248. Biến chứng ngay:
a)Shock chấn th ơng:
• Do đau, mất máu trong gãy hở, các tổn thơng khác trong bệnh cảnh đa chấn th- ơng: phải thăm khám toàn diện.
b) Hội chứng chèn ép khoang:
• Đặc bịêt chú ý khi gãy 1/3 trên 2 xơng cẳng chân.
• Xuất hiện khi tổn thơng mạch máu trong xơng, trong phần mềm gây tụ máu trong các khoang chật hẹp.
• Khoang cẳng chân:
o Giớ hạn bởi: màng liên cốt, xơng chày, xơng mác, cân nối cơ dép.
o Khoang này ít giãn nở, khi thể tịch tăng gây chèn ép tĩnh mạch -> tăng xuât tiết -> tăng thể tích tạo nên vòng xoắn. Cuối cùng chèn éo động mạch -> thiếu máu hoại tử chi.
• Lâm sàng:
o Giai đoạn 1:
Đau căng tức cẳng chân.
Bầm tím vùng tổn thơng.
Bắp chân căng, bóp đau, cử động các ngón chân đau tăng lên.
Mạch mu chân, chày sau yếu (so sánh hai bên).
o Giai đoạn 2:
Đau nhức nhiều hơn, nh chuột rút.
Tê bì râm ran, dần dần mất cảm giác da cẳng chân từ dới lên.
Bắp chân căng trắng hơn.
Mạch mu chân, chạy sau yếu hơn thậm chí mất mạch.
o Giai đoạn 3: hoại tử chi.
Xuất hiện các vân tím trên nền trắng, chân dần chuyển sang màu đen, hoại tử từ ngón chân lên.
Mất vậ động, cảm giác ngón chân, bàn chân bên tổn thơng.
• Quá 8 giờ không đợc xử trí gì không có khả năng phục hồi.
• Theo Fred Matson có 5 biểu hiện lâm sàng của hội chứng chèn ép khoang:
o Đau quá mức thông thờng của một gãy xơng dù đợc bất động.
o Căng cứng toàn bộ cẳng chân.
o Tê bì, kiến bò, về sau mất cảm giác.
o Liệt vận động các ngón.
o Đau tăng khi vận động thụ động cơ bắp.
• Cận lâm sàng:
o Hội chứng chèn éo khoang chủ yếu dựa vào lâm sàng. Trờng hợp khó: kem đa chấn thơng, tụt huyết áp thì dựa vào cận lâm sàng:
o Đo áp lực keo:
Bình thờng: 8 – 10 mm Hg (có thể tới 30 mm Hg ở thì tâm thu).
Khi áp lực keo > 30 mm Hg: mổ cấp cứu mở cân ngay để giải phóng khoang.
o Doppler mạch: mất hoặc giảm lu lợng dòng chảy phía hạ lu.
o Chụp mạch, CTscanner, xét nghiệm đánh giá tình trạng mất máu.
• Điều trị:
o Theo dõi:
Khi lâm sàng cha rõ, áp lực kéo < 30 mm Hg: kéo cẳng chân liên tục trên khung Braun, giảm đau, giảm phù nề.
Sau 24 – 48 giờ, không tiến triển thêm, áp lực kheo < 30 mm Hg, cẳng chân mềm, ngón cử động bình thờng: điều trị bảo tồn.
o Phẫu thuật rặch cân, giải phóng khoang:
Lâm sàng rõ rệt, áp lực kheo > 30 mm Hg.
Rạch cân:
Đờng rạch ngoài: vào khoang bên, trớc.
Đờng rạch trong: khoang sau nông và sâu.
Đờng rạch: suốt chiểu dài cẳng chân, rạch đứt cân nông, sâu, lấy hết máu tụ, kiểm tra mạch khoeo và chày sau.
Cố định xơng: cố định ngoài hoặc kéo liên tục qua xơng gót.
Nếu đứt mạch: kết hợp xơng rồi nối mạch.
Sau mổ:
Kháng sinh toàn thân liều cao, giảm đau, chống phù nề, kê cao chân.
Khâu da hoặc vá da sau 1 – 2 tuần. c)Gãy x ơng hở:
• Phân loại gãy xơng hở theo Gustilo:
Độ I: rách da < 1 cm, vêt thơng gọn sạng.
• Độ II: rách da 1 – 10 cm, vết thơng gọn sạch.
• Độ III: rách da > 10 cm:
o IIIa: thơng tổn phần mềm nặng, xơng còn che phủ thích hợp.
o IIIb: thơng tổn phần mềm nặng, mất da, lộ xơng cần chuyển vạt da cân (cơ) để che phủ xơng.
o IIIc: nh IIIc kèm theo tổn thơng mạch và thần kinh.
• Điều trị:
• Sơ cứu: băng ngay vết thơng ngăn ngừa bội nhiểm. Cho kháng sinh và SAT.
• Cắt lọc, làm sạch, rạch rộng để hở và bất động ổ gãy.
• Kết hợp xơng ngay: hở độ I, II, đên sớm < 8 giờ.
• Cố định ngoài: gãy hở đên muộn.
• Dập nát có shock hoặc mất da lớn phải cắt cụt chi để cứu sống bệnh nhân. d) Tổn th ơng mạch máu thần kinh:
• Kiểm tra mạch mu chân và chày sau.
• Kiểm tra độ nóng ẩm bàn chân.
• Bắp chân có căng.
• Cảm giác, vận động bàn, ngón chân. e)Tổn th ơng khớp:
• Kiểm tra xem có tràn máu ổ khớp gối, khớp cổ chân không đặc biệt là trong gãy cao 1/3 trên.
249. Biến chứng sớm:
a)Nhiểm khuẩn:
• Nhiểm khuẩn vết thơng, nguy hiểm nhất là vi khuẩn yếm khí -> khi xử trí vêt th- ơng phải rạch rộng, không đợc khâu kín da khi không đủ điều kiện.
b) Loạn d ỡng Sudex:
• Đặc biệt trong gãy 1/3 dới, hay gặp ở bệnh nhân bột quá lâu, không chịu tỳ đè khi tập đi, gãy xơng nặng, dập nát phần mềm nhiều.
• Triệu chứng:
o Giai đoạn sớm:
Chân sng nề, nhiều nốt phỏng. Dần dần căng bóng, nóng, đổi màu đen, đôi khi nh chân voi.
o Giai đoạn sau khi xơng đã liền:
Chân nề kéo dài, tăng khi đi lại.
Teo cơ nhanh.
Da đổi màu đậm, rối loạn bài tiết mồ hôi, rụng lông teo sùi móng, cảm giác lúc nóng lúc lạnh.
Đau nhức trong xơng.
Cuối cùng: hạn chế cử động, cứng khớp.
Xquang: hình ảnh loãng xơng.
• Điều trị:
o Chủ động phòng tránh.
o Tập sớm, bột khô đi lại ngay nếu tình trạng tại chỗ cho phép hoặc tập dới bột, xoa bóp, bột ôm gối.
250. Di chứng:
a)Khớp giả nhiễm trùng:
• Rất nặng. Phải xử trí cho liền xơng trớc, sau đó cho chống viêm.
• Nếu trục xơng xấu:
o Đặt lại vị trí giải phẫu.
o Cố định bêng ngoài.
o Sau này ghép xơng xốp sau ngoài.
• Nêu mất đoạn xơng:
o Làm dính chày mác.
o Chuyển xơng mác sang chày.
o Chuyển xơng mác có mạch nuôi, nôi vi phẫu.
o Trong khi chờ liền, cố định bên ngoài. b) Can lệch:
• Gây ngắn chi, lệch trục chi: bệnh nhân không đi lại đợc, chi ngắn trên 2cm
• Góc lệch > 100: không chấp nhận ở tất cả các hớng đặc biệt bệnh nhân trong độ tuổi lao động.
• Khi ổ gãy cha liền: sửa bột nắn thêm.
• Mổ sửa can lệch: đục xơng, đặt lại cố định với nẹp vis có ép hay đinh và ghép thêm xơng xốp.
c)Chậm liền khớp giả:
• Sau gãy > 4 tháng không liền: chậm liền.
o Phẫu thuật:
Nếu xơng mác không gãy: cắt đoạn xơng mác 2 cm.
Sau 5 tháng con khe sáng ở giữa các đầu xơng: ghép xơng xốp.
• Qua 6 tháng không liền: khớp giả.
o Nguyên nhân:
Xơng di lệch nhiều quá.
Nắn nhiều lần.
Gãy hở mất da.
Gãy vụn nhiều xơng.
Cố định qua ngắn ....
o Lâm sàng:
Có loại khớp giả chặt và lủng lẳng.
Khám: ổ gãy không vững, đau khi tỳ, vận động.
o Điều trị:
Đục gãy xơng mác.
Cô định vững thẳng trục với đinh nội tuỷ hoặc nẹp vis và ghép xơng xốp. d) Teo cơ, cứng khớp:
• Vì bất động quá lâu.
• Tốt nhất là cho tập sớm
Gãy hở xơng cẳng chân. I. Đại cơng:
• Gãy xơng cẳng chân là gãy xơng dới nếp gấp gối 5 cm và trên nếp gấp cổ chân 5 cm.
• Xơng chày: hình lăng trụ tam giác, mào chày phía trớc nằm ngày dới da: là xơng hay bị gãy nhất trong các thân xơng dài. Các khôi cơ bố trí quanh xơng không đều: dễ bị gãy hở, gãy phức tạp kèm thơng tổn phần mề lớn.
• Gãy hở là loại gãy mà ở gãy thông với môi trờng bên ngoài qua vêt thơng phần mềm, nguy cơ chính là nhiểm khuẩn.
• Gãy kín kèm một vết thơng phần mềm ở cùng chi thì điều trị nh gãy hở.
• Mạch nuôi dỡng càng xuống thấp càng nghèo nàn, chỉ có mạch khoeo, gãy 1/3 dới rât khó liền, bó bột dễ gây rối loạn dinh dỡng.
• Gãy cao: hay có biến chứng mạch máu đe doạ mất chi. Cấu tạo các khoang hẹp, thành chắc nên khi phù nề chảy máu trong khoang dễ gây chèn ép khoang.
• Cơ chế gãy:
o Trực tiếp:
Vị trí gãy: nơi va đập.
Đờng gãy: thờng nằm ngang ít di lệch.
Gãy hở từ ngoài vào dễ nhiểm khuẩn.
Đờng gãy chéo xoắn, dễ bị lệch thứ phát.
Nơi gãy: thờng chỗ nối 1/3 giữa - 1/3 dới (cấu trúc xơng yếu).
Xơng mác dễ gãy cao gây tổn thơng thần kinh hông khoeo ngoài.
ổ gãy có múi nhọn dễ chọc thủng da từ trong ra thành gãy hở ít nhiêm khuẩn.
LIX. Chẩn đoán:
251. Chẩn đoán xác định:
• Gãy hở nặng, mất phần mềm lớn, đầu xơng gãy thòi ra ngoài.
• Gãy xơng có nớc tuỷ xơng chảy qua vết thơng phân mềm.
• Sau khi cắt lọc thấy ở gãy thông với vết thơng.
• Đến muộn: chảy mủ qua vết thơng, có thể lộ đầu xơng viêm.
• Các triệu của gãy xơng: xem phần gãy xơng kín.
• Xquang: chụp phim thẳng nghiêng xác định mức độ tổn thơng xơng, sự di lệch, dự kiên dụng cụ cố định xơng.
• Đo giao động động mạch chi khi nghi ngờ tổn thơng mạch máu.
252. Chẩn đoán độ gãy xơng theo Gustilo:
• Độ I: rách da < 1 cm, vêt thơng gọn sạng.
• Độ II: rách da 1 – 10 cm, vết thơng gọn sạch.
• Độ III: rách da > 10 cm:
o IIIa: thơng tổn phần mềm nặng, xơng còn che phủ thích hợp.
o IIIb: thơng tổn phần mềm nặng, mất da, lộ xơng cần chuyển vạt da cân (cơ) để che phủ xơng.
o IIIc: nh IIIc kèm theo tổn thơng mạch và thần kinh.
253. Chẩn đoán các tổn thơng phối hợp: đa chấn thơng.
• Kiểm tra tránh bỏ sót thơng ngực, bụng, sọ não ....