93. Lâm sàng:
• Triệu chứng thờng gặp của thoát vị bẹn nghẹt là một quai ruột non chui qua lỗ bẹn xuống bùi và không lên đợc nh thờng ngày, mặc dầu bệnh nhân nằm nghỉ hay tự xoa nhẹ và đẩy lên.
• Triệu chứng khác nhau tuỳ theo bệnh nhân đến sớm hay đên muộn. a)Triệu chứng khi đến sớm:
• Triệu chứng cơ năng:
o Đau:
Đau xuất hiện đột ngột khi bệnh nhân đang làm một động tác mạnh.
Đau rất chói ở vùng bẹn lan xuống bùi.
Đau liên tục, bệnh nhân kêu la.
o Có thể đi kèm nôn hay có cảm giác buồn nôn.
• Triệu chứng thực thể:
o Thăm khám vùng bẹn bùi thật tỉ mỉ, cẩn thận vì nhiều khi khối thoát vị bé nằm sâu có thể bị bỏ qua.
o Thăm khám ở vùng đau thấy:
Một khối phồng tròn, kích thớc to nhỏ tuỳ thuộc trờng hợp.
Nằm ở trên nếp nằn bẹn hay chảy dài xuống bùi.
Sờ có cảm giác căng chắc, ấn rất đau nhất là phía cổ túi.
Đẩy không nên, nắm không thấy tiếng óc ách. Ho không làm to thêm.
Gõ đục.
• Triệu chứng toàn thân:
o Nét mặt nhăn nhó, nhng thể trạng tốt.
o Mạch đều, rõ, có thể có hơi tăng một chút.
o Huyết áp giữ nguyên. b) Triệu chứng khi đến muộn:
• Tuỳ từng trờng hợp, tuỳ theo loại thoát vị mà diễn biến có thể nhanh hay chậm nhng thờng chỉ sau 6 – 12 giơ nếu không đợc xử trí các triệu chứng đã thay đổi rõ rệt.
• Ngoài các triệu chứng ở phần trên, còn thêm các triệu chứng của các biến chứng tắc ruột, hoại tử hoặc viêm phúc mạc.
o Đau bụng từng cơn, đau ngày càng tăng.
o Nôn rất nhiều, nôn liên tục. Chất nôn nâu đen.
o Bí trung đại tiện.
o Vùng bẹn bùi đau chói, đau căng tức làm bệnh nhân không cho sờ vào.
o Bụng trớng, căng, gõ vang, các quai ruột nổi, có thể nhu động kiểu rắn bò.
o Triệu chứng toàn thân thay đổi rõ rệt:
o Mặt hốc hác, mắt trũng, môi khô, lỡi bẩn.
o Mạch nhanh nhỏ khó bắt.
o Không sốt hoặc sốt nhẹ, đái ít.
• Tóm lái:
o Nếu bệnh nhân đến sớm, đau tại chỗ và khối phòng thoát vị là những triệu chứng chủ yếu.
o Nêu bệnh nhân đến muộn thì có thêm các triệu chứng tắc ruột, hoại tử ruột hay viêm phúc mạc.
94. Cân lâm sàng:
• Xét nghiệm:
o Các trờng hợp đến sớm:
Một số xét nghiệm cơ bản: công thc máu, nhóm máu, hematocrit, ure huyết để đánh giá cho tất cả các trờng hợp thoát vị bẹn nghẹt.
o Các trờng hợp đến muộn:
Có biến chứng cần làm thêm các xét nghiệm ure niệu, điện giải đồ, yếu tố đông máu ... để đánh giá tiên lợng và căn cứ vào đấy mà hồi sức cho thích hợp.
Thớng thấy hiện tợng máu cô đặc do mất nớc, điện giải thấp và ure huyết cao.
• Xquang:
o Chụp bụng không chuẩn bị đối với các trờng hợp thoát vị bẹn nghẹt có dấu hiệu tắc ruột nh: quai ruột giãn, mc nơc – hơi, ổ bụng mờ ...
95. Thể lâm sàng:
a)Theo diễn biến:
• Thể nghẹt không hoàn toàn:
o Thơng gặp ở những bệnh nhân có khối thoát vị lớn.
o Thỉnh thoảng xuất hiện các triệu chứng nghẹt, nhng nằm nghỉ hay ngâm nóng lại khỏi.
o Bệnh nhân đên sớm trớc 6 giờ.
o Khối thoát vị căng đau tức, nằm nghỉ và dùng thuốc giảm đau, chống co thắt có thể tạng thoát vị sẽ lên.
o Nhng rồi ít lâu sau lại thấy xuất hiện trở lại.
• Thể nghẹt hoàn toàn:
o Hay gặp ở những khối thoát vị bẹn nhỏ.
o Bệnh nhân thờng đến muộn sau 12 giờ.
o Đau chói, đau dữ dội ở vùng bẹ bùi và toàn bụng.
o Các triệu trứng toàn thân cơ năng diễn biễn rất nhanh chóng.
o Biểu hiện bằng nôn mửa liên tiếp, ỉa chảy liên tục và bệnh nhân trở nên rất nặng.
• Thể nghẹt có biến chứng:
o Ngoài dấu hiệu thoát vị bẹn nghẹt hoàn toàn, đến muộn còn có các triệu chứng của tắc ruột nh:
Đau bụng từng cơn dữ dội.
Nôn nhiêu ra toàn dịch tiêu hoá.
Bí trung đại tiện.
Bụng trớng có quai ruột nổi.
o Thể này nhiều trờng hợp chẩn đoán tăc ruột mà bỏ sót do không thăm khám bẹn bùi chỉ chẩn đoán đợc khi chuẩn bị mổ hoặc trong lúc mổ.
o Nếu hoại tử sẽ biểu hiện vùng bẹn bùi sng nền, viêm tấy lan toả hoặc viêm phúc mạc.
b) Theo tạng thoát vị:
• Một quai ruột non:
o Quai ruột non chiu xuống và bị nghẹt.
o Vòng thắt là ở cổ túi thoát vị.
Lỗ bẹn càng bé càng dễ nghẹt và nhanh chóng hoại tử.
Nếu lỗ thoát vị rộng, có nhiều quai ruột xuống và bị nghẹt, hoại tử không chỉ các quai ở bẹn bùi mà có thể cả các quai ruột nằm ở trong ổ bụng.
Có loại nghẹt chỉ một phần thành ruột nơi bờ tự do.
• Các tặng khác:
• Mạc nối lớn: thờng không có triệu chứng tắc ruột. Diễn biến chậm.
• Manh tràng, đại tràng Sigma: triệu chứng tắc ruột không rõ ràng, xuất hiện muộn. Thơng tổn tại chỗ cũng giống nh thể thoát vị của quai ruột non.
• Ruột thừa: chui xuống dính vào túi thoát vị. Đau chói nhiều ở khối thoát vị, kèm theo có sốt nếu có viêm.
• Bàng quang: phần bàng quang có khi chui và nằm trong túi thoát vị, dính và nghẹt, kèm theo có triệu chứng về tiết niệu.
96. Diến biến:
• Thể nghẹt không hoàn toàn:
o Cha xử trí gì mà nó tự lên đợc.
o Thờng không thể lờng hết đợc các diễn biến.
o Có khả năng bị tái phát cao.
• Thể nghẹt hoàn toàn và nghẹt có biến chứng:
o Tình trạng bệnh nhân biểu hiện đầy đủ các triệu chứng của thoát vị bẹn nghẹt, sau đó các dấu hiệu của tắc ruột hay hoại tử.
o Thờng thì bệnh nhân chết vì các rối loạn của tắc ruột, viêm màng bụng toàn thể do quai ruột bị hoại tử và tụt lên ổ bụng.
97. Chẩn đoán:
a)Chân đoán xác định:
• Bênh nhân có tiền sử thoát vị nhiều lần.
• Triệu chứng đau và khàm thấy khối thoát vị. b) Chẩn đoán loại thoát vị nghẹt:
• Khó xác định trớc mổ.
• Căn cứ vào vị trí của khôi thoát vị nghẹt khi phẫu thuật. c)Chẩn đoán phân biệt:
• Bệnh nhân đến sớm:
o Khối thoát vị đùi với hạch Cloquet hoặc quai tĩnh mạch hiển trong bị viêm.
o Khôi thoát vị bẹn nghẹt với ứ nớc màng tinh hoàn, viêm tinh hoàn.
• Bênh nhân đến muộn:
o Có khi bệnh cảnh lâm sàng nổi bật lại là một tắc ruột, cho nên trớc một bệnh nhân tắc ruột bao giờ cũng phải thăm khám các vùng thoát vị.
o Nếu không chú ý có thể bỏ qua các loại thoát vị bé, nằm sâu nhất là những ng- ời béo, lớp mỡ dới da dày.
98. Điều trị:
• Tất cả các loại thoát vị bẹn nghẹt khi đã chẩn đoán đợc là phải điều trị ngay càng sớm càng tốt.
a)Điều trị bảo tồn:
• Đối với bệnh nhân đến sớm (trớc 6 giờ).
• Đau ít, cha có biến chứng.
• Cho nằm yên, dùng thuốc giảm đau, giảm co thắt.
• Đẩy nhẹ nếu tạng lên để theo dõi tiếp.
• Có thể băng cố định, mặc quần áo chun, mang Prothese để tráng tái phát sớm.
• Chờ để mổ theo kế hoạch. b) Điều trị phẫu thuật:
• Nguyên tắc:
o Nghẹt hoàn toàn có hay cha có biến chứng cần phải mổ sớm (trong vòng 6 giờ đầu).
o Đánh giá thơng tổn và xử lý các biến chứng hoặc các tổn thơng tặng.
o Phục hồi thành bụng theo cac kỹ thuật thích hợp.
• Kỹ thuật:
o Vô cảm:
Gây tê tuỷ sống: thờng đợc áp dụng nhất. Nhất là vơi với ngời có tuổi vì hạn chế đợc nhiều biến chứng.
Gây mê nội khí quản: thờng đợc áp dụng đối với trẻ em và các trờng hợp đên muộn có biến chứng.
o Đờng rặch:
Đờng phân giác giữa nếp nằn bẹn và bờ ngoài cơ thẳng to, bắt đầu từ lỗ bẹn ngoài kéo lên trên khoảng 8 – 12 cm.
Mở theo từng lớp giải phẫu để đi vào bao thoát vị.
Đối với trẻ em, có thể rặch theo đờng ngang trên lỗ bẹn ngoài dài 3 – 4 cm sau đó bộc lộ các lớp cân cơ nh bình thờng.
o Bộc lộ và rặch túi thoát vị:
Phải thận trọng và từ từ, từ nông vào sâu tránh làm tổn thơng các tạng ở trong.
Khi đã vào túi thoát vị, mở rộng túi về phía cổ và cắt đứt cổ túi.
Khi cổ túi đợc cắt đứt thì tặng thoát vị đợc giải phóng.
o Xử trị tạng thoát vị:
Kéo thêm quai ruột xuống để đánh giá tổn thơng đầy đủ và có những xử trí tuỳ từng trờng hợp:
Chỗ ruột bị thắt, nơi cổ túi và các quai ruột ở dới vẫn đỏ hồng, bóng, co bóp bình thơng, các mạch máu mạc treo ruột đập tốt thì không cần xử trí gì.
Quai ruột có một vài nốt nghi ngờ hoại tử, các nơi khác tốt: có thể khâu vùi các nơi đó lại.
Ruột bị hoại tử thì cắt cổ túi, cặp ngay chỗ thắt nghẹt sau đó cắt bỏ rộng rãi có thể:
Nôi ngay tận – tận hoặc bên bên.
Với bệnh nhân già yếu hoặc tặng thoát vị là đại tràng thì phải cắt và đa hai đầu ra ngoài ổ bụng và đóng lại sau.
Đối với những trờng hợp nghi ngờ:
Đắp gặc bằng huyết thanh nóng và phong bế bằng Novocain vào mạc treo và chờ. (chú ý khi phong bế không chọc vào mạch máu gây tụ máu).
Nêu thơng tổn phục hồi thì không xử trí gì.
Nếu không phục hồi thì cắch xử trí tốt nhất là cắt ruột.
Nếu ruột thừa bị nghẹt nên cắt và vùi gốc. Các mạc nối nghẹt thì phải cắt đi.
o Phục hồi thành bụng:
Mục đích: tráng tái phát.
Phơng pháp phẫu thuật tuỳ thuộc vào từng lại thoát vị và theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Các phơng pháp thờng làm:
Phơng pháp Bassini: Khâu 2 bình diện nông và sâu để thừng tinh nằm giữa bằng chỉ không tiêu và khâu mũi rời.
Phơng pháp Forgue: Khâu hai lớp nông và sâu, thừng tinh nằm sau bằng chỉ không tiêu, khâu mũi rời.
Phơng pháp Halstedt: Khâu 2 lớp nông và sâu, thừng tinh nằm trớc băng chỉ không tiêu, khâu mũi rời.
Phơng pháp Shouldice:
Phục hồi theo 3 lớp: khâu phục hồi mạc ngang, lớp nông và lớp sâu bằng đờng khâu vắt khâu đi khâu lại.
Là kỹ thuật đảm bảo phục hồi có tỷ lệ tái phát thấp. Đợc nhiều phẫu thuật viên a dùng.
• Các trờng hợp tắc ruột muộn hoặc có viêm phúc mạc do hoại tử tử ruột:
o Nên mở bụng đờng giữa trên và dới rốn để đánh giá đầy đủ thơng tổn và xử lý triệt để.
o Phục hồi thành bụng có thể từ bên trong hoặc rạch thêm đờng mổ thoát vị bẹn. c)Điều trị nội khoa phôi hợp:
• Nếu bệnh nhân đến sớm, toàn thân cha có gì thay đổi: điều trị nội khoa đơn giản.
• Nếu bệnh nhân đến muộn, toàn thân đã có những biến đổi rõ rệt, đó là những rối loạn sinh lý của tắc ruột. Điều trị gồm:
o Bù nớc và điện giải.
o Hút dạ dày liên tục.
o Sử dụng kháng sinh.
• Điều trị nội khoa phải tiên hành trớc, trong và sau mổ, nó là quyết định tiên lợng của bệnh.
• Trờng hợp khối thoát vị đã đợc đẩy lên, nên theo dõi tại viện để đề phòng các biến chứng muộn.
d) Kết quả điều trị phụ thuộc
• Thời can thiệp.
• Gây mê, hồi sức.
• Kỹ thuật mổ.
• Kháng sinh liệu pháp.
• Không đợc để nhiễm trùng vết mổ, vì nếu để nhiễm trùng vết mổ thì sẽ thoát vị tái phát.