy (meningioma), u rễ thần kinh (neurinoma, schwannoma), u màng ống nội tủy ependymoma, u tế bào thần kinh đệm của tủy (glioma, astrocytoma), u mỡ (lipoma); các nang nước ở tủy do viêm dính, do máu tụ cũ tiêu đi, do thoái hoá sau chấn thương (kistique).
- U xương sụn (osteochondroma), u xương (osteoma), u ác tính (osteosarcoma), các mỏ xương (osteophis), gai xương chèn ép vào ống sống gây hẹp ống sống cổ. Các loại u vùng này có thể là di căn ung thư phổi, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư tuyến giáp, ở phụ nữ có thể là ung thư tử cung, ung thư tuyến vú...
- 2 loại bệnh lý cũng được nhắc đến nhiều là:
. Xơ cứng cột sống bên teo cơ với triệu chứng chủ yếu là teo cơ, rung giật cơ, không rối loạn cảm giác, có tổn thương kèm theo, tổn thương thần kinh XII, IX, X, phản xạ bệnh lý tháp tăng rõ cả tứ chi (hay gặp độ tuổi 40 - 60).
. Bệnh xơ cứng rải rác: hay gặp độ tuổi từ 20 - 40, tiến triển từng đợt, nặng dần hay rối loạn về mắt hoặc tiểu não.
- Viêm đa khớp dạng thấp không đặc hiệu hay gặp nhất là viêm tiêu mỏm nha gây sai khớp trục-đội, từ đó gây chèn ép tủy sống ngang CI, CII, bệnh nhân bị bại yếu tứ chi, co cứng chân tay, liệt cơ vòng dễ gây thiểu năng động mạch sống-nền (mất thăng bằng, chóng mặt, ù tai, rung giật nhãn cầu). Bệnh lý này cần làm phẫu thuật Brook and Jenkin đóng cứng chẩm cổ sau.
- Viêm xương khớp do vi khuẩn: bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân đau, nề sưng to ở gáy cổ, hội chứng rễ-tủy xuất hiện nếu có ổ viêm lan toả đè ép ống sống hoặc trượt đốt sống, xẹp đốt sống do ổ viêm gây nên. Trong đây có tỷ lệ 3 - 5 % viêm xương đĩa đệm do lao đốt sống. Trong 6 năm gần đây ở Bệnh viện 103 gặp 2 trường hợp lao cột sống cổ. Phẫu thuật kết hợp điều trị toàn thân bằng thuốc chống lao đạt kết quả tốt.
- Chấn thương cột sống cổ cũ. - Bệnh rỗng tủy.
- Bệnh vôi hoá phì đại dây chằng dọc sau hay dây chằng vàng. + Nguồn gốc bên ngoài cột sống cổ gây đau thần kinh đám rối cổ: - Hội chứng phù áo khoác do u đỉnh phổi (pancast).
- Hội chứng viêm quanh khớp vai.
- Bệnh lý đám rối (plexus) và rễ thần kinh.
- Bệnh tâm căn và các bệnh khác ở nội tạng đau theo kiểu xuất chiếu tại cổ có thể đau theo đường thần kinh giao cảm; do đó nên cần khám xét cẩn thận, kỹ lưỡng.