73. Chẩn bị bệnh nhân:
• Điều chỉnh lại các rối loạn về chức năng gan đặc biệt là chức năng đông máu: Phải tiêm Vitamin K và khiểm tra tỷ lệ Prothrombin trớc khi mổ.
• Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn đờng mật.
• Nâng cao thể trạng ngời bệnh có thể phải truyền đạm, máu trớc khi mổ.
74. Các phơng pháp điều trị:
a)Lấy sỏi qua đ ờng nội soi:
• Đợc áp dụng trong những năm gần đây.
• Tiến hành sau khi chụp mât tuỵ ngợc dòng (ERCP):
o Qua nội soi tá tràng, chụp đờng mật tuỵ ngợc dòng, xác định chẩn đoán và vị trí cũng nh kích thớc và số lợng sỏi ống mật chủ.
o Mở cơ thắt Oddi qua đờng nội soi, qua chỗ mở cơ thắt đa vào đờng mật ống thông lấy sỏi Dormia hay Fogaty kéo sỏi xuống tá tràng.
• Chỉ định:
o Sỏi nhỏ, có đờng kính khoảng 1 cm.
o Ngời bệnh có bệnh phối hợp, sau mổ ...
• Không làm đợc khi đã cắt dạ dày.
b) Mở ống mật chủ và đặt ống dân l u Kehr:
• Là phơng pháp điều trị kinh điển.
• Ngời bệnh phải chịu phẫu thuật nặng nề nhất là trong cấp cứu, do vậy phải hạn chế mổ nhiều lần do còn bỏ sót sỏi hoặc không lây hết sỏi kết hợp trong gan.
• Để hạn chế bỏ sót sỏi sau mổ nên có chụp đờng mật, nội soi đờng mật hoặc siêu âm gan mật trong lúc mổ.
• Trong một số ít trờng hợp khi đờng mật tơng đối sạch, đảm bảo lấy hết sỏi có thể khâu kín đờng mật không cần đặt dẫn lu Kehr (mở đờng mật lý tởng).
• Dẫn lu Volhker (dẫn lu ống mật chủ qua tá tràng):
o Nếu nh có chít hẹp cơ Oddi có thể sau khi mở đờng mật lấy sỏi rồi kiểm tra thấy có viêm chít cơ Oddi thì mở dọc đoạn 2 tá tràng, kết hợp qua nơi mở ống mật chu đa vào ống mật chủ 1 ống thông thăm dò về phía cơ Oddi, đầu ống thăm dò làm mềm, dùng dao điện mở dọc chỗ 12 giờ chừng 1 cm, đa đợc ống tham dò xuống tá tràng.
o Qua tá tràng và nơi mở cơ thắt đa vào ống mật chủ dẫn lu, khâu ống mật chủ và tá tràng.
o Thủ thật này ít đợc làm vì rò và hẹp ta tràng sau mổ.
• Mở cơ thắt Oddi qua tá tràng.
• Nối đờng mật và đờng tiêu hoá đợc làm khi:
o Thơng tổn phần thấp của đờng mật mà không giải quyết đợc bằng mở cơ Oddi:
Chít hẹp phần thấp ống mật chủ.
Bệnh đờng mật phối hợp (nang đờng mật).
Sỏi tái phát nhiều lần hay sỏi trong gan phối hợp ...
o Có hai kiểu nối đờng mật với ống tiêu hoá: trực tiếp và gián tiếp.
Trực tiếp: là nối đờng mật (túi mật, ống mật chủ, hay đờng mật trong gan) với tá tràng.
Ưu điểm: tiến hành nhanh, thuận tiện.
Nhợc điểm: viêm đờng mật ngợc dòng và khó thực hiện khi tá tràng viêm dính.
Gián tiếp: là nối đờng mật (túi mật, ống mật chủ, đờng mật trong gan) nối hỗng tràng trên một quai ruột biệt lập kiểu Omega hay Rouxen Y (có tạo van hoặc không).
Ưu điểm: hạn chế viêm đờng mật ngợc dòng sau mổ, nối đợc mọi vị trí trên đờng mật.
Nhợc điểm: khó về kỹ thuật, do mật không qua tá tràng nên gây ra những rối loạn.
Để khắc phục cho 2 kiểu nối trên ngời ta tiến hành nối đờng mật với tá tràng trên một quai hỗng tràng biệt lập.
• Kiểu nối mật – ruột “Roux en Y” có mở quai Y ra da cũng đợc tiến hành để lấy sỏi trong gan kết hợp.
o Cắt túi mật khi túi mật bị thơng tổn không có khả năng hồi phục viêm hoại tử, viêm mủ hay viêm teo, có sỏi, nghi ngờ ung th hoặc trong những trờng hợp chảy máu đờng mật.
o Mở nhu mô gan lấy sỏi khi có sỏi trong gan kết hợp và sỏi đã gắn chặt vào đ- ờng mật và ở những vị trí không thể lấy qua đờng mật.
Mở nhu mô để lấy sỏi dễ gây chảy máu và rò mật sau mổ.
o Cắt gan:
Nhiều sỏi hoặc nhiều ổ mủ khu trú.
Chảy máy đờng mật mà khu trú vị trí chảy máu ở phân thuỳ nào. d) Lấy sỏi ống mật chủ qua mổ nội soi:
• Sau cắt túi mật qua nội soi, ngời ta nong cổ ống cổ túi mật ống hoặc mở dọc ống mật chủ theo ống túi mật rồi đa vào ống mật chủ ống thông Dormia lấy sỏi, đặt dấn lu Kehr.
• Chỉ định: khi sỏi có kích thớc nhỏ.
• Điểu khiện là có trang thiết bị và sự thành thạo của kíp mổ. e)Tán sỏi bằng sóng:
• Nguyên tắc nh trong điều trị sỏi tiết niệu f) Tán sỏi bằng thuỷ điện lực:
• Nội soi đờng mật qua đờng hầm Kehr hay xuyên gan, làm tán sỏi khi để đầu dò phát sóng điện vào sỏi.
Các biến chứng cấp tính của sỏi ống mật chủ. I. Viêm đờng mật cấp.
• Các vi khuẩn hay gặp là: E.Coli, Klebsiela, Enterobacter, Enterococus ngoài ra có thể có cả các vi khuẩn kị khí nh Clostridium, Bactercides Fragillis.
• Đờng mật ứ trệ giãn do sỏi gây tắc không hoàn toàn, vi khuẩn phát triển trong đ- ờng mật gây viêm đờng mật.
75. Triệu chứng:
a)Lâm sàng:
• Cơ năng:
o Biệu hiện nhiễm khuẩn: sốt nóng, rét run, nhiệt độ thờng cao 39 – 40oC.
o Vàng da ngày càng đậm.
o Đau bụng vùng gan không dữ dội.
o Rối loạn tiêu hoá: nôn, buồn nôn
o Nớc tiểu sẫm mầu và tiểu ít.
• Thực thể:
o Gan to mật độ mềm do ứ mật.
o Túi mật to vừa không căng lắm.
o Phản ứng thành bụng vùng hạ sờn phải.
• Toàn thân:
o Ngời bệnh mệt mỏi, chắn ăn.
o Da và niêm mạc vàng đậm.
o Có thể có các dấu hiệu rối loạn thần kinh tâm thần. b) Cận lâm sàng:
• Xquang:
o Chụp gan thấy gan to, bóng túi mật, có khi thấy hơi trong đờng mật.
• Công thức máu:
o Số lợng bạch cầu tăng trong đó chủ yếu là bặch cầu đa nhân trung tính.
• Hoá sinh máu:
o Tăng Bilirubin máu trong đó chủ yếu là trực tiếp.
o Men Phosphatase kiềm tăng.
o Có thể Amylase trong máu cúng tăng.
o Ure, creatinie cúng tăng.
• Các xét nghiệm chức năng đông máu:
o Tỷ lệ Prothrombin giảm và có biểu hiện rối loạn đông máu trong giai đoạn nặng.
• Vi sinh:
o Cấy máu và dịch đờng mật có thể có vi khuẩn.
• Siêu âm gan mật:
o Gan to, nhu mô không đều, đờng mật trong và ngoài gan giãn, có thể có hơi trong đờng mật.
o Có thể tìm thây nguyên nhân gây tăc mật là sỏi có thể có xác giun kèm theo.
76. Điều tri:
• Kháng sinh:
o Tốt nhất là dùng theo kháng sinh đồ.
o Dùng kháng sinh phổ rộng, phối hợp.
o Kháng sinh có khả năng thấm tốt vào đờng mật.
o Kháng sinh nhậy cảm với cả vi khuẩn kỵ khí và ái khi.
o Thông thờng là dùng theo công thức: Cephalosporin thế hệ 3 + Aminoglycoside + Metronidazole.
• Điều chỉnh những rối loạn:
o Nớc và điện giải.
o Những rối loạn chức năng gan và thận.
• Giải phóng đờng mật tạm thời: chọc mật qua da hay mở cơ thắt Oddi qua nội soi.
• Điều trị thực thụ: mở đờng mật, lấy sỏi, rửa đờng mật và đặt ống dẫn lu Kehr.