69. Lâm sàng:
• Khi sỏi đợc hình thành trong ống mật chủ, ngày càng phát triển về kích thớc có thể im lặng không gây ra các triệu chứng lâm rõ ràng (20%) nêu sỏi không gây tắc mật hay không di chuyển xuống phẩn thấp của ống mật chủ.
• Trong đợt cấp có thể có các triệu chứng sau: a)Cơ năng:
• Tam chứng Charcot:
o Đau bụng:
Vị trí đau:
Thờng đau vùng gan (hay gặp nhất).
Đau hạ sờn phải xuyên ra rau lng hay lên vải phải.
Đau vùng thợng vị dễ nhầm với cơn đau do ổ loét dạ dày tá tràng.
Đau kiểu giun chui ống mật.
Mức độ thờng rất dữ dội do sỏi gây tác hoàn toàn hay không hoàn toàn đ- ờng mật làm cho áp lực đờng mật tăng cao đột ngột.
Trong lúc đau nếu bệnh nhân ăn hay uống đau sẽ tăng lên do đờng mật bị kích thích.
o Sốt:
Xuất hiện sau các cơn đau vài giờ (6 – 12 giờ).
Sốt cao, rét run vã mồ hôi sau đó nhiệt độ nhiệt độ có thể trở lại bình th- ờng hoặc hơi tăng.
o Vàng da:
Sau đau bụng và sốt tắc mật.
Có thể rất rõ hoặc kín đáo.
Các triệu chứng trên thờng xuất hiện trong thời gian từ 5 – 7 ngày rồi ngời bệnh lại hoàn toàn bình thờng hoặc tiến triển nặng hơn.
• Trong các đợt tắc mật có thể thấy ngời bệnh đái ít nớc tiểu sẫm màu nh nớc vối và ngứa.
• Cúng có thể có các dấu hiệu rối loạn tiêu hoá nh chán ăn, buồn nôn và đau bụng tăng lên sau khi ăn.
b) Thực thể:
• Gan to thờng đều cả hai thuỳ, mật độ mềm, rung gan đau.
• Túi mật:
o Có thể rất to, di động theo nhịp thở, đôi khi xuống gần hố chậu phải.
o Tắc mật lâu ngày và sau các đợt viêm túi mật có thể teo nhỏ lại, nên khi thăm khám không thấy túi mật to lúc đó nghiệm pháp Murphy sẽ dơng tính.
c)Toàn thân:
• Da niêm mạc thờng vàng trong các trờng hợp rõ ràng, những trờng hợp không rõ ràng phải thăm khám củng mạc mắt, lòng bàn tay ...
• Tình trạng nhiễm khuẩn: hơi thở hôi, sốt 38 – 39oC.
• Có thẻ có các dấu hiệu của suy thận: đái ít, vô niệu trong các đợt viêm đờng mật nặng.
• Các dấu hiệu của rối loạn chức năng đông máu của gan: chảy máu dới da, xuất huyết củng mạc do tắc mật.
70. Cận lâm sàng:
a)Các dấu hiệu về máu và hoá sinh:
• Tình trạng nhiễm trùng: số lợng bặch cầu tăng trên 10.000/ml máu, chủ yêu tăng bặch cầu đa nhân trung tính.
• Tắc mật: Bilirubin máu tăng cao, tăng loại Bilirubin trực tiếp (bình thờng 17àmol/ml).
• Men Phosphatase kiềm tăng (bình thờng không hơn 10 đv KA).
• Trong các đợt viêm đờng mật nặng có thể có các dấu hiệu sau:
o Suy thận: Ure, Creatinine máu tăng cao.
o Rối loạn chức năng gan về đông máu: tỷ lệ Prothrombin giảm, kéo dài thời gian đông máu.
o ở giai đoạn nặng có thể thấy các dấu hiệu của đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD).
b) Xquang:
• Sỏi ống mật chủ không cản quang nhng chụp gan có thể cho thây hình ảnh gan to, bóng túi mật to.
c)Siêu âm gan mật:
• Các hình ảnh thờng là gan to, nhu mô gan không đều, đờng mật trong và ngoài gan giãn, túi mật to, sỏi túi mật to, sỏi trong ống mật chủ là các đám đậm âm kèm theo bóng cản.
• Sỏi ống mật chủ có thể không phat hiện trên siêu âm khi sỏi nhỏ kẹt phần thấp và do tá tràng dãn.
• Lu ý các thơng tổn khác phối hợp nh sỏi trong gan, sỏi túi mật, hay giun đờng mật.
• Nếu có điều kiện có thể siêu âm trong lúc mổ để phát hiện sỏi phối hợp trong gan hay kiểm tra xem đã lấy hết sỏi cha.
d) Chụp đ ờng mật:
• Qua đờng nội soi chụp mật tuỵ ngợc dòng (ERCP – Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) tháy đờng mật dãn và sỏi trong đờng mật (vị trí và số lợng sỏi).
• Chụp đờng mật trong lúc mổ.
• Chọc qua nhu mô gan: có gia trị cao nhng ngày nay ít khi đợc dùng vì có biến chứng và các biện pháp chẩn đoán khác thay thế tốt hơn.
• Bằng đờng uống hay tĩnh mạch ít khi đợc sử dụng hiên nay. e)CT scanner gan mật:
• Hình ảnh giãn đờng mật và thấy sỏi ở phần thấp đờng mật. f) Nội soi đ ờng mật:
• Sau mở cơ thắt Oddi qua nội soi hay trong lúc mổ để chẩn đoán và lấy sỏi hay làm tan sỏi trong đờng mật.