284. Lầm sàng:
a)Gãy 2 x ơng cẳng tay di lệch nhiều:
• Cơ năng:
o Đau nơi gãy sau chấn thơng.
o Mât vận động cơ năng hoàn toàn (không gấp, sấp ngửa cẳng tay đợc).
• Thực thể:
o Bệnh nhân đên viện tay lành đỡ tay đau.
o Cẳng tay sng nề biến dạng rõ: gấp góc mở ra trớc, vào trong nhất là gãy 1/3 trên.
o Cẳng tay nh một ống tròn, bầm tím rộng.
o Có thể sờ thấy đầu xơng gãy nồi gồ dới da.
o ấn điểm đau chói ở vị trí ổ gãy.
o Có thể cử động bất thờng và lạo xạo xơng (không nên tìm vì sẽ gây đau cho bệnh nhân).
o Khám mạch máu, thần kinh: phát hiện biến chứng mạch máu, thần kinh, hội chứng chèn ép khoang.
b) Gãy cành t ơi ở trẻ em, ít di lệch ở ng òi lớn:
• Triêu chứng lầm sàng nghèo nàn.
• Sau chấn thơng đau cẳng tay, sng nề, giảm cơ năng, có bầm tím muộn.
• Sờ nắn thấy thấy điểm đau chói cố định.
c)Khám toàn diện phát hiện các tổn th ơng phối hợp.
285. Cận lâm sàng:
a)Xquang hai x ơng cẳng tay thẳng nghiêng.
• Nguyên tắc:
o Lấy hết khớp khuỷu và khớp cổ tay, tránh bỏ sót thơng tổn nh trật khớp quay – trụ trên, quay – trụ dới.
o Lấy đợc vỏ xơng.
• Kêt quả:
• Loại gãy: gãy 1 hoặc 2 xơng, cành tơi, đơn giản, phức tạp.
• Di lệch: chồng nhau, gập góc, sang bên, xoay theo trục.
• Gãy trật Monteggia:
o Gãy xơng trụ cao.
o Trật chỏm quay.
• Gãy trật Galeazzi:
o Gãy xơng quay ở dới.
o Trật mỏm châm trụ.
286. Biến chứng:
a)Gãy hở:
• Hay gặp sau chấn thơng trực tiếp: tai nạn giao thông ...
• Chẩn đoán:
o Nhìn thấy đầu xơng gãy lòi ra ngoài.
o Vết thơng phần mềm có dịch tuỷ xơng chảy ra.
o Sau cắt lọc vết thơng thấy ổ gãy thông với vêt thơng.
o Phân độ theo Gustilo:
Độ I: rách da < 1 cm, vêt thơng gọn sạng.
Độ II: rách da 1 – 10 cm, vết thơng gọn sạch.
Độ III: rách da > 10 cm:
IIIa: thơng tổn phần mềm nặng, xơng còn che phủ thích hợp.
IIIb: thơng tổn phần mềm nặng, mất da, lộ xơng cần chuyển vạt da cân (cơ) để che phủ xơng.
IIIc: nh IIIc kèm theo tổn thơng mạch và thần kinh. b) Hội chứngchèn ép khoang cẳng tay:
• Đặc biệt gãy thấp gần ống cổ tay.
• Lâm sàng:
o Cẳng tay căng cứng, tròn nh một cái ống.
o Tăng cẳm giác đau ngoài da, đau khi vận động thụ động các ngón tay.
o Các ngón tay nề, to, tím lanh hơn bình thờng.
o Liệt vận động, mất cảm giác các ngón tay.
o Mạch quay, mạch trụ khó bắt hoặc không bắt đợc (chú ý mạch quay vẫn bắt đ- ợc thì không loại trừ chèn ép khoang vì tuần hoàn chính vẫn lu thông nhng tuần hoàn vi quản thì đã mất).
• Cận lâm sàng:
o Đo áp lực khoang (bình thờng 8 – 10 mmHg): rạch cân khi ấp lực > 30 mmHg.
o Siêu âm Doppler mạch, Doppler màu.
o Chụp xquang.
o CTscaner: đánh giá mc độ hoại tử cơ ở khoang.
c)Biến chứng mạch máu, thần kinh:
• Mạch máu:
o Dấu hiêu thiếu máu ngoại vi: bàn tay lạnh, tê bì, giảm hoặc mất vận động.
o Mạch bên tay gãy yếu hoặc mất (so với bên lành).
• Thần kinh:
o ít tổn thơng, khi cắt lọc kiểm tra thần kinh đứt đánh dấu rồi khâu sau. d) Can lệch, không liền:
• Hay gặp khi gãy cẳng tay bị nhiểm khuẩn hay nắn cố định không tốt. e)Nhiểm khuẩn:
• Sau gãy hở, sau mổ gãy kín bị nhiểm khuẩn. f) Rối loạn dinh d ỡng:
• Nốt phỏng ở da,loét, nhiễm khuẩn. g) Hội chứng Volkmann:
• Co rút khôi cơ cẳng tay trớc gây nên xo rút gân gấp bàn tay.
LXXI. Điều trị:
287. Nguyên tắc:
• Nắn bột, bất động tốt 2 xơng.
• Tập vậ động ngay: khớp khuỷu, cổ tay, sấp ngửa cẳng tay.
288. Sơ cứu:
• Bât động tốt.
• Giảm đau.
289. Điều trị thực thụ:
a)Điều trị chỉ hình:
• Gãy ít không hoặc ít di lệch:
o Nắn nhẹ nhàng theo trục chi.
o Bó bột cảng tay bàn tay rạch dọc, khuỷu gấp 900. Sau một tuần: bột tròn.
o Trẻ em: bột 6 – 8 tuần.
o Ngời lớn: 10 – 12 tuần.
o Tập vận động sớm.
• Gãy di lệch:
o Chỉ áp dụng với gãy1/3 dới cẳng tay.
o Vô cảm:
Trẻ em: nhìn ăn 6 tiếng, mê tĩnh mạch.
Ngời lớn: tê tại chỗ, tê đám rối thần kinh cánh tay.
o Cách nắn bó:
Bênh nhân nằm ngửa, vai dạng 900, khuỷu gấp 900.
Lắp đai vải ở 1/3 dới cánh tay kéo ngợc lên đầu.
Ngời phụ: 1 tay nắn ngón cái kéo theo trục của xơng quay (lực kéo này là chính). Tay kia nắn các ngón 2, 3, 4 kéo về phía trụ.
Ngời nắn chính: chữa di lệch và tách rộng màng gian cốt bằng cách bóp vào giửa 2 xơng cẳng tay.
Đặt 2 nẹp bột trớc – sau cẳng tay. Trên nẹp bột đặt 2 đũa gỗ to 1 cm, dài 10 cm, đặt tơng ứng màng liên cốt. Khi bột đang khô ép nhẹ 2 đua gần nhau để mở rộng màng liên cốt.
Bó bột cánh cẳng bàn tay rạch dọc, khuỷu gấp 900, để bột 10 – 12 tuần.
Xquang kiểm tra sau nắn.
Vận động các ngón tay sau bó bột. b) Điều trị phẫu thuật:
• Chỉ định chung:
o Gãy 1/3 trên, 1/3 giữa.
o Gãy có biến chứng, gãy hở, chèn ép khoang.
o Điều trị chỉ hình không kết quả.
• Các phơng pháp:
o Đinh nội tuỷ:
Không dùng cho 1/3 dới xơng quay vi ống tuỷ rộng.
Chỉ định:
Gãy 2 tầng.
Tình trạn da kém (bỏng).
Đã dùng nẹp bị hỏng, không liền.
Có thêm nhiều thơng tổn khác.
Gãy thân xơng ở bệnh nhân nghèo chất xơng.
Gãy kèm theo mất phần mềm nhiều.
Chống chỉ định:
Tình trạng viêm.
ống tuỷ qúa hẹp.
Sụn đầu xơng cha kín.
Ưu điểm:
ít ảnh hởng tới màng xơng.
Sẹo mổ nhỏ.
Mổ kín không ghép xơng.
Can vững lấy đinh không sợ gãy lại.
Can to, can chắc.
Nhợc điểm:
Kêt hợp xơng thờng không chắc, đặc biệt khi sấp ngửa cẳng tay: phải bột tăng cờng thêm 8 – 10 tuần.
Nói chung không bằng nẹp vis (không liền 20%).
Đinh phải đủ to khoẻ để tránh di lệch.
Ngày nay đóng đinh kín có chốt ngang dới màn huỳnh quang tăng sáng khắc phục các nhợc điểm trên.
o Nẹp vis:
Là phơng pháp rât tốt, vậ động đợc ngay sau mổ.
Đờng mổ:
Xơng quay:
Đờng Thompson: đờng nối chỏm quay và mỏm châm quay (chú ý tránh thần kinh quay).
Đờng Henry: từ rãnh nhị đầu ngoài vòng ra ngoài nếp khuỷu, tắch thần kinh quay ra rồi chạy dọc bờ ngoài cơ cánh tay quay.
Xơng trụ:
Từ trâm trụ dọc theo mào trụ tới mỏm khuỷu.
Vị trí đặt nẹp tốt:
1/3 dới xơng quay.
1/4 trên xơng quay.
1/3 trên xơng trụ.
Chọn nẹp: hiện nay dùng chủ yếu nẹp ép động (DCP) cỡ 3, 5 cm. Rất tốt thờng không cần bất động thêm.
Kỹ thuật đặt nẹp:
Có hai cách:
Đặt lên màng xơng không tắch màng xơng ra khỏi xơng.
Đặt dới màng xơng.
Mảnh rời to:
Hoặc cố định với 1 – 2 vis ngoài nẹp.
Hoặc đặt dới nẹp bắt vis luộn.
Mảnh rời quá 1/3 thân xơng nên ghép xơng tự thân ngay.
Gãy 1/3 dới xơng quay: đặt nẹp trớc xơng quay.
Gãy 1/3 trên xơng quay: đặt nẹp phía sau theo đờng Thompson.
Gãy hai xơng cẳng tay, xơng nào vững thì kết hợp xơng trớc, xơng nào không vững thì kết hợp xơng sau. Nếu cả hai xơng đều gãy vững thì kết hợp xơng quay trớc.
Nếu gãy nhiều mảnh vụn: bó bột thêm.
Sau mổ 24 tháng mới lấy bỏ nẹp.
Ưu điểm:
Là phơng pháp tốt.
Kết hợp xơng vững, tốn trọng các đoạn cong sinh lý của xơng quay.
Bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm. c)Điều trị biến chứng:
• Gãy hở:
o Mổ cắt lọc rạch rộng, tuỳ độ gãy hở: có phơng pháp điều trị khác nhau.
o Độ I đên sớm: xơng chọc từ trong ra, nên cắt lọc, khâu kín, khi vết thơng lành ngày 20 – 21 thì mổ cố định trong.
o Gãy hở nặng đên muốn (độ III, đên sau 8 giờ): tốt nhất là cố định ngoài, dùng khung Hoffmann, Fessa, Orthofix ...
Ưu điểm:
Cố định với cọc ở xa ổ gãy, ổ gãy không có dị vật.
Đặt lại vị trí giải phẫu xơng tốt.
Chỉ định của cố định ngoài:
Gãy hở nặng, tổn thơng da và phần mềm rộng.
Gãy hở thấu khớp, trật khớp, mất phần mềm.
Khớp giả nhiểm trùng.
o Chọn cách mổ: kết hợp xơng trong hoặc cố định ngoài.
ở cẳng tay cố định ngoài khó làm. Đối với gãy hở 2 xơng chọn xơng nào gãy nhẹ nhất kết hợp ngay với đinh nọi tuỷ. Còn xơng nặng chờ phần mềm lành xử lý sau.
Khi xử lý phải tới rửa ổ gãy với thật nhiều nớc sạch, cắt lọc kỹ, kháng sinh, SAT. Bất động bột.
Nếu thơng tổn phần mềm rộng: cắt lọc, để hở, vá da. Mổ sau 2 – 7 ngày khi vết thơng lành.
Xơng chết: mổ lấy xơng chết.
Nhiễm khuẩn nặng, xơ hoá phần mềm, hỏng mạch máu, thần kinh: xét cắt cụt.
• Chèn ép khoang cẳng tay:
o Phẫu thuật rặch cân khi lâm sàng rõ, áp lực keo > 30 mmHg.
o Cắt bỏ ngay các yếu tố gây chèn ép bên ngoài nh: tháo bột, cắt băng ...
o Đờng rạch cân phía trớc (phía gan tay): là đờng zích zắc theo hớng về trâm quay.
o Giải phóng mạch chèn ép.
o Sau mổ bất động treo tay cao, kháng sinh, giảm đau chống phù nề.
o Sau rạch 5 – 7 ngày: khâu kín da hoặc vá da che vêt thơng nếu không khâu đ- ợc.
• Thơng tổn mạch máu:
o Tổn thơng 1 động mạch thì có thể thắt.
o Nếu có điều khiện thi nên nối.
• Thơng tổn thần kinh: o ít bị. o Nôi thần kinh. • Nhiêm khuẩn: o Mở vết thơng. o Bất động bột.
o Nếu ổ gãy đã kêt hợp xơng: không tháo bỏ phơng tiện mà rạch rộng, tới hút sau đó bó bột. Khi liền xơng thì tháo bỏ phơng tiện.
o Tình trạng viêm nhiễm hết, vết thơng khô > 6 tháng thì mổ phục hồi.
• Hội chứng Volkmann:
o Điều trị khó.
o Phát hiện sớm bó bột duỗi ngón từng giai đoạn.
• Can lệch khớp giả:
o Phẫu thuật chuyên khoa.
• Dính quay tru:
o Hiếm gặp.
o Đục bỏ chỗ dính.