262. Mục đích:
• Chủ yếu khôi phục cơ năng khớp vai.
• Lập lại giải phẫu vùng tổn thơng.
263. Điều trị cụ thể:
a)Sơ cứu:
• Bất động giảm đau. b) Gãy cổ phẫu thuật:
• Gãy ngang ít di lệch ở ngời già xơng dễ liền, chủ yếu phòng di chứng viêm dính quanh khớp vài.
• Phơng pháp Lucas – Championere:
o Không nắn, không bất động xơng gãy mà cho cử động ngay.
o Treo tay bằng khăn quàng chéo cổ trong 2 – 3 ngày song đứng cúi ngời ra tr- ớc.
o Tập xoay vai sớm, mức độ tăng dần.
o Sau 1 tháng có thể giơ tay cao lên trời. c)Gãy cổ x ơng cánh loại gãy chéo:
• Loại này ổ gãy không vững.
• Với gãy khép: bất động bằng bột ngực – vai – cánh tay, tay dạng. Thời gian 8 tuần.
• Với gãy dạng: bất động bằng bột Desault với vai khép. Thời gian 8 tuần.
• Mổ kết hợp xơng với nẹp vis kim loại: điều trị chỉ hình không hết di lệch do chèn phần mềm vào ổ gãy hoặc di lệch gập góc nhiều.
Gãy thân xơng cánh tay. I. Đại cơng:
• Là loại gãy từ chỗ bám của cơ ngực lớn đến khoảng 4 cm trên nếp gấp khuỷu.
• ở đây các cơ ngăn và yếu, ít di lệch. Khi nắn bó chỉ cần 2 đầu gãy áp sát nhau thẳng trục là đợc.
• Điều trị bảo tồn là chủ yếu: giữ thẳng trục và phòng di chứng cứng khớp vai.
• Cơ chế và nguyên nhân:
o Trực tiếp: tai nạn giao thông, vật rắn đánh, ngã đè lên cánh tay thờng hay gãy ngang, có thể có nhiều mảnh, gãy hở.
o Gián tiếp: thờng gãy chéo xoắn hoặc có mảnh rời.
o Gãy xơng bệnh lý: ung th di căn, ung th nguyên phát.
o Gãy xơng sơ sinh: sau các thủ thuật nội xoay thai, thai sa vai, thai sa chi tay.
LXIII. Chẩn đoán:
264. Lấm sàng:
• Cơ năng:
o Đau nơi gãy sau chấn thơng.
o Trờng hợp gãy bệnh lý: trớc khi gãy đã có biểu hiện đau nhức trong xơng.
o Mât vận động cơ năng hoàn toàn.
o Nếu tổn thơng thần khinh quay: tê bì, mất cảm giác vùng thần kinh quay chi phối.
• Thực thể:
o Nhìn:
Chi bên gãy sng nề, bầm tím, biến dạng.
Có thể thấy đầu xơng gãy chọc ra ngoài da.
Có hiện tợng gập góc, ngắn chi rõ.
o Sờ:
ấn chố gãy thấy đau chói.
Có thể nghe thấy tiêng lạo xạo 2 đầu xơng gãy chạm nhau.
• Toàn thần:
o Khám phát hiện các tổn thơng phối hợp: sọ não, lồng ngực, bụng tránh bỏ sót.
o Với gãy xơng không điển hình do bệnh lý: khám phát hiện ung th nguyên phát nh ung th phổi, ung th vú, ung th tiền liệt tuyến ...
265. Cận lâm sàng:
• Xquang:
o Phải bât động chi tốt mới chụp.
o Thấy đờng gãy thân xơng cánh tay.
266. Tóm lại:
• Chẩn đoán gãy thân xơng cánh tay thờng dễ do chỉ có một xơng.
• Điều quan trọng là phát hiện tổn thơng thần kinh quay nhất là gãy 1/3 giữa và 1/3 dới.
267. Tổn thơng thần kinh quay:
• Vận động:
o Cẳng tay sấp, không ngửa đợc.
o Cổ tay rủ cổ cò không duỗi thẳng và 00 đợc.
o Ngón cái kép và gấp nhẹ, không dạng và duỗi quá mức đợc.
• Cảm giác:
o Vùng chi phối riêng biệt của thần kinh quay: hình thang nhỏ nằm ở mu tay khe giữa ngón I và II.
o Đa số gãy xơng cẳng tay có liệt thần kinh quay vùng cảm giác này không bị tê bì: dụng dập nhẹ, hồi phục sau 3 – 4 tháng.
o Nếu tê bì hoàn toàn: thần kinh quay đụng dập năng, có thể bị đứt đôi.
o Có nhiều mức độ thay đổi cảm giác vung này tuỳ theo mức độ đụng dập. Chẩn đoán dựa vào nhân biết khoảng cách hai mũi nhọn phân ly.
• Đánh giá:
o Nêu liệt dây quay vận động mà cảm giác còn: thần kinh phục hồi sau 2 – 6 tuần.
o Nêu liệt vận động mà mất cảm giác: hồi phục muộn hơn. Có thể sau hai tháng mới bắt đâu hồi phục và sau 6 tháng mới hồi phục hoàn toàn.
o Giai đoạn muộn: thần kinh quay có thể bị liệt dần do dính vào can xơng hay can xơ: cần mổ gỡ dính thần kinh kịp thời.
LXIV. Điều trị:
268. Sơ cứu:
• Bât động chi gãy.
• Giảm đau.
269. Điều trị:
a)Điều trị không mổ:
• Gãy xơng cánh tay chủ yếu điều trị chỉ hình vì:
o ít gây khớp giả, liền xơng tốt.
o Không sợ tổn thơng thần kinh quay nh khi mổ.
o Không sợ nhiễm khuẩn.
o Quan trọng nhất là cứu khớp vai, tập sớm. Xơng cánh tay chỉ cần thẳng trục là đợc.
• Nắn, bó bột:
o Bênh nhân ngồi thẳng trên nghế, hai vai ngang nhau. Bàn tay gãy nắm một chiếc gậy chống trớc mặt, bàn tay cao hơn khuỷu, gây tê ổ gãy.
o Ngời nắn: kéo ở khuỷu theo trục dọc cánh tay cho hết gập góc và đặt cánh tay dạng.
o Tuỳ nơi gãy mà kéo hớng đầu dới theo đầu trên. Gãy càng cao càng dạng nhiều đồng thời đa cánh tay gấp ra trớc 30 – 400 và đặt bàn tay cao hơn khuyu tay.
o Chú ý nâng hố nách càng cao càng tốt.
o Làm bột ngực – vai – cánh tay để 7 – 8 tuần rồi bỏ bột và tập.
• Bột nẹp chữ U theo cách của Depalma:
o Nẹp bột 10 – 12 lớp dài > 1 cm, rộng 10 cm đặt trớc và sau cánh tay.
o Nẹp bột ôm trên vai, đỡ dới khuỷu, bên ngoài nẹp cuốn băng. Nẹp giữ cho trục xơng thẳng và đỡ lấy khuỷu, không cho đầu dới bị kéo rời xa đầu trên.
• Bó bột ngự – vai – cánh tay:
o Dạnh nách 600, cánh tay đa ra trớc mặt phảng lng 300, khuyu vuông và bàn tay cao hơn khuỷu. Để bột 2 tháng.
• Bột treo Sarmiento:
o Bột tròn ôm cánh tay cảng bàn tay, khuỷu gấp 900. Mép trên bột cao hơn ổ gãy 1 – 2 cm.
o Sức nạng của bột và cẳng tay, bàn tay sẽ làm trục cánh tay thẳng. Cổ tay treo bằng khăn cheo cổ. Khi ngủ có đai vải khéo bột phía giờng.
b) Điều trị phẫu thuật:
• Gãy thân xơng cánh tay ít mổ, bị liệt thần kinh quay phần lớn cũng không mổ. Bảo tồn 2 – 3 tháng chờ liền xơng. Nếu thần kinh quay không phục hồi, liệt tăng lên thì mổ do thần kinh bị dính vào can xơ hoặc can xơng, mổ để gỡ dính.
• Chỉ định phẫu thuật:
o Điều trị bảo tồn thất bại, can dính, không thẳng trục.
o Gãy xơng có tổn thơng phối hợp cần vận động sớm.
o Gãy hở nắn không đạt.
o Gãy xơng bệnh lý.
o Gãy kèm tổn thơng mạch máu lớn.
o Gãy 1/3 dới nắn thấy tổn thơng thân kinh quay.
o Gãy tren bệnh nhân Parkinson.
o Gãy đã kéo liên tục ở chi dới nên phẫu thuật ở chi trên.
• Đờng vào:
o Gãy cao: theo rãnh Delta ngực.
o Gãy 1/3 trên: đi dọc bờ ngoài cơ nhị đầu cánh tay.
o Gãy 1/3 giữa: đi dọc bờ ngoài cơ nhị đầu tránh thần kinh quay ở sau.
o Gãy 1/3 dới: đờng rạch sau đi sâu giữa cơ tam đầu.
• Kết hợp xơng:
o Gãy vụn nhiều mảnh.
o Gãy hở đến muộn, tổn thơng phần mềm nhiều.
o Gãy nhiểm trung, khớp giả.
o Gãy mất xơng.
• Sau mổ cho tập đều, khăn quàng chéo cổ treo tay 3 – 4 tuần.
• Đinh nội tuỷ: áp dụng cho gãy cao.
o Đóng xuôi dòng từ trên xuống qua cửa sổ xơng ở mấu động lớn bên ngoài rãnh nhị đầu.
o Đóng ngợc dòng từ dới lên qua cửa sổ mở chéo vào xơng trên hố mỏm khuỷu 2 cm cho đến chỏm.
o Có thể dùng chùm đinh theo Ender: 3 cái từ dới lên ghim vào đầu trên.
o Đinh nọi tuỷ có chôt ngang chống xoay trong trờng hợp vỡ thân xơng nhiều mảnh.
• Gãy thân xơng cánh tay có liệt thần kinh quay: Nói chung điều trị bảo tồn, đa số trờng hợp thần kinh quay tự hồi phục sau 3 – 4 tháng.
o Nếu liệt thần kinh quay tăng lên do can dính: mổ gỡ dính.
o Mổ kiểm tra thần kinh quay luôn khi:
o Có gãy hở liệt thần kinh quay -> cắt lọc kiểm tra luôn.
o Gãy phức tạp có chỉ định kêt hợp xơng mổ kiểm tra luôn.
Gãy đầu dới xơng cánh tay.
• Gãy đầu dới xơng cánh tay có nhiều loại, hay gặp nhất nh sau:
• Gãy lồi cầu ngoài:
o Thờng gặp ở trẻ em ít tuổi cha đi học.
o Ngã chống tay lực đẩy theo xơng quay thúc lên làm lồi cấu ngoài rời ra.
o Cơ co kéo làm lồi cầu xoay 1800, diện gãy quay ra ngoài.
o Là loại gãy phải mổ phổ biến nhất.
• Gãy trên lồi cầu:
o Phổ biến nhất ở trẻ em.
o Đờng gãy ngoài khớp.
o Gãy duỗi do ngã chống tay.
o Thờng điều trị không mổ.
• Gãy liên lồi cầu chữ Y, chữ T:
o Là loại gãy nội khớp di lệch nhiều ở ngời lớn.
o Thân xơng gãy có đầu nhọn thúc xuống dới làm bửa rời 2 khối lồi cầu ngoài và lồi cầu trong ra xa nhau.
Gãy trên lồi cầu trẻ em. I. Đại cơng:
• Là đờng gãy trên nếp gấp khuỷu 5 cm đến dới chố bám cơ ngửa dài. Đờng gãy ngoài khớp. Nơi gãy là một vùng xơng yếu: bè rộng, mỏng, có hố mỏm khuỷu, hố mỏm vẹt làm xơng càng bị mỏng và yếu.
• Loại gãy phổ biến nhất ở tre em, thơng là gãy duỗi chống tay, đầu dới di lệch ra sau. Hay gặp ở trẻ trai hơn trẻ gái.
• Ngoài bị lệch ra sau đầu dới còn bị lệch vào trong và vẹo nghiêng. Đầu trên nhọn chọc ra phía trớc tại nếp gấp khuỷu, có thể chọc vào động mạch cánh tay và thân kinh giữa gây rối loạn nuôi dỡng chi.
• ổ gãy thơng đợc bảo tồn, rất ít mổ. Tiên lợng cơ nằng thờng tốt.