+ Ngay sau khi thủng, BN cũng đau bụng đột ngột, dữ dội và có các triệu chứng sớm giống như trong thểđiển hình.
+ Nhưng khi lỗ thủng được bít lại, thì các triệu chứng giảm dần đi: BN hết sốc, đỡ đau, chỉ còn cảm giác nằng nặng, tưng tức, người dễ chịu hơn, tự nhận thấy bụng đỡ cứng dần. Khám bụng thấy đau nhẹở thượng vị, khám kĩ thấy có phản ứng nhẹ, giới hạn một vùng rõ rệt ở thượng vị. Chụp X quang bụng không chuẩn bị thường không có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành, nếu có thì rất mỏng mảnh, phải nhìn kỹ mới thấy.
+ Cần phải theo dõi chu đáokhi chưa có chẩn đoán xác định.
c) Thể thủng ổ loét ở mặt sau:
- Ổ loét nằm ở mặt sau của dạ dày – tá tràng, khi bị thủng, dịch và các chất chứa đựng trong lòng dạ dày sẽ thoát ra và chảy vào trong hậu cung mạc nối, và rất sớm, các chỗ dính hình thành dễ dàng, các chất bị đọng lại và tạo nên ổ áp xe.
- Chẩn đoán khó hơn và nhiều khi rất khó, ngay cả khi phẫu thuật cũng phải tìm khó khăn mới thấy.
- Các biểu hiện thường gặp là: đau và co cứng giới hạn ở vùng trên rốn, và đặc biệt là vùng này trước phình lên, có khi bụng trái trướng nhiều hơn. Nếu có tràn khí dưới da thì nên nghĩ và đi tìm ổ loét thủng ở đoạn tá tràng nằm sau phúc mạc.
- Những viêm phúc mạc mà không tìm thấy nguyên nhân phải phá mạc nối vịtràng, đi vào mặt sau dạdày để tìm lỗ thủng.
- Cũng nên biết rằng tuy hiếm nhưng cũng có những ổ loét ở mặt trước thủng mà dịch qua khe Winslow vào hậu cung mạc nối và khu trú lại ởđó.
d) Thể giống như viêm ruột thừa hay viêm phúc mạc ruột thừa:
- Xảy ra khi lỗ thủng nhỏ, trong dạ dày có ít dịch và thức ăn. Dịch trong dạ dày qua lỗ thủng, chảy rỉ rả vào vùng dưới gan, rồi theo rãnh đại tràng – thành bụng (P), xuống hố chậu (P) và đọng lại ởđó.
- BN cũng có biểu hiện đau và phản ứng ở hố chậu (P), nhưng đồng thời cũng đau ở vùng thượng vị và vị trí đau đầu tiên cũng ở thượng vị. Biểu hiện nhiễm trùng chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn. Khám kỹ thấy vùng thượng vị đau nhiều hơn. Chụp X quang bụng không chuẩn bị có thể thấy liềm hơi dưới cơ hoành. Siêu âm thấy có dịch cảở dưới gan, cảở khoang Morison, ở rãnh thành đại tràng (P) và hố chậu (P).
e) Thể giống như đau ngực:
- Do ổ loét ở trên cao.
- BN lo âu, khó thở, tím tái, đau ở vai.
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 38 of 183
- Khi hẹp môn vị, dạ dày có thể bị thủng. Trường hợp này tiên lượng xấu vì trong khoang bụng tràn đầy dịch và thức ăn cũ, trên nền BN có thể trạng suy kiệt, mất nước.
- Khai thác thấy trước khi đau BN đã có các triệu chứng của hẹp môn vị. Đau kèm theo nôn sớm, với chất nôn có màu nâu đen, có thể lẫn thức ăn cũ. Bụng BN trướng, nhất là vùng thượng vị.
- Mổ ra thấy ổ bụng có dịch màu nâu đen, bẩn; sờ bằng 2 đầu ngón tay thấy môn vị bị hẹp; khi khâu lại lỗ thủng, bóp thửkhông đẩy được hơi từ dạ dày xuống tá tràng.
g) Thể thủng kèm theo chảy máu:
- Xảy ra trong trường hợp ổ loét đối nhau (kissing ulcer), ổ loét đang ở thời kỳ chảy máu cấp tính.
- BN có triệu chứng của thủng ổ loét kèm theo nôn ra máu hay ỉa phân đen.
- Đây là một thể rất nặng, tiên lượng xấu, cần phải xử trí kịp thời, đúng lúc và phải hồi sức thật tốt.
h) Thể thủng ở BN già, yếu hoặc nghiện ma túy:
- Thành bụng nhẽo và yếu.
- Bụng mềm, không có co cứng, phản ứng thành bụng cũng không rõ, thay vào đó là cảm ứng phúc mạc.
- Thường khó chẩn đoán và dễ nhầm với viêm phúc mạc do nguyên nhân khác.
i) Thể bán cấp tính:
- Các triệu chứng không rõ ràng, diễn biến chậm chạp.
k) Thể tối cấp tính:
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 39 of 183
Câu 8: Các phương pháp điều trị ngoại khoa thủng ổ loét dạ dày – tá tràng?
Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là một cấp cứu bụng thường gặp, phương pháp điều trị chủ yếu là ngoại khoa, điều trị nội khoa bằng phương pháp hút liên tục của Taylor chỉ được áp dụng khi có chẩn đoán chắc chắn, với điều kiện BN đến sớm, thủng xa bữa ăn, trong ổ bụng ít dịch nhưng đòi hỏi phải theo dõi thật chặt chẽ và kết quả không chắc chắn. Hiện nay, khi đã chẩn đoán là thủng ổ loét dạ dày – tá tràng thì chỉ định mổ cấp cứu, phương pháp Taylor chỉ dùng để chuẩn bị trước mổ hoặc là giải pháp tình thế trong lúc chờ đợi phẫu thuật hay chuyển viện.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, việc lựa chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể (tính chất tổn thương, toàn trạng sức khỏe chung), từng cơ sở y tế với trình độ, kinh nghiệm và cả thói quen của kíp mổ và kíp gây mê hồi sức.
Nguyên tắc chung là:
- Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt:
+ giải quyết nguyên nhân: lựa chọn phương pháp ưu tiên tính mạng BN + lau rửa ổ bụng
+ dẫn lưu vùng thấp
- Kết hợp với hồi sức trước, trong, sau mổ. - Kháng sinh, diệt vi khuẩn HP sau mổ.
Chuẩn bị trước mổ:
- Dùng ngay giảm đau trước mổ, không làm BN đau thêm. - Hút dịch dạ dày qua mũi, không để dịch tiếp tục vào ổ bụng.
- Cho kháng sinh và dịch truyền, nhất là khi đã VFM, mất nước điện giải
Phương pháp phẫu thuật:
Mổ mở theo kinh điển vẫn được sử dụng thường xuyên trong các cơ sở phẫu thuật. Phẫu thuật nội soi có những ưu điểm. Tuy nhiên cần được trang bị phương tiện, máy móc và kỹ thuật cho phẫu thuật viên.
Rạch đường giữa trên rốn. Ngay sau khi phúc mạc bị rạch thủng, hơi phì ra. Hút hết dịch trong ổ bụng, có thể thấy ngay lỗ thủng nằm ở mặt trước tá tràng hay bờ cong nhỏ dạ dày. Nhưng cũng có khi phải tìm kiếm khó khăn. Khi ổloét đã được bộc lộ rõ ràng, cần đánh giá thăm dò ổ loét, tình trạng ổ bụng và khả năng phẫu thuật để lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho phù hợp, ưu tiên cứu sống tính mạng người bệnh.
Khâu lỗ thủng đơn thuần Khâu lỗ thủng + nối vị tràng Có 4 phương pháp phẫu thuật: Khâu lỗ thủng + cắt dây TK X
Cắt đoạn dạ dày cấp cứu Dẫn lưu Newmann
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 40 of 183
1. Khâu lỗ thủng đơn thuần:
- Được Mikulicz áp dụng đầu tiên vào năm 1880.
- Chỉ định:
+ Thủng ổ loét tá tràng không có biến chứng. + Thủng dạ dày mà không có khảnăng cắt đoạn.
+ Người cao tuổi, già yếu không chịu được phẫu thuật lớn.
+ Khi ổ bụng bẩn, viêm phúc mạc không thể áp dụng phẫu thuật triệt căn, với mục đích cứu sống tính mạng người bệnh.