- Tổn thương không hoàn toàn dây TK hông to: liệt không hoàn toàn bàn chân và hay gặp hội chứng bỏng buốt.
4. Lâm sàng bệnh lý TVĐĐ vùng thắt lưng.
Gồm 2 hội chứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ.
4.1. Hội chứng cột sống:
4.1.1. Triệu chứng cơ năng:
+ BN đau cột sống với tính chất đau âm ỉ (dull pain), lan toả hay đau cấp (a cute pain) sau một gắng sức như gánh nặng, bước hụt... có khi chỉ là một cử động rất bình thường như xoay nhẹ người, kéo một vật gì đó sẽ làm BN đau ngay. Có khi đau đến mức BN phải bỏ việc, ngồi xuống hay nằm lại.
+ Đau tăng lên khi ho hắt hơi, khi cử động (lý do là tăng áp lực nội tủy như trên đã trình bày).
+ Đau có thể khu trú, có thể lan ở thắt lưng xuống dưới (đùi, bìu, cẳng chân, bàn chân...).
4.1.2. Triệu chứng thực thể:
+ Co cứng cơ cạnh sống.
+ Vẹo cột sống từ ít đến nhiều.
+ BN không thể làm nghiệm pháp ngón tay chạm mặt đất trong tư thế cúi thẳng gối (dấu hiệu Schober + 10/10, 11/10, 12/10...).
+ Làm động tác khác như nghiêng phải, nghiêng trái, ưỡn ngửa đều đau, thường BN rất khó thực hiện các động tác trên.
4.2. Hội chứng rễ thần kinh:
4.2.1. Triệu chứng cơ năng:
+ Đau dọc thần kinh hông to với tính chất đau âm ỉ, đau rát bỏng hoặc đau buốt, nhức nhối ở bắp chân, bàn chân. Có BN vì đau quá mức (hyperalgie) nên khóc, bi quan, chán nản, thậm chí muốn chết, không thể có thuốc nào chữa ổn. BN có những tư thế chống đau đặc biệt như chỉ có thể đứng hoặc chỉ có thể ngồi, phải quỳ xuống khi ăn cơm hoặc chỉ có thể nằm nghiêng co, không thể nằm thẳng được...
+ Dị cảm ở bắp chân, ở tầng sinh môn.
+ Có BN bị tê bì, khó đái, khó ỉa nếu TVĐĐ thể trung tâm đè ép mạnh vào đuôi ngựa hoặc viêm dính kéo dài do TVĐĐ để quá lâu. Hoặc TVĐĐ thể giả u chèn ép đuôi ngựa như một khối u, nhất là TVĐĐ ở thắt lưng cao DXII- LI, LI-LII.
4.2.2. Triệu chứng thực thể:
+ Rối loạn vận động các cơ thần kinh hông to chi phối từ mức độ nhẹ đến bại yếu, liệt nhóm cơ, đi lại khó khăn, phải nghỉ cách hồi khi đi xa.
+ Rối loạn phản xạ gân xương, đa số là giảm phản xạ gân xương (phản xạ gân cơ tứ đầu, phản xạ gân gót), cá biệt có trường hợp tăng phản xạ gân xương bên bệnh lý. Có thể do thần kinh bị kích thích do viêm dính hoặc dùng nhiều thuốc tăng dẫn truyền (strycnin, nivalin...).
+ Rối loạn cảm giác: vùng do thần kinh chi phối thường là giảm cảm giác so với bên lành (thường khám cảm giác nông).
+ Rối loạn dinh dưỡng: teo cơ, nhẽo cơ bắp chân, cơ đùi so với bên lành. Nhìn có thể thấy da chân bên bệnh tím tái hơn bên lành, sờ vào lạnh hơn bên lành.
+ Các nghiệm pháp: căng dây thần kinh (Lasègue) và ấn thần kinh (Walleix) dây thần kinh hông to có biểu hiện dương tính rõ.
+ Dấu hiệu bấm chuông dương tính: ấn khe khớp hoặc cạnh sống có đĩa đệm bệnh lý thấy đau dọc xuống dưới theo đường thần kinh hông to.
+ Đo điện thần kinh cơ so với bên lành thấy biểu hiện bệnh lý rõ.
4.3. Phân loại các thể bệnh TVĐĐ chính trên lâm sàng: sàng:
Đây là cơ sở chính để chỉ định phẫu thuật.
4.3.1. TVĐĐ thể thông thường:
Đây là thể bệnh hay gặp nhất, biểu hiện bằng đau một bên, hội chứng thắt lưng thường thấy trước, hội chứng rễ thấy sau. Sau một đợt lao động dài ngày, BN thấy đau mỏi cột sống thắt lưng, phải nằm nghỉ và dùng thuốc hoặc vào viện điều trị (Đông y, Tây y...). Sau đó ổn định, BN lại tiếp tục làm việc, một thời gian sau (ngắn hoặc dài) bệnh tái phát như cũ và có xu hướng nặng dần, lan dần xuống theo rễ thần kinh hông to một bên, BN lại được điều trị và ổn định hoàn toàn nếu chỉ định điều trị đúng kết hợp với lao động hợp lý. Một số ít khác, bệnh lặp đi lặp lại nhiều lần và nặng dần lên, số này cần được chẩn đoán và điều trị theo hướng Ngoại khoa kết hợp với Nội khoa mới ổn định.
4.3.2. TVĐĐ thể khác thường (uncommon):
* TVĐĐ thể luân phiên (from side to side):
BN bị đau lúc đầu hướng xuống chân bên này, sau hướng xuống chân bên kia, rồi dần dần đau cả 2 bên hông và 2 chân, một bên đau nặng còn một bên đau nhẹ hoặc cả hai bên đau nặng.
* TVĐĐ có hội chứng đuôi ngựa:
+ TVĐĐ thể giả u (hay gặp nhất): sau khi thoát ra khỏi bao sợi, đĩa đệm đè ép như 1 khối u, trên lâm sàng có hội chứng đuôi ngựa đủ hay thiếu, X quang thấy nghẽn tắc hoàn toàn cột thuốc, dịch não tủy có albumin tăng, phân ly albumin tế bào.
+ TVĐĐ xuyên màng cứng (chiếm 1-2%): về đặc điểm lâm sàng giống TVĐĐ thể giả u.
Cơ chế bệnh sinh của TVĐĐ xuyên màng cứng đã được nhiều người cho rằng: do đĩa đệm bị lồi ép vào màng cứng lâu ngày, sự đè ép mãn tính là yếu tố chính gây thiếu máu tại chỗ và gây loạn dưỡng ở nơi màng cứng bị đè ép. Tính đàn hồi của màng cứng bị mất. Quá trình làm ổ viêm khu trú, làm
cho màng cứng mọng và dính cố định tương đối chắc với thành ống sống. Đến một lúc nào đấy xuất hiện yếu tố thuận lợi (cử động mạnh, đột ngột...), đĩa đệm làm thủng và xuyên màng cứng. Mảnh đĩa đệm nằm gọn trong màng cứng hoặc còn có thể một phần nằm ở ngoài màng cứng, dính với phần đĩa đệm đã thoát, gây dính và xơ hoá. Theo y văn thì TVĐĐ xuyên màng cứng hay gặp nhất ở vị trí LIV-LV (42%).
+ TVĐĐ thể đau quá mức: theo Mark S.G và Vũ Hùng Liên vẫn gọi TVĐĐ đau quá mức là bất thường (uncommon), BN đau dữ dội không chịu nổi mặc dù đã được dùng đủ liều các thuốc giảm đau và thuốc ngủ nhưng chỉ đỡ đau thoáng qua, BN chán nản, bi quan hay nảy sinh ý nghĩ tiêu cực. Loại này có chỉ định mổ bán cấp cứu. Trong loại này thường gặp các loại sau:
- TVĐĐ thể giả u + TVĐĐ thể xuyên màng cứng (đã trình bày ở trên). - TVĐĐ lệch bên quá mức:
Theo Mark S.G thì TVĐĐ lệch bên quá mức gồm TVĐĐ lỗ ghép (foraminal lumbar disk herniation) và TVĐĐ ngoài lỗ ghép (extraforaminal lumbar disk herniation). Các thể này có một đặc điểm khác với TVĐĐ cột sống thắt lưng thông thường.
- TVĐĐ xuyên rễ: thể này rất hiếm gặp (1-4% theo Greenberg, 1997). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gần giống với TVĐĐ bên quá mức. Mổ ra thấy TVĐĐ xuyên qua rễ thần kinh. Trong 25 năm qua, Khoa PTTK - Bệnh viện 103 chỉ gặp 1 BN nữ bị TVĐĐ xuyên rễ thần kinh.