161. Chảy máu:
• Tại vị trí khối u.
• Thờng chảy máu vi thể, biểu hiện hội chứng thiếu máu nhợc sác hồng cầu nhỏ.
162. Di căn xa: não, gan, phổi, xơng ...
Chẩn đoán và nguyên tắc điều trị vỡ tạng đặc trong chấn thơng bụng kín.
I. Đại cơng:
• Vỡ tạng đặc trong chấn thơng bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa, biều hiện lâm sàng bằng hội chứng chảy máu trong ổ bụng biểu hiện rầm rộ cần xử trí cấp cứu ngay, có trờng hợp không rõ cần phải theo dõi chặt chẽ lâm sàng và cận lâm sàng.
• Thờng phối hợp vơi các tổn thơng các cơ quan khác trong bệnh cảnh đa chấn th- ơng.
• Tạng đặc hay bị vỡ là: lách, thận, gan ...
XXXV. Chẩn đoán:
163. Trờng hợp điển hình với biểu hiện hội chứng chảy máu trong ổ bụng:
a)Lâm sàng:
• Cơ năng:
o Đau bụng:
Đau liên tục, đau sâu trong ổ bụng.
Lúc đầu, đau ở bụng tổn thơng: Dới sờn phải (vỡ gan), dới sờn trái (vỡ lách)
Sau đó, đau lan ra khắp bụng.
Cũng có thể đau khắp bụng ngay từ đầu.
Đặc biệt có giá trị nếu đau bụng ở vùng không có chân thơng trực tiếp vào.
o Buồn nôn, nôn: giai đoạn sau.
o Bí trung, đại tiện.
• Toàn thân:
o Biểu hiện tình trạng mất máu cấp có khi shock.
Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh.
Mạch nhanh > 120 lần/phút.
Huyết áp thấp < 90 mmHg.
Thở nhanh nông.
o Tình trạng shock không đợc cải thiện khi không đợc hồi sức tích cc hay khi giảm áp lực truyền thì huyết áp lại tụt.
• Thực thể: o Nhìn: Có vết xây xát da trên thành bụng. Bụng chớng, ít di động theo nhịp thở. o Sờ: Bụng cơ cứng. Phản ứng thành bụng những vùng có tạng bị tổn thơng. Cảm ứng phúc mạc.
Dâu hiệu Blumberg (+).
Đục vùng thấp do có dịch tự do trong ổ bụng.
Vùng đục của gan, lách mất khi có tổn thơng.
o Nghe: mất tiếng reo của ruột.
o Thăm trực tràng, âm đao (nữ): túi cùng Douglas phồng và đau. b) Cận lâm sàng:
• Công thức máu: thiếu máu cấp.
o Số lợng hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, hematocrit giảm.
o Số lợng bạch cầu thờng tăng > 10.000/l.
• Chẩn đoán hình ảnh: sau khi hối sức huyết áp lên mới mơi thực hiện.
o Chụp bụng không chuẩn bị:
Không có hình ảnh liềm hơi.
ổ bụng mờ.
Các quai ruột giãn.
Có thể thấy các tổn thơng gẫy các xơng sờn.
Ngoài ra có thể thây các hình ảnh sau:
Bóng mờ lách to do vỡ lách.
Cơ hoành đẩy lên cao, góc đại tràng trái đẩy xuống thấp.
Khoảng cách bóng hơi dạ dày và cơ hoánh tăng lên.
Dạ dày đẩy sang phải nổi hình rõ.
o Siêu âm ổ bụng:
Dịch tự do trong ổ bụng.
Cho thấy tổn thơng cơ quan và mữc độ tổn thơng.
Phân độ tổn thơng.
o CT scanner:
Rất có giá trị trong chấn thơng vỡ tạng đặc: xác định tạng đăc, mức độ tổn thơng, chia độ tổn thơng.
• Chọc dò – chọc rửa ổ bụng:
o Chỉ định:
Các trờng hợp chẩn đoán khó.
Đa chấn thơng kèm theo hôn mê do chấn thơng sọ não, liệt tuỷ (có chỉ định ngay thì đầu).
o Chống chỉ định:
Bụng có sẹo mổ cũ.
Bụng quá chớng.
Có thai.
Nghi ngờ tổn thơng vỡ cơ hoành.
o Kỹ thuật: gây tê tại chỗ.
Chọc dò: ở các vị trí quanh rốn, 2 hố chậu, 2 điểm dới sờn xong ngày nay ít áp dụng.
Chọc rửa:
Điểm trên đờng tráng giữa dới rốn 2 cm, dùng kim có nòng thông để chọc.
Nếu ra máu tơi không đông -> (+) tức thì.
Nếu không ra dịch, hớng nòng thông xuống túi cùng và truyền 1000 ml NaCl 0,9% ấm (ngời lớn) hoặc 500 ml NaCl 0,9% (trẻ em). Lấy dịch ra:
Nếu dịch đỏ tơi: -> (+).
Dịch hồng đem đếm số lợng hồng cầu:
• Nếu có > 100.000 hồng cầu/ml -> (+).
• Nếu có < 100.000 hồng cầu/ml ->lu kim sau 2 giờ xét ngiệm lại.
Nếu dịch trong -> (-).
o u, nhợc điểm:
Là phơng pháp dễ áp dụng, có độ nhạy cao cao có thể làm đợc ở mọi cơ sở ngoại khoa.
Không cho biết máu còn chảy hay đã ngừng chảy.
Có thể có dơng tính giả do chảy máu từ thành bụng.
164. Các hình thái lâm sàng:
a)Hội chứng chảy máu trong ổ bụng tối cấp:
• Toàn thân:
o Tình trạng shock rõ: mạch nhanh, huyết áp tụt thậm chí truỵ mạch, do ẩm, môi đầu chi tím.
• Khám bụng:
o Vết xây xát trên thành bụng.
o Bụng có phản ứng thành bụng hoặc co cứng thực sự.
o Có cảm ứng phúc mạc.
• Không có nguyên nhân nào cắt nghĩa đợc tình trạng shock nh : đa chấn thơng, gẵy xơng chậu, gẵy xơng đùi, gẫy xơng hở...
Trờng hợp này cần phải nghĩ tới vỡ tạng đặc cần chuyển vào phòng mổ không cần làm gì thêm.
b) Bệnh nhân đên viện trong tình trạng hôn mê/đa chấn th ơng:
• Nghi ngờ vỡ tạng đặc.
• Hồi sức.
• Chọc rửa ổ bụng, huyết áp ổn định -> siêu âm chẩn đoán. c)Vỡ tạng đặc phối hợp vỡ tặng rỗng:
• Triệu chứng chảy máu trong biểu hiện rầm rộ che lấp triệu chứng vỡ tạng rỗng.
• Chụp x quang có liềm hơi.
• Chọc rửa ra thức ăn. d) Nghi ngờ vỡ tạng đặc:
• Vỡ dới bao.
• Cho vào viện, nghỉ ngơi tuyệt đối trên giờng.
• Theo dõi chặt chẽ:
o Toàn thân: mạch, huyết áp, nhịp thở 30 – 60 phút/lần.
o Khám lâm sàng: 2 giờ/lần và so sáng giữa các lần khám do cùng một ngời khám, khám cả toàn thân, cơ năng, thực thể.
o Xét nghiệm: công thức máu 2 giờ/lần và siêu âm ổ bụng.
• Theo dõi:
o 24 – 48 giờ:
Hội chứng báo hiệu tình trạng nặng lên.
Đau bụng tăng lên đột ngột và dữ dội.
Sốc: mạch nhanh, huyết áp tụt, co cứng, phản ứng thành bụng.
Đau bụng giảm, bụng mềm, bệnh nhân trung tiện, tiểu tiện bình thờng.
Huyết động ổn định.
Theo dõi tiếp 5 – 7 ngày tránh chảy máu tái phát thì hai.
• Cần tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán phân biệt.
165. Chẩn đoán tạng chấn thơng:
a)Chấn th ơng vỡ lách:
• Gặp 20 – 25 % vỡ tạng đặc.
• Sau chấn thơng vùng dới mạng sờng trái, có đau vùng dới sờn trái lan lên vai trái (dấu hiệu Kehn).
• Phán ứng thành bụng ở dới sờn trái sau đó lan ra khắp bụng.
• Có hội chứng chảy máu trong.
• Xquang bụng có chuẩn bị:
o Gẵy xơng sờn 8, 9, 10, 11 trái.
o Vùng mờ của lách rộng.
o Vòm cơ hoành trái bị đẩy lên cao.
o Túi hơi dạ dày bị đẩy sang phải.
o Đại tràng góc lách bị đẩy xuống.
o Khoảng cách túi hơi dạ dày và cơ hoành bị rộng ra.
• Siêu âm và CT scanner chẩn đoán vỡ lách và mức độ tổn thơng theo Moore (5 độ).
b) Chấn th ơng vỡ gan:
• Chiếm 12 – 15 % vỡ tạng đặc.
• Sau chấn thơng vào mạng sờn phải, dới sờn phải có đau vùng mạn sờn phải, dới sờn phải đau lan ra khắp bụng.
• Hội chứng chảy máu trong ổ bụng.
• Phản ứng vùng dới sờn phải.
• Xét nghiệm:
o Công thức máu: bạch cầu tăng, máu lắng tăng.
o Transaminase tăng.
o Bilirubin tăng.
• Xquang bụng không chuẩn bị:
o Bóng gan to.
o Vòm hoàng phải bị đẩy lên cao.
• Siêm âm, CT scanner: chẩn đoán xác định đồng thời chấn đoán mức độ chấn th- ơng theo Moore (5 mức độ).
c)Chấn th ơng vỡ thận:
• Chiếm 10 – 15 % chẩn thơng vỡ tạng đặc.
• Sau chấn thơng vùng thắt lng, đau tức vùng thắt lng, đái máu toàn bãi,
• Siêu âm, UIV, CT scanner: chẩn đoán xác định và phân độ theo Chatelain (4 độ tổn thơng).
d) Chấn th ơng vỡ tuỵ:
• ít gắp hơn.
• Sau chấn thơng máu tụ vào vùng trên rốn có đau và phản ứng thành bụng vùng trên rốn.
• Xét nghiệm: Amylase máu tăng cao.
• Siêu âm, CT scanner chẩn đoán xac định và chẩn đoán mức độ tổn thơng.
• Nếu bẹnh nhân đến muộn có thể thấy triệu chứng của máu tụ thành nang.