XXIII. Giải phẫu bệnh:
123. Giai đoạn tiến triển:
a)Lâm sàng:
o Cơ năng:
o Triệu chứng không đặc hiệu: tuỳ theo vị trí khối u.
o Đau bụng: triệu chứng thờng gặp.
Đại tràng phải:
Ban đầu: đau nhẹ hố chậu phải hay mạng sờn phải sau tăng dần thành cơn đau đại tràng thực sự.
Bụng chớng, buồn nôn.
Cơn đau hết khi bệnh nhân đại tiện hay trung tiên đợc.
Các dấu hiệu nay tăng dần tạo thành hội chứng Koenig.
Đại tràng trái:
Thờng biểu hiện bằng cơn đau đại tràng thực sự.
Xuất hiện đột ngột ở một vị trí, giảm hay mất khi bệnh nhân ỉa lỏng hay trung tiện.
Bệnh nhân có thể đên viên trong tình trạng tắc ruột cấp.
o Rối loạn tiêu hoá:
Thờng ỉa lỏng với ung th đại tràng phải và táo bón vơi đại tràng trái.
Có thể táo bón và ỉa lỏng xen kẽ nhau.
Đây là triệu chứng gợi ý nếu mới xuất hiện và kéo dài ở bệnh nhân > 40 tuổi.
o ỉa máu:
Chủ yếu ỉa máu vi thể (phát hiện bằng soi phân hay thử test bằng giấy).
Cũng có thể đi ngoài phân đen.
Ung th đại tràng trái:
Có thể ỉa máu tơi, máu bọc ngoài phân.
Có thể ỉa máu tơi lẫn chất nhầy trong ung th đại tràng sigma.
o Dấu hiệu tắc ruột hay bán tắc ruột:
Nhẹ: đau âm ỉ, nặng bụng, bụng chớng.
Nặng hơn: hội chứng Koenig: đột ngột đau bụng cơn, buồn nôn, bụng ch- ớng. Cơn đau giảm hoặc mất hăn khi bệnh nhân trung hoặc đại tiện đợc.
Triêu chứng điển hình của tắc ruột thấp: đau bụng cơn, bí trung đại tiện, nôn, bụng chớng.
• Toàn thân:
o Hội chứng thiếu máu: nhợc sác hồng cầu nhỏ.
Da xanh, niêm mạc nhợt.
Không rõ nguyên nhân, nhiều khi bệnh nhân đi khám vì dấu hiệu này.
o Các triệu chứng gợi ý:
Gây sút cân nhanh 4 -5 Kg/tháng.
Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt.
Sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân.
ăn uống kém dần.
• Thực thể:
o Khám bụng:
Có thể sờ thấy u ở các vị trí của khung đại tràng, thờng gặp: hố chậu phải, mặng sờn phải. Rất hiêm khi sờ thấy u ở đại tràng trái.
Tính chất khối u: chắc, ranh giới rõ ỏ bờ ngoài và bờ dới, bờ không đều, ít đau, di động hoặc không.
Khi sờ thây u: giai đoạn muộn với các triệu chứng cơ năng và toàn thân rõ.
Bụng chớng nhẹ, manh tràng giãn hơi.
Ngoài ra có thể gặp:
Gan to: di căn gan.
Hạch Troisier.
Cổ chớng: di căn màng bụng.
Di căn buồng trứng ở nữ.
Các triệu chứng này giúp định hớng giai đoạn bệnh để tiên lợng.
o Thăm trực tràng:
Không thấy u cục ở trực tràng.
Có thể sờ thây u của đại tràng sigma tụt xuống.
Có thể sờ thấy u buồng trứng ở nữ.
Nếu tắc ruột: bóng trực tràng rỗng, ỉa lỏng, phân đen theo găng tay khi khám.
b) Cân lâm sàng:
• Chụp khung đại tràng có Baryt kinh điển:
Một đoạn đại tràng vài cm bị chít hẹp, mất nếp niêm mạc, đại tràng bị vặn vẹo.
Tiếp nối đoạn đại tràng bị ung th và đoạn đại tràng lành bởi một góc nhọn hay dấu móc ngoặc “()”.
o Hình ảnh khuyết:
Hay gặp ở đại tràng phải, nằm ở một hoặc hai bên đại tràng.
Nham nhở, độ cản quang không đồng nhất, tạo với đại tràng lành một góc nhọn.
o Hình ảnh cắt cụt:
Gặp trong tắc ruột do ung th đại tràng.
Khẩu kính lòng đại tràng hẹp dần, thuốc cản quang bị dừng lại hoàn toàn.
Đôi khi thấy nhú lên một mẩu nhọn giống ngọn lửa nến.
o Khi gặp các hình ảnh trên cần phân biệt với:
Cục phân do thụt tháo cha kĩ: tạo hình khuyết nhng chỉ tồn tại trên một flim.
Khối u từ ngoài đè vào.
Co thắt đại tràng, túi thừa Meckel.
• Chụp đại tràng đối quang kép:
o Đánh giá kết quả dựa vào:
Bề mặt tổn thơng không đều.
Đáy rộng hơn chiều cao.
Thành đại tràng đối diện lồi lõm.
o Ung th dại tràng giai đoạn sớm:
Cứng khu tru ở một vị trí thành đại tràng.
Có một ổ loét hoặc khuyết nhỏ trên thành đại tràng.
Có sự thay đổi hỗn loạn các nếp nhăn của niêm mạc đại tràng.
• Các hình ảnh trên flim chụp xquang trên chỉ có giá trị chẩn đoán nếu cố định ở một vị trí trên tất cả các flim.
• Soi đại tràng bằng ống mềm:
o Nguyên tắc:
Chuẩn bị sặch đại tràng.
Tốt nhất là gây mê để soi.
Soi bằng ống mềm toàn bộ đại tràng, sinh thiết ngay khi thấy tổn thơng.
o Kết quả:
Polyp đơn độc hoặc bệnh lý đa polyp có nguy cơ ung th.
Một vùng niêm mạc đại tràng cứng bất thờng, có gờ nổi lên, có ổ loét chạm ống soi vào dễ chảy máu, niêm mạc xung quanh và đối diện tổn th- ơng không mềm mại.
Muộn hơn: khôi u sùi, loét, có khi chít hẹp không đa ống soi qua đợc.
Đại đa số: niêm mạc không bình thờng mà biểu hiện viêm mạn tính hay thấy rõ tổn thơng viêm đại tràng chảy máu.
Qua nội soi đại tràng tiến hành sinh thiết đê chẩn đoán xác định.
Siêu âm – nội soi ổ bụng: đánh giá chính xác sự di căn các lớp thành đại tràng và các tặng xung quanh.
• Các xét nghiệm thăm dò khác:
Xét nghiệm không đặc hiệu cho chẩn đoán, dùng để tiên lợng, theo dõi tái phát.
Kết quả:
CEA < 25 ng/ml: còn khả cắt bỏ.
CEA > 100 ng/ml: gợi ý ung th không còn khả năng cắt bỏ hoặc đã di căn xa.
o Siêu âm, CT scanner ổ bụng: phát hiện hạch ổ bụng, di căn gan và các tạng khác trong ổ bụng.
o Xquang phổi phát hiện di căn phổi: hình ảnh thả bóng.
o Nội soi dạ dày, soi bàng quang, UIV khi nghi ngờ ung th xâm lấn các cơ quan này.
o Công thức máu: tình trạng thiếu máu.