- Đặt stent qua chỗ hẹp môn vị quan ội soi:
b) Nguyên tắc phẫu thuật:
Nguyên tắc chung của phẫu thuật ung thư là cắt bỏ rộng rãi.
- Cắt xa phần bịthương tổn:
+ Ở phía dưới: cắt dưới môn vị ít nhất 2cm (trừ ung thư ở cực trên dạ dày: ung thư vùng tâm, phình vị). Ung thư hang vị lan xuống môn vị cũng cắt dưới môn vị ít nhất 2cm vì ung thư dạ dày không lan xuống tá tràng.
+ Ở phía trên: cắt xa giới hạn thương tổn tí nhất là 6cm, vì ung thư dạ dày có xu hướng phát triển lên trên. Tùy theo kích thước, vị trí của khối u có thể cắt 2/3, 3/4, 4/5, dưới tâm vị hay toàn bộ dạ dày.
- Lấy bỏ mạc nối lớn:
Phải lấy hết mạc nối lớn cùng dây chằng vị đại tràng, vì trong ung thư dạ dày di căn sớm theo 2 chuỗi hạch bạch huyết của ĐM vị mạc nối (P) và (T) nằm trong mạc nối lớn.
- Lấy bỏ hết hạch bạch huyết:
Đây là thì khó khăn và quan trọng nhất trong phẫu thuật ung thư. Khó khăn vì các hạch này thường đi xa, nằm sâu và sát các ĐM lớn, nhiều khi ranh giới không rõ, bóc tách khó. Quan trọng vì nó quyết định kết quả xa của phẫu thuật.
Hiện nay thường áp dụng cách vét hạch “cuốn chiếu” của các tác giả Nhật Bản.
- Cắt bỏ các tạng xâm lấn hay di căn:
Các tạng bị xâm lấn như đại tràng, đuôi tụy, gan, hoặc di căn buồng trứng cần được lấy bỏ cùng với khối u dạ dày.
c) Các phương pháp:
Tùy theo vị trí của khối ung thư mà có thể: cắt bán phần dưới (hình A), cắt bán phần trên, hay cắt toàn bộ (hình B).
- Cắt bán phần cực dưới dạ dày:
+ Chỉ định: ung thư môn, hang vị chưa vượt quá góc BCN dạ dày (là loại hay gặp nhất trong ung thư dạ dày).
+ Kĩ thuật:
Cắt dạ dày: Tùy theo kích thước khối u mà cắt 3/4, 4/5 hoặc hơn nữa phần dưới của dạ dày cùng với khối u và môn vị. Khi cắt gần hết dạ dày (tức là cắt dạ dày dưới tâm vị) thì cần đề phòng bục miệng nối do thiếu máu nuôi dưỡng (Couinaud và Levasseur khuyên nên để lại ít nhất 2 trong 3 ĐM: ĐM phình vị trước, ĐM phình vịsau và ĐM hoành dưới trái).
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 97 of 183
Nối vị tràng: có thể theo kiểu Billroth I hoặc Billroth II. Tuy nhiên, không nên nối theo kiểu Billroth I, vì: cắt dạ dày trong ung thư phải cắt rộng, miệng nối dễcăng; miệng nối dễ bị tắc do những hạch di căn ở vùng tá tụy bị bỏ sót khi mổ, phát triển và chèn ép vào miệng nối.
+ Hình ảnh minh họa:
+ Ưu điểm: phẫu thuật dễ thực hiện hơn cắt toàn bộ dạ dày, để lại được một phần dạ dày nên chức năng khá hơn, biến chứng và di chứng sau mổít hơn.
+ Nhược điểm: không triệt để về mặt ung thư.
- Cắt bán phần cực trên dạ dày:
+ Chỉđịnh: ung thư ở vùng tâm, phình vị.
+ Kĩ thuật:
Cắt dạ dày: cắt bỏ 1/3 hoặc 1/2 trên của dạ dày cùng với phần cuối của thực quản đoạn bụng.
Nối thực quản – dạ dày: có thể nối mỏm cắt dạ dày đã được đóng kín bớt lại, hoặc đóng mặt cắt dạ dày, rồi cắm thực quản vào mặt trước hang vị (phẫu thuật Sweet).
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 98 of 183
+ Ưu điểm:
Giữđược phần dưới của dạ dày với cơ môn vị nên chức năng tốt hơn.
Tỷ lệ tử vong thấp hơn cắt toàn bộ dạ dày (khoảng 10%, chủ yếu do bục miệng nối dạ dày – thực quản).
+ Nhược điểm: Là phẫu thuật lớn và nặng nề.
- Cắt toàn bộ dạ dày:
+ Kĩ thuật:
Cắt dạ dày: lấy bỏ hết dạdày, đường cắt phía trên ở thực quản, đường cắt phía dưới ở tá tràng.
Nối thực quản với ruột non. + Chỉđịnh cắt toàn bộ dạ dày có 2 loại:
Cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu: khi ung thư chiếm gần hết dạ dày. Khi đó, giới hạn cắt phía dưới khối u xuống tới môn vị, giới hạn cắt phía trên khối u lên tới thực quản.
Cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc: chỉ định cắt toàn bộ dạ dày không cần tính đến kích thước của u, kể cả khối u nhỏở vùng hang vị.
+ Mỗi loại có ưu nhược điểm riêng:
Cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc đảm bảo được tính triệt để trong phẫu thuật ung thư và tỷ lệ sống sau mổ trên 5 năm nhiều hơn. Nhược điểm là biến chứng và di chứng sau mổ nhiều hơn.
Cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu làm giảm được các biến chứng toàn thân sau mổnhưng không thật triệt để về mặt ung thư nên tỷ lệ sống sau mổtrên 5 năm ít hơn.
- Nhiều nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sống trên 5 năm sau mổ của cắt toàn bộ dạ dày không cao hơn cắt bán phần dạ dày. Mổ càng sớm, nạo vét hạch càng sạch thì thời gian sống sau mổ càng kéo dài.