XLV. Điều trị: 201 Nguyên tắc:
204. Các phơng pháp phẫu thuật:
a)Cắt 2/3 dạ dày:
• Chỉ định:
o Thể trạng bệnh nhân chịu đợc phẫu thuật: cân năng trung bình không gầy còm.
• Phơng pháp:
o Cắt toàn bộ hang vị, môn vị, một phân thân vị. Sau đó lập lại sự lu thông dạ dày bằng – ruột bằng kiểu Billroth I hoặc Billroth II.
• Ưu điểm:
o Loại bỏ toàn bộ ổ loét và nguyên nhân gây loét.
o Giải phóng đợc tình trạng hẹp môn vị.
• Nhợc điểm:
o Tiên lợng tử vong cao, biến chứng sau mổ cao.
• Kỹ thuật cụ thể cho từng phơng pháp:
o Kiểu Billroth I: nối phần dạ dày còn lại với tá tràng bằng hai kỹ thuật nối.
PEAN: để mỏm dạ dày còn lại hẹp bớt trớc khi nối với mỏm tá tràng.
VON Haberer: để nguyên mỏm dạ dày còn lại và nối với mỏm tá tràng.
Ưu điểm:
Lấy bỏ tổn thơng loét gây hẹp môn vị ở các vị trí nh bờ cong nhỏ, hang – môn vị, tá tràng..
Hợp với chức năng sinh lý, thức ăn vẫn chứa trong dạ dày đi vào tá tràng theo đờng tiêu hoá bình thờng.
Biến chứng sau mổ ít.
o Kiểu Billroth II: đóng kín mỏm tá tràng lại và nối phần dạ dày còn lại với quai hỗng tràng đầu tiên. Có thể nối qua mạc treo đại tràng ngang hoặc trớc đại tràng ngang. Có hai cách khâu nôi:
Polya: Để nguyên mỏm dạ dày rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên.
Finsterer: khâu bớt mỏm dạ dày rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên.
Ưu điểm:
áp dụng trong các trờng hợp ổ loét dạ dày hoặc tá tràng chảy máu.
Kỹ thuật dễ thực hiện.
Nhợc điểm:
Thức ăn xuống dạ dày mạnh hơn, lu thông thức ăn dạ dày – ruột không giống sinh lý bình thờng, hội chứng Dumping.
b) Phẫu thuật nối vị tràng:
• Chỉ định:
o Hẹp môn vị giai đoạn muộn.
o Ngời già và tình trạng suy kiệt.
o Có bệnh phối hợp không đủ sức chịu đựng cuộc mổ.
o Loét tá tràng ở sâu mà không có khẳ năng cắt dạ dày đợc.
o Loét ung th hoá không còn khả năng cắt bỏ do thâm nhiễm, di căn.
o Điều kiện trang thiết bị không cho phép, gây mê hồi sức không tốt, phẫu thuật viên không có kinh nghiệm.
• Kỹ thuật:
o Nối dạ dày hỗng tràng theo hình chữ ϕ điều cốt yếu là phải thực hiện kỹ thuật để tránh thứ ăn trào ngợc trơ lại.
• Ưu điểm:
o Giải quyêt đợc tình trạng ứ đọng thức ăn ở dạ dày.
o Dễ thực hiện.
• Nhợc:
o Cha giải quyết đợc nguyên nhân hẹp và có nguy cơ gây loét miệng nối. c)Cắt dây thần kinh X:
• Chỉ định:
o Trờng hợp ổ loét tá tràng nằm sâu.
o Không thể cắt dạ dày và lấy bỏ ổ loét.
o Phối hợp với tạo hình môn vị và nối vị tràng.
• Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch do thần kinh.
• Ưu điểm:
o Tỉ lệ tử vong và biến chứng ít hơn.
o Có thể giải phóng hẹp môn vị, loại bọ ổ loét và nguyên nhân gây loét khi phối hợp với các phơng pháp khác.
• Nhợc điểm: tỷ lệ loét miệng nối cao hơn.
• Các kiểu kỹ thuật:
o Cắt dây thần kinh X toàn bộ.
o Cắt dây thần kinh X chọn lọc kinh điển.
o Cắt dây thần kinh X chọn lọc cao (siêu chọn lọc).
o Cắt dây thần kinh X toàn bộ + nối vị tràng (phẫu thuật Draysteadt).
o Cắt 2 dây thần kinh X khi chui qua lỗ hoành xuống bụng + nối vị tràng.
o Cắt dây thần kinh X toàn bộ + tạo hình môn vị (phẫu thuật Weinberg).
o Cắt dây thần kinh chọn lọc (cắt dây X siêu chọn lọc) + nối vị tràng. Theo ph- ơng pháp kinh điển hay cải tiến theo phơng pháp Taylor nh sau:
Cắt trên chỗ phân chia nhánh gan của dây X trớc (dây X trái).
Cắt trên chỗ phân chia nhánh tạng đối với dây X sau (dây X phải).
Nôi vị tràng.
o Cắt hang vị + cắt dây thần kinh X.
Mục địch: vừa loại trừ cơ chế tiết dịch thể dịch (vì cắt mất vùng tiết Gastrin) vừa loại trừ cơ chế tiết dịch thần kinh (cắt dây thần kinh X).
Ưu điểm: dạ dày mất ít hơn.
d) Những phẫu thuật thực hiện chon lọc cho ng ời trẻ (hẹp môn vị không chít hẹp do loét, phù nề)
• Nối vị tràng + cắt dây X.
• Khoét ổ loét xơ chai môn vị + tạo hình môn vị + cắt dây X.
• Đặt ống thông có bóng qua môn vị nong rộng môn vị.