kém, hoặc từ bên trong do mạch máu tổn thương lớn) bao lách bị rách, khối máu tụ bị vỡ. Huyết động đang ổn định chuyển sang bị rối loạn, BN rơi vào sốc mất máu. Nếu không theo dõi và phát hiện kịp thời BN sẽ tử vong.
3. Điều trị:
Trước đây, vỡ lách do chấn thương là có chỉ định mổ cắt lách cấp cứu, và được xem như một phương pháp điều trị triệt để và an toàn nhất. Hiện nay, với sự hiểu biết về vai trò của lách đối với hệ thống miễn dịch của cơ thể, cùng với những tiến bộ về gây mê, hồi sức cũng như kĩ thuật mổ, người ta đã đặt vấn đề bảo tồn nhu mô lách khi lách bị vỡ do chấn thương bằng 3 cách:
Cắt lách toàn bộ, sau đó cấy lại nhu mô lách.
Khâu lách, cắt lách bán phần.
Theo dõi, không mổ.
Lựa chọn và chỉđịnh phương pháp nào phải căn cứ vào 6 yếu tố:
Bản thân lách trước khi chấn thương là lách bình thường hay lách bệnh lý. Huyết động của bệnh nhân ổn định hay có sốc.
Mức độ tổn thương của nhu mô và mạch máu của lách. Tổn thương lách đơn thuần hay kết hợp.
Trình độ của đội ngũ phẫu thuật viên và gây mê hồi sức.
Điều kiện phương tiện, thuốc men đảm bảo cho việc theo dõi và hồi sức (nhất là siêu âm, máy chụp cắt lớp vi tính, khối lượng máu dự trữ cấp cứu).
Cắt lách toàn bộ kết hợp cấy ghép lách tựthân được CĐtrong các trường hợp:
o Lách bị vỡ là lách bệnh lý.
o Huyết động không ổn định, có sốc, lượng máu mất nhiều (xác định thông qua chọc dò, siêu âm, chụp CT).
o Vỡ lách độ III, IV.
o Vỡ lách kèm theo tổn thương khác trong ổ bụng nặng nềhơn, nhất là kèm theo tổn thương tạng rỗng.
o Không đủ điều kiện phương tiện, thuốc men đảm bảo cho việc theo dõi và hồi sức.
o Điều trị bảo tồn thất bại (gồm bảo tồn không mổ, khâu lách và cắt lách bán phần).
Phẫu thuật bảo tồn lách (khâu lách, cắt lách bán phần, bọc lách bằng lưới tự tiêu)
khi đủcác điều kiện sau:
o Không phải lách bệnh lý.
o Vỡ lách độ I, II hoặc độIII nhưng chưa tổn thương mạch máu ở rốn lách. o Điều trị bảo tồn không mổ thất bại hoặc không có chỉ định.
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 61 of 183 Điều trị bảo tồn không mổ khi hội tụđầy đủcác điều kiện sau:
o Không phải lách bệnh lý.
o Huyết động ổn định, lượng máu mất ít.
o Vỡ lách độ I, II hoặc độIII nhưng chưa tổn thương mạch máu ở rốn lách. o Không có tổn thương kết hợp.
o Đội ngũ phẫu thuật viên và gây mê hồi sức có kinh nghiệm theo dõi, cấp cứu. o Phương tiện, thuốc men đảm bảo tốt để theo dõi, cấp cứu.
Các việc cần làm khi điều trị bảo tồn không mổ:
Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi tuyệt đối, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, hạn chế tối đa vận chuyển, xoay trở bệnh nhân. Đặt thông dạ dày giảm áp.
Khám lâm sàng mỗi 4-6 giờ, đo Hb, chụp CT Scan sau 48-72 giờ khi BN có nhịp nhanh dai dẳng và giảm nhẹ Hb.
Chuyển phẫu thuật khi có bằng chứng của chảy máu dai dẳng từ lách (dung
tích hồng cầu giảm dần, siêu âm ghi nhận lượng dịch nhiều hơn, truyền nhiều đơn vị máu nhưng dung tích hồng cầu vẫn giảm) hoặc xuất hiện các dấu hiệu bụng ngoại khoa rõ ở ngoài vùng hạsườn phải.
Một khi thương tổn đã lành (8-12 tuần), BN có thể hoạt động bình thường và chơi thể thao sau 3-4 tháng.
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 62 of 183
Câu 13: Triệu chứng, chẩn đoán và xử trí vỡ gan trong chấn thương bụng kín?
Gan là một tạng đặc lớn nhất cơ thể, nằm trong ổ bụng, dưới vòm hoành phải, rất dễ bị tổn thương khi chấn thương, gây chảy máu trong ổ bụng, có thể dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện, chẩn đoán và xử trí kịp thời.
1. Triệu chứng:
BN bị chấn thương vào vùng tương ứng với gan, vào viện với các triệu chứng sau:
a) Cơ năng:
- Sau tai nạn, lúc đầu bệnh nhân đau vùng hạ sườn phải, sau đó lan ra khắp bụng, lên vai phải (dấu hiệu Kehr). Đau dội lên thay đổi tư thế hoặc khi sờ nắn bụng. Hít vào đau tăng, khiến bệnh nhân không dám thở mạnh.
- Đôi khi có nôn hoặc buồn nôn.
- Bí trung đại tiện không thường thấy, nếu có thì đã muộn.
b) Thực thể: - Nhìn: - Nhìn:
+ Da thành bụng – ngực phải hay hạ sườn phải tương ứng với gan có biểu hiện xây xát, bầm tím hoặc tụmáu dưới da.
+ Có thể thấy bụng trướng và bè sang hai bên trong trường hợp lượng máu trong ổ bụng nhiều.
- Sờ:
+ Ấn đau và phản ứng khắp bụng, rõ nhất ở hạ sườn phải. Nếu nặng sẽ có co cứng thành bụng. Có cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu Blumberg dương tính.
+ Có thểcó điểm đau chói ởcác xương sườn 7, 8, 9, 10 bên phải.
- Gõ:đục vùng thấp.
- Nghe:nhu động ruột có thể giảm hoặc mất, nhưng có khi vẫn bình thường.
- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, đau.
- Chọc dò ổ bụng:có máu không đông.