XXVIII. Chẩn đoán: 133 Giai đoạn sớm:
147. Điều trị ung th đại tràng trái cha có biến chứng:
a)Điều trị triệt căn:
• Nguyên tắc:
o Cắt đại tràng rộng rãi: cắt cạnh khối u 5 – 6 cm. Tuy nhiên thờng cắt rộng hơn do phải nạo vét hạch và thắt các cuống mạch máu sát gốc.
o Nạo vét hạch triệt để.
o Thắt và cắt các cuống mạch sắt gốc: thực hiện đâu tiên để tránh di căn tế bào ung th qua đờng máu.
o Lập lại lu thông đờng tiêu hóa khi đại tràng đã đợc chuẩn bị sạch.
• Cắt đại tràng có kế hoặch:
o Chuẩn bị trớc mổ:
Chống thiêu máu, bù dịch, thăng băng điển giải.
Thụt tháo làm sạch đai tràng.
Kháng sinh dự phòng.
o Phẫu thuật:
Mở bụng đánh giá tổn thơng:
Rặch da đờng tráng giữa. Che phủ ổ bụng.
Không nên sờ nhiều vào khối u.
Tránh không để tế bào ung th rơi ra xa vào lòng ruột: dùng hai dải băng mềm buộc thắt kín lòng đại tràng ở hai phía trớc và sau khôi u.
Đánh giá tỉ mỉ tổt thơng, tình trạng di căn gan, lách, thận, buồng trứng (nữ).
o Cắt đại tràng trái:
Cặp và cắt mạch mạc treo tràng dới sát gốc.
Cắt bỏ từ phần trái đại tràng đến hết đại tràng sigma.
Nạo vét hạch.
Nối đại tràng ngang với trực tràng tận – tận hoặc bên – bên.
o Cắt đoạn đại tràng trái cao:
Khi ung th đại tràng góc lách.
Cắt phần trái đại tràng ngang và đại tràng xuống.
Thắt và cắt mạch đại tràng trái trên sát gốc.
Nạo vét hạch.
Nối đại tràng ngang với đại tràng sigma.
o Cắt đoạn đại tràng Sigma:
áp dụng cho ung th ở đoạn này.
Cắt đoạn đại tràng Sigma.
Thắt và cắt cuống mạch mạc treo tràng dới phía dới chỗ phân nhánh động mạch đại tràng trái trên.
Nạo vét hạch.
Nối đại tràng xuống vơi trực tràng.
o Cắt toàn bộ hoặc toàn bộ đại tràng (để lại đại tràng Sigma), nôi hồi tràng – trực tràng:
áp dụng cho ung th đại tràng ở hai hay nhiều vị trí. b) Điều trị tạm thời:
• Căt đoạn đại tràng:
o Chỉ định: ung th đại tràng đã di căn nhiều nơi.
o Để tránh các biến chứng: abces, tắc ruột, thủng và tránh phải làm hậu môn nhân tạo.
o Cắt đại tràng và mạc nối tối thiểu: có thể làm miệng nối chắc chắn và đợc nuôi dỡng tốt.
• Hâu môn nhân tạo trên u:
o Chỉ định: ung th đại tràng không có khả năng cắt bỏ và nối tắt.
o Làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng ngang hay đại tràng Sigma tuỳ vị trí.
o Đại tràng ngang - đại tràng Sigma.
148. Điều trị ung th đại tràng đã có biến chứng:
a)Tắc ruột:
• Nguyên tắc:
o Điều trị tắc ruột và ung th.
o Thái độ xử trí tuỳ thuộc:
Toàn trạng bênh nhân.
Vị trí khối u.
Tình trạng đại tràng trớc khôi u.
Mức độ xâm lấn và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
• Kỹ thuật:
o Cắt đại tràng hai thì để hạn chế nguy cơ bục miệng nối.
o Làm hậu môn nhân tao trớc khôi u và cắt đại tràng sau 10 – 15 ngày thì 2 khi đại tràng đợc chuẩn bị tốt.
o Cắt đại tràng trái cấp cứu, đa hai đầu làm hậu môn nhân tạo. Nối lại đại tràng tiến hành thì 2.
o Phẫu thuật Hartmann vơi ung th đại tràng Sigma: cắt đoạn đại tràng Sigma, khâu kín đầu trực tràng, làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng xuống.
b) Abces quanh u:
• Không làm thay đổi chỉ định cắt đại tràng và nối ngay.
• Khi mổ chú ý hút sạch mủ trớc, che bọc kỹ vùng mổ, đặt miệng nối xa vùng có abces và dẫn lu tốt vùng abces.
c)Rò đại tràng:
• Làm mất đờng rò, xử trí khôi u đại tràng theo nguyên tắc chung. d) Viêm phúc mạc do thủng đại tràng:
• Hồi sức tốt trớc, trong và sau mổ.
• Nhất thiết phải cắt đoạn đại tràng cấp cứu, đa hai đầu ruột ra ngoài ổ bụng làm hậu môn nhân tạo.
• Việc nối lại lu thông tiêu hoá thực hiện ở lần mổ sau.
149. Điều trị bổ trợ:
• Chỉ định: Dukel B, C.
• Hoá trị liệu:
o Phối hợp 5FU và Lévomisole hay 5FU và Acid Follic.
o Điều trị 6 đợt, mỗi đợt 5 ngày truyền tĩnh mạch, cách nhau 25 ngày.
• Miễn dịch trị liệu: ASLEM 0,3 mg
o 2 ống/ngày x 30 ngày liền.
o Sau đó: 2 lần/tuần. Mỗi lần 1 ống.
• Giúp kéo già thơi gian sống, giảm di căn, giảm tái phát.
150. Theo dõi sau mổ:
• Phát hiện tái phát và di căn.
• Thăm khám lâm sàng toàn diện 3 tháng/lần.
• Định lơng CEA và CA 19 – 9.
o 3 tháng/lần trong 3 năm đầu.
o Sự tăng lên sau mổ: dấu hiệu tái phát hoặc di căn.
• Siêu âm ổ bụng hoặc chụp phổi:
o 3 tháng/lần trong 3 năm đâu.
o 6 tháng/lần trong các năm tiếp theo.
o Phát hiện di căn gan và phổi.
• Soi đại tràng bằng ống soi mềm:
o 1 năm/lần trong 3 năm đầu.
o 3 năm/lần trong các năm tiếp theo.
o Phát hiện tái phát miệnh nối hay ung th phần đại tràng còn lại.
Biến chứng của ung th đại tràng. Đại cơng:
• Ung th đại tràng bao gồm các tổn thơng ác tính xuất phát ở đại tràng (từ manh tràng tới đại tràng Sigma).
• Là loại ung th đờng tiêu hoá thờng gặp, đứng sau ung th gan và ung th dạ dày. Vị trí thờng gặp là: đại tràng sigma, manh tràng và đại tràng lên.
• Triệu chứng lâm sàng của ung th đại tràng không điển hình nên thờng đợc phát hiện muộn khi bệnh đã tiến triển, có biến chứng.
• Nhiều khi bệnh nhân vào viện vì các biến chứng của ung th đại tràng.
I. Tắc ruột:
• 10 – 30% ung th đại tràng.
• Ung th đại tràng bất kỳ vị trí nào cũng có thể gây tắc ruột. Hay gặp ở đại tràng trái đặc biệt là đại tràng góc lách và đại tràng Sigma.
151. Chẩn đoán xác định:
• Biểu hiện hội chứng tắc ruột cấp: a)Lâm sàng:
• Cơ năng:
o Đau bụng:
Đột ngột, đau cơn dọc theo khung đại tràng.
Tắc ở những đoạn đại tràng cố định nh: manh tràng, đại tràng góc gan, đại tràng góc lách: đau cảm nhận ngay phía trớc bụng.
Tắc đại tràng sigma: đau vùng hố chậu trái.
Thờng đau âm ỉ, nếu đau dồn dập, liên tục: có thể đã vỡ gây viêm phúc mạc.
o Nôn và buồn nôn: xuất hiện muộn, có thể nôn ra phân.
o Bí trung đại tiện: xuất hiện sớm.
• Toàn thân:
o Hội chứng thiếu máu.
o Gày sút cân nhiều.
o Rối loạn nớc điện giải.
o Nhìn:
Bụng chớng rõ.
Đến sớm: có thể có dấu hiện quai ruột nổi, ít thấy dấu hiệu rắn bò.
o Sờ:
Bụng mềm, không có phản ứng.
Có thể sờ thấy khôi u hố chậu phải, mạn sờn phải, nằm dọc theo khung đại tràng, ít di động.
o Gõ:
Bụng chớng hơi.
Đục vùng thấp.
o Nghe:
Tiến reo của ruột, đặc biệt khi cơn đau.
o Thăm trực tràng:
Bóng trực tràng rỗng.
Không có u, polyp trực tràng.
Có thể sờ thấy u đai tràng sigma tụt xuống. b) Cận lâm sàng:
• Xquang bụng không chuẩn bị:
o Mức nớc – hơi dọc khung đại tràng: chân hẹp vòm cao.
o ổ bụng mờ.
o Không có hình ảnh liềm hơi dới cơ hoành.
• Chụp khung đại tràng có thuốc cản quang:
o Chống chỉ định khi nghi ngờ thủng đại tràng.
o Hình ảnh đại tràng bị cắt cụt, thuốc không lên đợc (hay gặp trong ung th đại tràng trái).
• Soi đại tràng:
o Hình ảnh chít hẹp, ống soi không lên đợc.
152. Chẩn đoán phân biệt:
a)Tắc ruột cao:
• Đau bụng: nhiều hơn.
• Nôn: sớm và nhiều lần.
• Bí trung đại tiện: muộn.
• Chớng bụng: càng cao càng ít chớng.
• Xquang: mức nớc – hơi nhiều, chân rộng vòm thấp. b) Các nguyên nhân gây tắc ruột thấp:
• Ung th trực tràng: thăm trực tràng, nội soi thấy khôi u ở trực tràng.
• Xoắn đại tràng sigma: chụp khung đại tràng cản quang có hình ảnh mỏ chim.
153. Điều trị:
a)Nguyên tác:
• Điều trị tác ruột + Điều trị ung th.
• Thái độ xử trí phụ thuộc:
o Toàn trạng bệnh nhân.
o Vị trí khối u.
o Mức độ xâm lấn và trình độ của phẫu thuật viên. b) Kỹ thuật:
• Ung th đai tràng phải:
o Mổ 1 thì: cắt 1/2 đại tràng và nôi ngay: bênh nhân đên sớm, ruột cha giãn nhiều, toàn trạng tốt.
o Mổ 2 thì: Đa manh tràng hoặc hồi trang lên trên làm hậu môn nhân tạo. Sau 10 ngày, cắt và nối lại.
o Nối tắt hồi đại tràng ngang, dấn lu đầu đại tràng (phẫu thuật Quénu): khi thể trạng bệnh nhân xấu, u không còn khả năng cắt bỏ hoặc đã di căn xa.
• Ung th đại tràng trái:
o Cắt đại tràng trái hai thì để hạn chế bục miện nối.
o Làm hậu môn nhân tạo trớc khối u và nối lại đại tràng sau 10 – 15 ngày ở thì 2 khi đại tràng đã đợc chuẩn bị tốt.
o Cắt đại tràng trái cấp cứu, đa hai đầu đại tràng làm hậu môn nhân tạo. Nối lại đại tràng tiên hành ở thì 2.
o Phẫu thuật Hartmann vơi ung th đại tràng sigma: cắt đoạn đại tràng sigma, khâu kín đầu trực tràng, làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng xuống.
XXXI. Abces quang khôi u:
• Khối u bị nhiễm trùng, hoại tử, thủng đợc các tạng lân cận bọc lại tạo thành ổ abces khu trú quanh khôi u.
• Hay gặp ở đại tràng phải đặc biệt là manh tràng.