áp xe giữa bụng, áp xe ở chậu hông bé…).
e) Theo đặc điểm của dịch tiết:
Chia ra 6 loại: thanh dịch, thanh tơ huyết, tơ huyết mủ, mủ, mật, tụy, máu.
2. Nguyên nhân gây viêm phúc mạc:
a) VFM nguyên phát:
- Do vi khuẩn thâm nhập vào ổ bụng theo đường tự nhiên hoặc đường máu, bạch huyết.
- Thường chỉ do một loại vi khuẩn, hay gặp là do phế cầu khuẩn (chiếm 1/3), còn gặp do liên cầu khuẩn tan huyết (thường gặp ở trẻ em).
- Vi khuẩn có thể xuất phát từ:
+ Nhiễm khuẩn do viêm âm đạo, âm hộđi lên: ở tuổi trẻ do viêm âm đạo, pH thường kiềm, nếu điều kiện vệ sinh không tốt có thể tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển.
+ Nhiễm khuẩn phổi và màng phổi và thâm nhập qua cơ hoành bằng đường máu hoặc bạch huyết.
+ Nhiễm khuẩn huyết do các nhiễm trùng da, phổi, sau đó gây viêm phúc mạc.
b) VFM thứ phát:
- Do nhiều loại vi khuẩn từ tạng rỗng bị thủng (do viêm, do chấn thương, vết thương hay phẫu thuật, thủ thuật..) hoặc từổ áp xe tạng đặc vỡ ra chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
- Các nguyên nhân thường gặp có thể kể ra là:
+ Nguyên nhân từđường tiêu hóa:
Biến chứng của VRTC: là nguyên nhân hay gặp nhất, do ruột thừa viêm bị vỡ khiến mủ trong lòng ruột thừa chảy vào ổ bụng gây VFM; có thể VFM 1 thì, 2 thì hay 3 thì.
Thủng dạ dày – tá tràng: Là nguyên nhân thường gặp thứ 2 của VFM thứ phát. Đa số thủng dạ dày – tá tràng do loét, một sốdo ung thư dạ dày.
Thủng hồi tràng do thương hàn: nơi thủng là các mảng payer, biến chứng thủng thường xảy ra vào tuần thứ 2 của bệnh (ngày thứ 7-10).
Viêm túi thừa Meckel bị thủng: hay gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn.
Hoại tử ruột non: là hậu quả của nhiều bệnh lý không được chẩn đoán và xử trí kịp thời: nghẹt ruột, xoắn ruột, lồng ruột, nhồi máu mạc treo tiểu tràng, viêm ruột hoại tử…
Thủng và hoại tửđại tràng: do các nguyên nhân như K đại tràng, lỵ amib, lỵ trực khuẩn, thủng túi thừa, xoắn manh tràng, xoắn đại tràng chậu hông…
+ Nguyên nhân từ bệnh lý gan, mật, tụy:
Viêm phúc mạc mật: thường gặp sau tắc mật do sỏi và giun làm cho túi mật, đường mật bị hoại tử và thủng, dịch mật lẫn mủ chảy vào ổ bụng gây VFM
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 49 of 183
mật. Loại VFM náy rất nặng vì thường do VK Gram (-), VK kỵ khí. Mức độ nhiễm trùng nhiễm độc cao. Dịch mật sạch hiện diện trong ổ bụng thường không gây VFM, nhưng do VK trong dịch mật tăng sinh dần sẽ gây VFM sau đó.
Thấm mật phúc mạc: Khi tắc mật, ống mật chủ và túi mật giãn to, thành căng mỏng. Khi đó, vi khuẩn và dịch mật có thể thấm qua thành túi mật, đường mật vào ổ bụng gây VFM.
Viêm túi mật hoại tử: Túi mật bị viêm (do sỏi hoặc không do sỏi) làm mủ và hoại tử, lan ra xung quanh gây VFM.
Áp xe gan vỡ: Hay gặp áp xe gan amib vỡ, mủ trào vào ổ bụng, bội nhiễm và gây VFM. Áp xe gan đường mật vỡ ít gặp hơn, nhưng rất nặng nề.
Viêm tụy cấp thể hoại tử
+ Bệnh lý sản phụ khoa:
Viêm phần phụ, viêm mủ vòi trứng, áp xe loa vòi trứng vỡ: Thường chỉ gây VFM chậu.
Thủng tử cung do nạo phá thai: cũng thường gặp, do không đảm bảo vô trùng. VFM thường xảy ra sau 24-48h, bệnh cảnh lâm sàng nặng nề nếu phát hiện muộn do nhiễm trùng kỵ khí.
+ Chấn thương và vết thương gây thủng tạng rỗng (dạ dày, tá tràng, ruột non, ruột già, túi mật, đường mật, bàng quang).
+ Sau mổ các cơ quan trong ổ bụng (VFM sau mổ): Là loại VFM khó chẩn đoán và thường bị phát hiện muộn do BN còn đau sau mổ, thường được dùng thuốc giảm đau liên tục và một phần do tâm lý PTV ngại can thiệp lại. Nguyên nhân có thể do:
Nhiễm khuẩn ngay trong lúc mổ do không tuân thủ chế độ vô trùng tuyệt đối (ít gặp).
Do để sót dị vật, mủ, máu, chất bẩn trong ổ bụng.
Do xì rò đường khâu, miệng nối: loại này hay gặp, và là mối đe dọa cho mọi PTV. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng lành sẹo của đường khâu như dinh dưỡng, sự căng kéo của đường khâu, tình trạng sạch bẩn của ổ bụng… và còn do sai sót về kĩ thuật.
+ Tai biến của một số thủ thuật, như: chọc hút áp xe gan, áp xe ruột thừa; chụp mật qua da; thụt tháo hoặc soi đại tràng gây thủng vỡ đại tràng…
3. Điều trị viêm phúc mạc cấp tính:
a) Điều trị VFM nguyên phát:
- Khi đã chẩn đoán chắc chắn là VFM nguyên phát thì có chỉ định điều trị nội khoa
(bồi phụ nước điện giải, kháng sinh, hạ sốt…), chỉ can thiệp ngoại khoa dẫn lưu ổ bụng khi VFM nguyên phát để muộn đã hình thành các ổ áp xe.
b) Điều trị VFM cấp tính thứ phát:
- Nguyên tắc chung: Chỉđịnh điều trị phẫu thuật cấp cứu là tuyệt đối, càng sớm càng tốt, kết hợp với hồi sức ngoại khoa tích cực trước, trong và sau mổ.