62. Chẩn đoán xác định:
a)Lâm sàng:
• Cơ năng:
o Đau bụng:
Là triệu chứng khới phát của bệnh.
Đau bụng thành cơn.
Khởi phát từ từ hoặc đột ngột, dữ dội.
Ban đầu đau ở vùng rốn hoặc mạng sờn sau lan nhanh ra khắp ổ bụng.
Tính chất đau phụ thuộc vào nguyên nhân:
Bít tắc: đau bụng thờng thành cơn điển hình, ngoài cơm thờng không đau hoặc đau nhẹ.
Xoắn ruột: đau bụng khởi phát độ ngột, dữ dội nh xoắn vặn, đau liên tục, không thành cơn,lan sau lng hoặc vùng thắt lng.
Ngời bệnh tìm đủ mọi t thế để giảm đau nhng không có hiệu quả.
o Nôn:
Xuất hiện đồng thời với cơn đau nhng không làm cho cơn đau giảm đi.
Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn hơn chất nôn giống nh phân.
Tính chất nôn phụ thuộc chủ yếu vị trí tắc:
Nôn nhiều và sớm trong tắc ruột cao.
Nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn tròn tắc ruột thấp.
o Bí trung, đại tiện:
Nhiều khi không rõ rằng.
Trong trờng hợp tắc ruột cao có thể thấy còn đại tiện do đào thải các chất bã và phân dới chỗ tắc.
Nhng dù có đại tiện vẫn không làm hết đau hay giảm cơn đau bụng.
• Toàn thân:
o Phục thuộc vào cơ chế tắc ruột, vị trí tắc ruột và thời giàn tắc.
o Nếu đến sớm dấu hiệu mất nớc và rối loạn điện giải thờng không có.
o Nếu đến càng muộn và tắc càng cao thì dấu hiệu mất nớc càng rõ rệt với các triệu chứng khát nớc, mắt trũng, môi khô, da nhăn, nớc tiểu ít, thậm chị là có dâu hiệu sốc do giảm khối lợng tuần hoàn.
o Trong xoắn ruột, sốc có thể xuất hiện ngay trong những giờ đầu của bệnh do nhiễm độc.
• Thực thể:
o Bụng trớng, mềm:
Bụng không trớng ngay từ giờ đầu và cúng rất thay đổi.
Lúc đầu chỉ trớng ở giữa bụng hoặc ở mạng sờn sau đó bụng trớng dần lên.
Trong tắc hỗng tràng cao, sát góc Treitz, bụng không trớng, thậm chị là bụng xẹp.
Bụng trớng nhiều trong tắc ruột muộn, trớng dọc khung đại tràng trong tắc đại - trực tràng thấp.
Trớng đều trong tăc ruột do bít tắc, trớng lệch trong xoắn nghẹt ruột.
o Dấu hiệu quai ruột nổi:
Nhìn rõ có thể thấy khối phồng trên thành bụng, sờ nắn có cảm giác căng, bờ rõ, gõ vang.
Khi sờ thấy một quai ruột rất căng và đau, khônh di động (dấu hiệu Von Wahl) là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán là tắc do xoắn, nghẹt ruột.
o Dấu hiệu rắn bò:
Trong cơn đau thấy quai ruột nổi gồ và di chuyển trên thành bụng.
Đây là dấu hiệu đặc trng nhất của tắc ruột cơ học. Nhng khi không có dấu hiệu này cũng không loại trừ loại trừ đợc tắc ruột.
o Dấu hiệu tiếng reo di chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột cũng là dấu hiệu có giá trị tơng tự dấu hiệu rắn bò trong chẩn đoán tắc ruột cơ học.
o Bụng trớng, nhng mềm, đôi khi có phản ứng thành bụng khu trú trên quai ruột bị xoắn nghẹt, gõ vang ở giữa bụng do trớng hơi, có thể có dấu hiệu gõ đục vùng thấp do có dịch trong ổ bụng.
o Ngoài ra, thăm khám tỉ mỉ bụng và các lỗ thoát vị ỏ thành bụng có thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột: khôi u đại tràng, u ruột non, búi giun, các thoát vị ở thành bụng nghẹt nh thoát vị bẹn - đùi, thoát vị rốn nghẹt ...
o Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, kết hợp thăm trực tràng và sờ nắm bụng hoặc thăm âm đạo ỏ phụ nữ có thể thây một số nguyên nhân tăc ruột nh ung th đại tràng, đầu khối lồng ruột muộn, khói u đại tràng sigma sa xuống tiểu khung.
b) Cận lâm sáng:
o Là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhất không những để chẩn đoán tắc ruột mà còn để xác định vị trí tắc ruột và cơ chế tắc ruột.
o Chụp xquang bụng không chuẩn bị có thể thực hiện ở t thế đứng thẳng, nằm thẳng hoặc nằm nghiên nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép đứng.
o Các dấu hiệu tắc ruột:
Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi trên phim chụp nằm và mức nớc – hơi trên phim chụp đứng hoặc nằm nghiên.
Ruột không có hơi ở dới chỗ tắc, dấu hiệu rất gợi ý là không có hơi ở trong đại tràng, bình thờng trong đại tràng có hơi sinh lý.
o Dựa vào vị trí, số lợng và hình dạng của mức nớc – hơi có thể xác định đợc vị trí tắc ruột ở ruột non hay ở đại tràng:
Tắc ruột non có nhiều mức nớc – hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thớc nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, có hình các nếp niêm mạc ngang.
Tắc đại tràng có ít mức nớc – hơi, nằm ở rìa của ổ bụng, kích thớc lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, có các bớu và các mảng trên bờ ruột.
o Nhiều khi khó phân biệt là tắc đại tràng hay tắc ruột non vì
Khi xoắn ruột non, không còn các van của ruột non và trong tắc đại tràng thờng kéo theo giãn của ruột non.
Trong tắc ruột do liệt ruột, cả ruột non và đại tràng đều giãn, giãn hơi là chủ yếu, ít khi có mứ nớc – hơi.
o Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có hơi tự do trong ổ bụng.
• Chụp đại tràng cản quang:
o Chỉ định trong các trờng hợp lâm sàng nghi ngờ là tắc ở đại tràng.
o Trong các trờng hợp manh tràng giãn to hoặc tắc đại tràng có sốt, tốt nhất là chụp khung đại tràng với thuốc cản quang hoà tan trong nớc đợc pha loãng nh Gastrografine.
o Chống chỉ định khi cõ thủng ruột hoặc nghi có thủng ruột.
o Chụp khung đại tràng cản quang trớc hết để xác định vị trí tắc và có thể xác định đợc nguyên nhân tắc.
o Trong xoắn đại tràng Sigma, thuốc cản quang dừng lại ở trực tràng và có hình mỏ chim.
o Trong tắc đại tràng do u, thuốc cản quang dừng lại ở vi trí u và có hình cắt cụt nham nhở.
o Trong lồng ruột, có hình đáy chén, hình càng cua.
• Chụp lu thông ruột non:
o Chụp lu thông ruột non bằng cách cho bệnh nhân uống thuốc cản quang hoặc đặt thông xuống tá tràng và bơm 40 – 100 ml thuốc cản quang hoà tan trong nớc, theo dõi sự lu thông của thuôc cản quang trong 4 – 24 giờ và cứ 30 phút chụp lại một phim.
o Chống chỉ định: tắc ruột cấp tính trừ trờng hợp tắc ruột sau mổ tái diễn nhiều lần và tắc ruột không hoàn toàn, sau khi đã loại trừ nguyên nhân tắc ruột ở đại tràng.
o Chụp lu thông ruột non có thể thấy đợc quai ruột non giãn trên chỗ tắc nhng không xác định chắc chắn đợc vị trí tắc và nguyên nhân tắc.
o Siêu âm ổ bụng thấy có hình ảnh ruột giãnn hơi và chứa nhiều dịch do tắc ruột.
o Có thể xác định vị trí tắc và tắc do nguyên nhân xoắn hay nghẹt ruột.
o Trong giai đoạn đầu, khi ruột cha giãn, siêu âm có thể phát hiện đợc một sô nguyên nhân tắc nh lồng ruột (hình vòng bia, hình chiếc bánh Sandwich), khối u, các ổ áp xe trong ổ bụng ...
• Chụp cắt lớp vi tính và cộng hởng từ hạt nhân:
o Hình ảnh ruột giãn,ứ hơi và dịch trong lòng ruột thấy đợc sớm và đặc hiệu hơn trong chụp xquang ổ bụng không chẩn bị.
o Có thể thấy đợc vị trí tắc (vị trí đoạn ruột giãn và đoạn ruột hẹp), tình trạng tổn thơng nặng của của thành ruột (thành ruột dầy > 3 mm hoặc mỏng < 1 mm).
o Có thể thấy đợc một số nguyên nhân tắc ruột do bít tắc nh các khối u đờng tiêu hoá, khối bã thức ăn, búi giun ...
• Các xét nghiêm:
o Các xét nghiệm máu và sinh hoá không có giá trị trong chẩn đoán mà chỉ có tác dụng đánh giá ảnh hởng của tắc ruột, đặc biệt là tình trạng rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan, giúp cho việc điều chỉ các rối loạn này trong giai đoạn trớc trong và sau mổ.
o Công thức máu:
Số lợng hồng cầu tăng, hematocrit tăng do tình trạng mất nớc máu bị cô đặc.
o Hoá sinh máu:
Na+: bình thờng hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều trong giai đoạn muộn.
K+: giảm trong giai đoạn sớm, tăng trong giai đoạn muộn.
Cl-: giảm.
pH: tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn.
HCO3-: tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn.
Ure, Creatinine: bình thờng hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng nhiều trong giai đoạn muộn.
63. Chẩn đoán phẩn biệt:
Cần phân biệt tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ năng do phản xạ và trớc hết là loại trừ các bệnh nội khoa không phải mổ.
a)Các bệnh nội khoa:
• Cơn đau quặn thận:
o Cơn đau quặn thận do sỏi thờng gây ra phản xạ liệt ruột.
o Đặc điểm là đau ở vùng thắt lng lan xuống vùng bẹn.
o Siêu âm thấy có sỏi ở đài bệ thận hoặc ở niệu quản.Chụp niệu đồ tĩnh mach thấy đài bể thận giãn và có sự cản trở trên đờng đi của niệu quản.
• Nhồi máu cơ tim thể biểu hiện ở bụng:
o Chẩn đoán xác định dựa vào dâu hiệu điện tim thấy sự biến đổi của đoạn ST và sự tăng cao của các men tim đặc hiệu (CK, CK-MB).
• Cơn đau quặn gan:
o Đau dới sờn phải lan ra sau lng và vai phải.
• Các bệnh nội khoa ít gặp:
o Cờng tuyến cận giáp, rối loạn chuyển hoá porphyrin, nhiễm độc chì, giãn dạ dày cấp tính, một số thuốc liệt ruột, hạ K+ máu.
o Thờng có các bệnh cảnh kèm theo, vì vậy cần phải thăm khám tỉ mỉ có hệ thống.
b) Các bệnh ngoại khoa:
• Các bệnh ngoại khoa có sốt ở ổ bụng:
o Viêm ruột thừa, viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú có thể có biểu hiện tắc ruột do phản xạ gây liệt ruột.
o Thờng có các triệu nhiễm trùng và triệu thành bụng đặc trng của từng bệnh.
• Viêm tuỵ cấp:
o Đau bụng dữ dội, liên tục, vùng trên rốn, nôn, bụng chớng nhiều.
o Phản ứng thành bụng trên rốn.
o Dấu hiệu sốc xuất hiên sớm và nặng.
o Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm Aminase máu và nơc tiểu, lipase máu tăng cao.
o Chụp cắt lớp vi tính và cộng hợng từ hạt nhân giúp chẩn đoán phân biệt.
• Nhồi máu mạc treo ruột:
o Thờng xuất hiện ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch.
o Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc ruột cơ năng với triệu chứng đau khắp bụng liên tục, dữ dội, phản ứng thành bụng và sốc nặng.
o Siêu âm Doppler mạch máu, chụp cắt lớp ổ bụng giúp chẩn đoán xác định bệnh.
• Vỡ phồng động mạch chủ sau phúc mạc:
o Dâu hiệu tắc ruột cơ năng.
o Đau bụng dữ dội, liên tục kèm theo có tụt huyết áp, nghe bụng có tiếng thổi tâm thu.
o Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler mạch máu và chụp cắt lớp vi tính.
• Tắc ruột do liệt ruột:
o Bụng không đau nhng trớng nhiều, không có dấu hiệu rắn bò và nghe bụng thấy im lặng.
o Tình trạng toàn thân ít thay đổi.
o Ruột giãn hơi toàn bộ cả ruột non và đại tràng, không có mức nớc – hơi trên phim chụp bụng không chẩn bị.