càng tốt, kết hợp với hồi sức ngoại khoa tích cựctrước, trong và sau mổ.
- Hồi sức ngoại khoa tích cực trước, trong, sau mổ bao gồm:
+ Hồi sức:
Bồi phụnước và điện giải.
Hồi sức tim mạch, nhất là người già và người có bệnh lý tim mạch.
Hồi sức thận: đặt ống thông bàng quang để theo dõi nước tiểu, đánh giá tình trạng thiểu niệu và vô niệu.
Thở oxy.
+ Chống nhiễm khuẩn:
Dùng kháng sinh phổ rộng, liều cao, phối hợp: Cephalosporin thế hệ III, IV + Quinolon III + Metronidazol (2,5mg/kg).
Tốt nhất là dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
+ Hạ sốt:
Bằng các biện pháp vật lý: chườm lạnh, chườm đá.
Bằng thuốc hạ sốt.
+ Chăm sóc:
Đặt ống thông dạ dày và hút dịch dạ dày chống trướng.
Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch để cho đường tiêu hóa được nghỉ ngơi hoàn toàn.
- Phẫu thuật:
+ Mục đích:
Loại bỏ nguyên nhân của VFM.
Thanh toán tình trạng nhiễm trùng của ổ bụng.
+ Vô cảm: gây mê nội khí quản có giãn cơ.
+ Đường mổ:
Đối với mổ mở: đường mổ phải rộng rãi, đạt được các yêu cầu: dễ kiểm tra xử trí thương tổn, lau rửa ổ bụng thuận lợi, sau phẫu thuật vết mổ ít nhiễm trùng. Nên chọn đường trắng giữa trên và dưới rốn.
Đối với mổ nội soi: tùy theo nguyên nhân cụ thể mà có thểđặt 3-5 lỗ trocar.
+ Đánh giá thương tổn:
Mức độ lan tràn của VFM, mủ, giả mạc.
Xác định nguyên nhân của VFM dựa vào dịch ổ bụng, cơ quan bị tổn thương.
+ Xử lý nguyên nhân gây VFM:
Tùy theo nguyên nhân mà có chiến thuật xử trí thích hợp, ưu tiên cứu sống tính mạng bệnh nhân, loại bỏ triệt để nguyên nhân nếu điều kiện cho phép.
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 67 of 183
Chẳng hạn: khâu lỗ thủng dạ dày trong VFM do thủng dạ dày; nếu điều kiện cho phép mới cắt dạ dày cấp cứu.
+ Lau rửa ổ bụng:
Tùy theo mức độ lan tràn của VFM mà có thể lau hoặc vừa lau vừa rửa ổ bụng.
Rửa ổ bụng bằng HTM 0,9% ấm, có thể pha thêm dung dịch Bethadin loãng.
Ở BN nặng, già yếu cần thực hiện lau rửa ổ bụng khẩn trương, nhanh chóng tránh tiêu hao năng lượng vô ích làm nặng thêm tình trạng bệnh.
+ Dẫn lưu vùng thấp của ổ bụng:
Để cho dịch bẩn còn sót lại trong ổ bụng tiếp tục chảy ra ngoài khi đã kết thúc cuộc mổ, đồng thời giúp theo dõi biến chứng sau mổ.
Dẫn lưu thường được đặt ở vùng thấp của ổ bụng, như: túi cùng Douglas, dưới gan, hố lách.
+ Đóng bụng:
Đối với mổ mở: nên đóng bụng một lớp cân-cơ-phúc mạc, da để hở; sau 1-2 tuần có thể khâu da kỳ hai.
Đối với mổ nội soi: vấn đề nhiễm khuẩn vết mổđược hạn chế tối đa.
- Làm sạch ổ bụng sau phẫu thuật:
Đối với các trường hợp VFM toàn thể muộn, nặng nhất là viêm phúc mạc phân, mà việc lau rửa ổ bụng thực hiện trong mổ lại không thể triệt đểđược; khi đó có thể áp dụng các phương pháp làm sạch ổ bụng như: tưới rửa ổ phúc mạc, bụng mở, oxy cao áp, hoặc áp dụng các phương pháp với nhau.
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 68 of 183
Câu 15: Triệu chứng, chẩn đoán và xử trí chảy máu do loét dạ dày – tá tràng?
Chảy máu do loét dạ dày – tá tràng là biến chứng hay gặp nhất của loét dạ dày – tá tràng, điều trị nội khoa là chủ yếu, điều trị ngoại khoa chỉ đặt ra với một sốtrường hợp nhất định.
1. Triệu chứng:
a) Dấu hiệu báo trước:
- Sau một stress hoặc sau đợt điều trị bằng thuốc giảm đau non-steroid hay steroid, BN có biểu hiện mệt mỏi, khó chịu, đau thượng vị âm ỉ khoảng vài ngày trước khi nôn ra máu, ỉa phân đen.
- Một số không có dấu hiệu báo trước (16% với loét tá tràng và 33%với loét BCN).
b) Cơ năng:
- Buồn nôn và nôn ra máu: BN có cảm giác đầy bụng, khó chịu, buồn nôn và sau đó nôn ra máu. Máu đỏ sẫm, lẫn máu cục và thức ăn. Có trường hợp nôn ra máu tươi dữ dội, nhất là những trường hợp ổ loét nằm ở cao, ở phần đứng BCN. Người già, trung niên thường gặp ổ loét to ở BCN hoặc thân vị. Nếu nôn ra máu đen sẫm hay nước máu đen loãng thường từ những ổ loét hành tá tràng.
- Đau bụng: ít khi đau dữ dội. Có thể chảy máu trong đợt đau âm ỉ. Cảm giác đau nóng rát ở vùng trên rốn. Có khi đau bụng xuất hiện trước khi chảy máu vài ngày.
- Đại tiện phân đen: xuất hiện khi nôn ra máu hoặc là xuất hiện ngay từđầu tiên. BN thường đại tiện nhiều lần, phân đen, nhão như bã cà phê hoặc hắc ín, mùi thối khẳn.
c) Toàn thân:
Có biểu hiện mất máu với các mức độ khác nhau tùy thuộc mất máu nhiều hay ít: - Nếu chảy máu ít, từ từ: tình trạng toàn thân thường ít thay đổi.
- Nếu chảy máu nhiều, cấp tính: tình trạng toàn thân rối loạn rõ:
+ BN có cảm giác hoa mắt, chóng mặt hoặc ngất sau khi nôn máu hay đại tiện phân đen. Da xanh tái, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi lạnh, khát nước, có khi hốt hoảng.
+ Rối loạn huyết động: mạch nhanh, nhỏ (>90l/ph), huyết áp động mạch giảm (có khi tụt <80mmHg).
d) Thực thể:
- Khám bụng thường không có dấu hiệu gì rõ rệt. Bụng có thểtrướng nhẹ, ấn đau tức vùng trên rốn. Các điểm đau dạ dày – tá tràng cũng ít khi đau.
Có các dấu hiệu âm tính đáng chú ý, như: + Không có tuần hoàn bàng hệ.
+ Không sờ thấy u. + Không thấy gan to. + Không có lách to.
- Thăm trực tràng: có phân đen, không có máu tươi theo tay, không có polype.
- Kiểm tra chất nôn và phân của bệnh nhân: đánh giá về sốlượng, màu sắc, tính chất. - Đặt sonde dạ dày thấy có máu chảy ra: nếu máu tươi chứng tỏ đang chảy máu, nếu máu thẫm màu thì khảnăng đã ngưng chảy máu.
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 69 of 183
e) Tiền sử:
- BN thường có tiền sử loét dạ dày – tá tràng nhiều năm (thường 15-20 năm), có các đợt đau kéo dài.
- Một sốđã có tiền sử chảy máu do loét dạ dày – tá tràng, đã được chẩn đoán và điều trị nội khoa và ổn định.
- Khoảng 33% không có tiền sử loét dạ dày – tá tràng trước đó, cũng không có dấu hiệu của loét. Đó là những trường hợp loét BCN, ổ loét mặt sau, ổloét xơ chai, tiến triển âm thầm, thường hay gặp ởngười già. Hoặc là những trường hợp loét cấp tính, hoàn toàn không có tiền sử, chảy máu là dấu hiệu đầu tiên của thương tổn, hay gặp ởngười trẻ.
f) Cận lâm sàng: