47. Nguyên tắc:
• Chống nhiễm khuẩn.
• Điều trị ngoại khoa loại bỏ nguyên nhân.
• Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh liều cao theo kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ thi phối hợp kháng sinh phổ rộng loại không độc với thận: β
lactam, Quinolon.
• Giảm đau: Atropin, Papaverin, Morphin ...
• Truyền dịch chống rối loạn điện giải.
49. Can thiệp:
a)ứ n ớc: chú ý khả nằng bảo tồn, hết sức hạn chế cắt bỏ thận.
• Phẫu thuật bảo tồn:
o Chỉ định:
Thận đối diện có nguy cơ không đảm bảo chức năng bài tiết hoặc thận bệnh lý.
Chức năng thận tổn thơng cha bị mất hoàn toàn (gồm cả các trờng hợp UIV thận bài tiết chậm 60 – 120 phút).
Nhu mô còn dày 3 – 5 mm.
Vi khuẩn nớc tiểu < 104/ml.
o Cụ thể:
Thận ứ nớc mức độ I, II:
Tán sỏi ngoài cơ thể.
Nội soi niệu quản.
Mổ lấy sỏi phục hồi lu thông niệu quản đơn thuần hay đặt ống thông niệu quản.
Thận ứ nớc mức độ III, IV:
Mổ lấy sỏi niệu quản.
Phục hồi lu thông niệu quản với thông niệu quản hoặc dẫn lu thận đảm bảo an toàn cho phẫu thuật.
Chít hẹp niệu quản thực sự (khi phẫu thuật thăm dò niệu quản bằng ống thông 8 Ch không thông):
Cắt đoạn niệu quản hẹp nối tận – tận trên ống thông niệu quản.
Hoặc dẫn lu tạm thời, chuyển bệnh nhân đến trung tâm ngoại khoa tiết niệu.
Sỏi niệu quản 2 bên: đánh giá toàn trạng, cân nhắc can thiệp cả 2 bên trong 1 lần mổ.
• Cắt thận: chỉ định khi.
o ứ nớc mức độ IV.
o Thận mất hết chức năng, chỉ còn là một túi nớc tiểu, thận đối bên bù trừ hoàn toàn.
b) ứ mủ:
• Chỉ định phẫu thuật: cắt thận. Đây là một phẫu thuật khó:
o Chuẩn bị tốt bệnh nhân trớc mổ:
Đảm bảo nớc điện giải, kháng sinh.
Hồng cầu > 3 triệu.
o Phẫu thật:
Cắt bỏ gon hoàn toàn thận ứ mủ.
Chú ý tránh vỡ vào ổ bụng, rắch thủng các tạng do thận ứ mủ dính vào tĩnh mạch chủ, động mạch chủ và các tạng xung quang.
• Các trờng hợp không thể cắt bỏ thận:
o Thận đối diện là thận bệnh lý: lấy sỏi niệu quản và dẫn lu thận mủ.
o Thể trạng suy sụp, nhiễm khuẩn cấp hay nhiễm khuẩn huyết, đái tháo đờng:
Chỉ dẫn lu thận, điều trị nội khoa.
Đánh giá tình trạng toàn thân, chức năng 2 thận can thiệp triệt để sau.
Viêm ruột thừa. Đại cơng:
• Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thờng gặp nhất. Do có nhiều thể lâm sàng khác nhau, và việc chẩn đoán chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng nên nhiều tr- ờng hợp viêm ruột thừa chẩn đoán muộn có biên chứng. Chẩn đoán sớm và mổ kịp thời viêm ruột thừa là một yếu tố quan trọng nhất để tránh các biến chứng nặng nề và tử vong sau mổ.
Giải phẫu bệnh: có 4 thể tơng ứng với 4 giai đoạn.
• Viêm ruột thừa xuất tiết:
o Đại thể: kích thớc to hơn bình thờng, đầu tù, thành phù nề, xụng huyết, có nhiều mạch máu cơng tụ.
o Vi thể: có hiện tợng xâm nhập bạch cầu ở thành ruột thừa, niêm mạch còn nguyên vẹn.
o Loại này không co cảm ứng phúc mạc.
• Viêm ruột thừa mủ:
o Đại thể: ruột thừa sng to, mầu đỏ sẫm, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng ruột thừa chứa mủ thối.
o Vi thể: có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và ổ áp xe nhỏ ở thành ruột thừa.
o Hố chậu phải thờng có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.
• Viêm ruột thừa hoại tử:
o Đại thể: do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát rau viêm mủ ở ruột thừa nên ruột thừa có hình ảnh nh là úa với nhiều đám hoại tử đen.
o Vi thể: hiện tợng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.
o Hố chậu phải và túi cùng Douglas có dịch đục, thối, cấy dịch có vi khuẩn.
• Viêm ruột thừa thủng:
o Ruột thừa thủng là do thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỡ và do mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên. Khi ruột thừa vỡ, mủ tràn vào ổ bụng gây viêm phúc mạch toàn thể hoặc đợc mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại thành áp xe, khu trú ổ nhiễm khuẩn với phần còn lại của ổ bụng.