XXVIII. Chẩn đoán: 133 Giai đoạn sớm:
143. Giai đoạn tiên triển:
a)Lâm sàng:
• Cơ năng:
o Đau bụng:
Triệu chứng thờng gặp.
Thờng xuất hiện bằng cơn đau đại tràng thực sự.
Xuất hiện đột ngột ở một vị trí, giảm hay mất khi bệnh nhân ỉa lỏng hay trung tiện.
o Rối loạn tiêu hoá:
Thờng táo bón.
Có thể táo bón và ỉa lỏng xen kẽ.
Đây là triệu chứng gợi ý nếu mới xuất hiện và kéo dài ở bệnh nhân > 40 tuổi.
o ỉa máu:
Có thể ỉa máu tơi, máu bọc ngoài phân.
Có thể gặp ỉa máu tơi lẫn chất nhầy trong đại tràng sigma.
o Dấu hiệu tắc ruột hay bán tắc ruột:
Nhẹ: đau âm ỉ, nặng bụng, bụng chớng.
Nặng hơn: hội chứng Koenig: đột ngột đau bụng cơn, buồn nôn, bụng ch- ớng. Cơn đau giảm hoặc mất khi bệnh nhân trung hoặc đại tiện đợc.
Triệu chứng điển hình của tắc ruột thấp: đau bụng cơn, bí trung đại tiện, nôn, bụng chớng.
• Toàn thân:
o Hội chứng thiểu máu: nhợc sắc hồng câu nhỏ.
Da xanh, niêm mạc nhợt.
Không roc nguyên nhân nhiểu khi bệnh nhân đi khám vì triệu chứng này.
o Các triệu chứng gợi ý:
Gầy sút cân nhanh 4 – 5 kg/tháng.
Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt.
Sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân.
ăn uống kém dần.
• Thực thể:
o Khám bụng:
Rất hiếm khi sờ thấy u ở đại tràng trái.
Bụng chớng nhẹ, manh tràng giãn hơi.
Ngoài ra có thể gặp:
Gan to: di căn gan.
Hạch Troisier.
Cổ chớng: di căn màng bụng.
Di căn buồng trứng ơ nữ giới.
Các triệu chứng này giúp định hớng giai đoạn bệnh để tiên lợng.
o Thăm trực tràng:
Khồng thấy u ở trực tràng.
Có thể sờ thấy u ở đại tràng sigma tụt xuống.
Có thể sờ thấy u buồng trứng ở phụ nữ.
Nếu tắc ruột: bóng trực tràng rỗng/ỉa máu: phân đen theo tay. b) Cận lâm sàng:
• Chụp khung đại tràng có Barit kinh điển:
o Hình ảnh chít hẹp:
Một đoạn đại tràng vài cm bị chít hẹp, mất nếp niêm mạc, đại tràng bị vẹo.
Tiếp nối đoạn đại tràng ung th và đoạn lành bởi một góc nhọn hay dấu đóng ngoặc “( )”.
Nham nhở, độ cản quang không đồng nhất, tạo với đại tràng lành một góc nhọn.
o Hình ảnh cắt cụt:
Gặp trong tắc ruột do ung th đại tràng.
Khẩu kính lòng đại tràng hẹp dần, thuốc cản quang bị dừng lại hoàn toàn.
Đôi khi thấy nhú lên một mẩu nhọn giống ngọn lửa nến.
o Khi gặp các hình ảnh trên cần phân biệt:
Cục phân do thụt tháo cha kỹ: tạo hình khuyết nhng chỉ tồn tại trên một film.
Khối u từ ngoài đè vào.
Co thắt đại tràng, túi thừa Meckel.
• Chụp đại tràng đối quang kép:
o Đánh giá kết quả dựa vào:
Bề mặt tổn thơng không đều.
Đáy rông hơn chiều cao.
Thành đại tràng đối diện lồi lõm.
o Ung th đại tràng giai đoạn sớm:
Cứng khu trú ở một vị trí thành đại tràng.
Có một ổ loét hoặc khuyết nhỏ trên thành đại tràng.
Có sự thay đổi hỗn loạn các nếp nhăn của niêm mạc đại tràng.
Các hình ảnh trên film chụp cản quang đại tràng trên chỉ có giá trị chẩn đoán nếu cố định ở một vị trí trên tất cả các film.
• Soi đại tràng bằng bằng ống mềm:
o Nguyên tắc:
Chuẩn bị sặch đại tràng.
Tốt nhất là gây mê để nội soi.
Soi bằng ống mềm toàn bộ đại tràng, sinh thiết ngay khi thây tổn thơng.
o Kết quả:
Polyp đơn độc hoặc bệnh lý đa polyp có nguy cơ ung th phổi.
Một vùng niêm mạc đại tràng cứng bất thờng, có gờ nổi lên, có ổ loét chạm ống soi vào dễ chảy máu, niêm mạc xung quang và đối diện tổn th- ơng không mềm mại.
Muộn hơn: khối u sùi, loét, có khi chít hẹp không đa ống soi qua đợc.
Đại đa số: niêm mạc không bình thờng mà chỉ biều hiện viêm mạn tính hoặc thấy rõ tổn thơng viêm đại tràng chảy máu.
Qua nội soi đại tràng tiến hành sinh thiết để chẩn đoán xác định.
Siêu âm – nội soi: đánh giá chính xác sự dị căn các lớp thành đại tràng và di căn tặng xung quanh.
• Các xét nghiệm thăm do khác:
o Kháng nguyên bào thai ung th CEA:
Xét nghiệm không đặc hiệu cho chẩn đoán, dùng để tiên lợng, theo dõi tái phát.
Kết quả:
CEA < 25 ng/ml: có khả năng cắt bỏ u.
o Siêu âm ổ bụng, CT scanner: phát hiện hạch ổ bụng, di căn gan và các tạng khác trong ổ bụng.
o Xquang phổi: phát hiện di căn phổi: hình ảnh thả bóng.
o Nội soi dạ dày, soi bàng quang, UIV khi nghi ngờ ung th xâm lấn các cơ quan này.
o CTM: tình trạng thiếu máu.
144. Chẩn đoán giai đoạn:
• Mục đích để tiên lợng.
• Dựa vào mức độ xâm lấn thành đại tràng và di căn hặch là cơ sở cho nhiều loại phân chia:
o Theo Dukes:
Giai đoạn A: ung th còn giơi hạn ở thành đại tràng.
Giai đoạn B: ung th đã vợt qua đại tràng, cha di căn hạch.
Giai đoạn C: ung th đã di căn hạch.
Giai đoạn D: di căn xa.
o Theo OMS: gồm các yếu tố TNM.
T: xâm lấn tại chỗ của u (T1 – T4).
N: di căn hạch (N0 – N2).
M: di căn xa (M0 – M1).
145. Chẩn đoán phân biệt:
• Viêm đại tràng mạn tính, hội chứng lỵ.
• Các nguyên nhân gây ỉa máu: trĩ, polyp đại tràng. Nội soi đê chẩn đoán phân biệt.
• Tắc ruột, lồng ruột.
• Các khôi u từ ngoài đè vào: u sau phúc mạc, thận to, u mạc treo, u buồng trứng.
• Các loại u của ruột không phải ung th: lao ruột, u do amip.
146. Chẩn đoán biến chứng:
• Tắc ruột thấp.
• Abces cạnh u.
• Viêm phúc mạc do ung th gây thủng đại tràng.
• Rò, chảy máu.
XXX. Điều trị:
• Điều trị phẫu thuật là chủ yếu.
• Hoá trị liệu và điều trị phôi hợp có nhiều triển vọng.