Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 155 of 183 c) Điều trị phẫu thuật:
Điều trị phẫu thuật áp dụng cho búi trĩ độ 3,4 hoặc điều trị bằng các phương pháp khác không kết quả.
- Cắt bỏ búi trĩ:
Phẫu tích các búi trĩ, thắt và cắt tận gốc; có thể cắt 1 búi, 2 búi, 3 búi (sử dụng cho các
trường hợp có 3 búi trĩ đơn lẻ ở các vị trí thường gặp).
+ Phẫu thuật Milligan – Morgan (1937): cắt búi trĩ tận gốc, để ngỏ vết mổ.
Cắt 3 búi trĩ ở vị trí thường gặp 3h, 7h, 11h TTSK, bắt đầu từ mép hậu môn tới tận gốc. Cắt bỏ búi trĩ và tổ chức phủ, thắt gốc, để ngỏ vết mổvà để lại giữa các búi trĩ là một cầu da – niêm mạc. Đây là phương pháp hay được áp dụng.
+ Phẫu thuật Parks (1956): cắt trĩ dưới niêm mạc.
Bóc tách tổ chức trĩ dưới niêm mạc, cắt, thắt búi trĩ, để lại vạt da niêm mạc phủ búi trĩ (sau phẫu thuật dễ tạo thành các vạt da thừa hậu môn).
+ Phẫu thuật Fegurson (1959): cắt trĩ khâu kín.
Thực hiện như phẫu thuật Milligan – Morgan, nhưng vết mổđược khâu kín (nên dễ áp xe và viêm nhiễm vết mổ).
- Cắt toàn bộ vòng trĩ:
Áp dụng cho các trường hợp trĩ vòng, trĩ có sa niêm mạc trực tràng - hậu môn.
+ Phẫu thuật Whitehaed (1882): cắt bỏ vòng niêm mạc trĩ sa, khâu nối phần niêm mạc trực tràng và da ống hậu môn.
Đây là phẫu thuật triệt để trong điều trị trĩ, nhưng gây mất máu nhiều trong phẫu thuật, sau phẫu thuật có các biến chứng và di chứng: đại tiện mất tự chủ (không giữđược phân, hơi), sẹo vòng gây chít hẹp hậu môn, lộn niêm mạc gây tiết dịch và ẩm ướt hậu môn. Phương pháp này ít được áp dụng và bị lãng quên. Một số tác giả: Buie (1932), Toupet (1969), Rand (1969), Chen (1979), Wolff (1988)… đã cải tiến phẫu thuật này để khắc phục các biến chứng trên và mang lại kết quả tốt.
+ Phẫu thuật cắt bỏ trĩ vòng với dụng cụ tự tạo ở BV103:
Dùng dụng cụ hình trụ làm nòng tựa, chỉ tựa để keo vòng niêm mạc trĩ, dây cao su để garo cầm máu tạm thời với tác dụng: tạo nên trường mổ bên ngoài ống hậu môn, bịt kín ngăn trực tràng không thông với vùng mổ, có điểm tựa để bộc lộ vòng niêm mạc trĩ, có điểm tì để rạch cắt và phẫu tích, có nòng để garo cầm máu và đảm bảo đường kính ống hậu môn cốđịnh khi khâu nối, giảm tỷ lệ hẹp hậu môn.
Đây là phẫu thuật ít chảy máu, thời gian phẫu thuật ngắn, chủ động thao tác kĩ thuật cắt bỏ, tạo diện cắt tròn phẳng, tái tạo lại ống hậu môn có tiết diện phù hợp với sinh lý hậu môn, không gây tổn thương cơ thắt, tránh được các nhược điểm của phẫu thuật Whitehead, đã được áp dụng ở nhiều cơ sở phẫu thuật tuyến bệnh viện (Nguyễn Văn Xuyên, 1991).
+ Phẫu thuật Longo (1998): cắt bỏ vòng niêm mạc trĩ trên đường lược và khâu nối bằng máy (Stapling procedure), sử dụng máy khâu nối PPH (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids). Hiện nay, phẫu thuật này đang được ứng dụng nhưng giá trành cao cho một lần phẫu thuật và chưa đánh giá được kết quả xa.
Ưu điểm của phương pháp này, theo TS Triệu Triều Dương, là giảm đau cho người bệnh, tính thẩm mỹ sau phẫu thuật tốt hơn. Hơn nữa dụng cụ Stapler PPH-03 (dụng cụ
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 156 of 183
vừa cắt vừa khâu) có tác dụng cầm máu tốt, mũi khâu đều hơn, thời gian phẫu thuật cũng ngắn hơn, khoảng 10-15 phút/ca. Một vấn đề nữa là sau điều trị bệnh trĩ có thể dẫn đến biến chứng hẹp hậu môn (khoảng 4,65% bệnh nhân gặp phải biến chứng này sau điều trị), nhưng điều trị bằng phương pháp Longo cũng giảm được biến chứng này. Phẫu thuật bằng phương pháp Longo cũng ít can thiệp đến “niêm mạc vùng lược”, từđó không gây chảy dịch và giảm viêm nhiễm sau phẫu thuật.
Ưu điểm của phương pháp Longo
- Ít đau: Với những phương pháp điều trị trước đây, bệnh nhân rất đau, phải dùng thuốc giảm đau đường tiêm. Bệnh nhân sẽ phải chịu đựng sựđau đớn khoảng 4-5 tuần, đi lại khó khăn. Phải vệ sinh mỗi ngày 2 lần tránh nhiễm trùng vết mổ. Tuy nhiên cắt trĩ theo phương pháp Longo, bệnh nhân chỉ cần sử dụng thuốc giảm đau đường uống, chỉ cảm thấy sự khó chịu nhẹ ở vùng hậu môn. Khoảng 85% bệnh nhân có thể đi lại bình thường, tự phục vụ bản thân trong ngày.
- Thời gian xuất viện nhanh: sau phẫu thuật bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt bình thường sớm nhất. Phương pháp cắt trĩ Longo có tỷ lệ chảy máu sau mổ khoảng 1% cần theo dõi. Bởi vậy sau mổ khoảng 6h là thời gian theo dõi vấn đề chảy máu, 10h - 24h để theo dõi vấn đề gây mê, thoát mê, thoát tê thì bệnh nhân có thể ra viện được. Vậy thời gian nằm viện trung bình của phẫu thuật trĩ theo phương pháp Longo là 10h - 24h sau mổ.
- Tỉ lệ tái phát sau mổ là rất ít: là vấn đề bệnh nhân đặc biệt quan tâm. Tỷ lệ tái phát sau mổ là rất ít vì cắt trĩ theo phương pháp Longo đã cắt nguồn cung cấp máu đến các búi trĩ đồng thời sửa chữa cấu trúc ống hậu môn trở về gần như bình thường. Do đó việc tái phát ít gặp.
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 157 of 183
Câu 35: Phân loại, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị ngoại khoa rò hậu môn?
Rò hậu môn là một bệnh thường gặp trong ngoại khoa, với sự hình thành đường rò
thông thương giữa da bên ngoài và bên trong ống hậu môn, là hậu quả nhiễm khuẩn khu
trú tái diễn ở các tuyến Hermann và Defosse. Sự nhiễm khuẩn này tạo thành áp xe cạnh lỗ hậu môn, hoặc hóa mủ rồi vỡ vào trong lòng ống hậu môn. Như vậy, rò hậu môn và áp
xe là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, khi áp xe không được xử lý hoặc xử lý
không tốt sẽ dẫn đến rò.
Rò hậu môn tuy ít nguy hiểm đến tính mạng nhưng nó làm bệnh nhân cảm thấy rất phiền phức và khó chịu, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và sức khỏe.
1. Phân loại:
a) Theo tính chất đường rò: