VIII. Các thể lâm sàng: 64 Thể lâm sàng theo cơ chế tắc:
65. Theo lâm sàng và theo vị trí tắc:
a)Tắc ruột non:
• Lâm sàng:
o Tính chất khởi phát và tính chất đau bụng phụ thuộc chủ yếu vào nguyên nhân, cơ chế tắc.
o Nôn thờng xuất hiện và xuất hiện sớm.
o Bí trung, đại tiên không rõ trong những giờ đầu, có thể có đại tiện do còn phân ở dới chỗ tắc.
o Bụng trớng quanh rốn, không trớng hoặc xẹp nếu tắc cao sát góc Treitz.
o Tình trạng mất nớc điện giải xuất hiện và nặng.
• X quang:
o Trên phim chụp xquang bụng không chuẩn bị có nhiều mức nớc – hơi với đặc điểm:
Tập trung ở giữa bụng, kích thớc nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, sắp xếp từ dới sờn trái xuống hố chậu phải, có hình các nếp niêm mạc ngang của ruột non.
Trong trờng hợp tắc ruột cao sất góc Treitz, chỉ thấy có một mc nớc – hơi duy nhất nằm ở dới sờn trái hoặc trớc cột sống.
b) Tắc đại tràng:
• Lâm sàng:
o Bệnh khởi phát thờng từ từ, cơn đau nhẹ và tha hơn.
o Nôn muôn, có khi chỉ buồn nôn.
o Bí trung, đại tiện xuất hiện sớm.
o Bụng trớng nhiều, dọc khung đại tràng, trớng toàn bộ nếu tăc muộn.
o Bụng trớng lệch nếu là xoắn đại tràng.
o Dấu hiệu mất nớc điện giải thờng nhẹ và xuất hiện muộn.
• Xquang:
o Trên phim chụp bụng không chuẩn bị: có ít mức nớc – hơi, kích thớc lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bớu và các rãnh trên bờ ruột.
o Trong xoắn đại tràng Sigma, thấy một quai ruột giãn rất to, có hình chữ U lộn ngợc, chân chụm ở hố chậu trái.
o Chụp cản quang đại tràng cho phép chẩn đoán vị trí và nguyên nhân tắc.
66. Thể lâm sàng theo nguyên nhân:
• Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột trớc mổ là rất quan trọng để tiên lợng và lựa chọn chiến thuật điều trị phù hợp.
a)Nguyên nhân tắc ở ruột non:
• Xoắn nghẹt ruột non:
o ít khi tự phát, thờng do dây chằng hoặc các khe, lỗ xuất hiện sau mổ bụng.
o Bệnh khởi phát đột ngột, dữ dội với tính chất đau bụng điển hình là đau nh xoắn vặn, liên tục, không thành cơn, khu trú ở một vùng và lan ra sau lng.
o Bụng trớng lệch, có phản ứng thành bụng khu trú.
o Sờ nắn có thể thây một quai ruột căng, cố định và rất đau.
o Không có dấu hiệu rắn bò, bụng im lặng khi nghe.
o Thờng có sốt nhẹ và tình trạng sốc xuất hiện ngay những giờ đầu.
o Dấu hiệu xquang thờng kín đáo hoặc không có trong các trờng hợp nghẹt ruột do các nội thoát vị.
• Thoát vị thành bụng nghẹt:
o Đứng trớc một trờng hợp tắc ruột tiên phát, cần khám một cách hệ thống tất cả các lỗ thoát vị thành bụng nh lỗ thoát vị bẹn, đùi, rốn, đờng trắng giữa để xác định xem có phải là thoát vị thành bụng nghẹt không.
o Cần đặc biệt chú ý các thể thoát vị nằm ở thành, thoát vị đùi ở phụ nữ béo rất dễ bị bỏ sót.
o Chẩn đoán thoát vị nghẹt khi thấy khối thoát vị xuống không tự lên đợc, rất đau đặc biệt là khi sờ nắn vào cổ bao thoát vị.
• Lồng ruột cấp:
o Lống ruột cấp thờng gặp ở trẻ còn bú mẹ, bụ bẫm.
o Khởi phát bệnh đột ngột vơi các triệu chứng trẻ khóc thét từng cơn, bỏ bú, nôn và ỉa máu.
o Khám bụng thờng thấy khối lồng ở dới sờn phải, trên rốn hoặc dới sờn trái.
o Thăm trực tràng có máu.
o Siêu âm thấy có hình ảnh vòng bia và chiếc bánh Sandwich.
o Chụp cản quang đại tràng có hình càng cua, đáy chén.
• Tấc ruột giun đũa:
o Thờng gặp ở trẻ em.
o Các dấu hiệu lâm sàng và xquang điển hình là tắc ruột do bít tắc.
o Sờ nắn bụng bao giờ bao giờ cũng thấy búi giun nh bõ đũa, chắc, cong theo quai ruột, đau nhẹ.
o Trên phim chụp xquang thấy búi giun tạo ra các vêt dài hoặc lỗ chỗ khi cắt ngang búi giun.
o Về diễn biến, trong nhiều trờng hợp, búi giun lỏng dần ra, bệnh nhân đại tiện đợc và hết tắc ruột.
o Do vây, trong những trờng hợp cơn đau nhẹ, bụng trớng ít và búi giun lỏng, cần theo dõi cẩn thận để có quyết định đúng.
• Tắc ruột do khối bá thức ăn:
o Thờng gặp ở ngời già, rụng hết răng, ở những ngời suy tuỵ ngoại tiết hoặc bị cắt hết dạ dày.
o Trớc đó có ăn thức ăn có nhiều xơ (măng, xơ mít) hoặc quá chát (sim, ổi xanh)
o Dấu hiệu tắc ruột non không điển hình, bụng chớng nhiều hay ít phụ thuộc vị trí tắc, có thể vẫn có trung tiện, bệnh có thể tăng giảm từng đợt.
o Trên phim x quang bụng có nhiều mc nớc – hơi ở ruột non nhng vẫn có thể vẫn có hơi ở đại tràng.
• Tắc do u ruột non:
o Bệnh tiến triển từ từ, đôi khi là tắc không hoàn toàn và trớc đó thờng có dấu hiệu Koenig.
o Có thể sờ thấy khối u chắc nằm ở quanh rốn.
o Trong các trờng hợp tắc không hoàn toàn, chụp lu thông ruột non có thể có giá trị chẩn đoán.
b) Nguyên nhân tắc ở đại trạng
• Tắc do ung th đại – trực tràng:
o Ung th đại trực tràng trái:
Hay gặp nhất, đặc biệt là đoạn đại tràng Sigma.
Có thể có hoặc không có tiền sử đại tiện nhấy máu và hội chứng bắn tắc ruột (hội chứng Duval).
Cơn đau bụng thờng nhẹ, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn, bụng chớng dọc khung đại tràng và ít khi sờ thấy u.
o Ung th đại tràng phải:
Bệnh cảnh lâm sàng có dáng vẻ tắc ruột non thấp.
Thờng sờ thấy khối ở hố chậu phải hoặc mạng sờn phải.
Chụp cản quang khung đại tràng thấy có hình cắt cụt nham nhở ở đại tràng có u.
o Ung th trực tràng:
Có biểu hiện lâm sàng giống tắc ruột do ung th đại tràng trái.
Tiền sử thờng có hội chứng trực tràng và đại tiện nhầy máu.
Thăm trực tràng cso thể sờ thấy các khối u cách rìa hậu môn từ 10 cm trở xuống.
• Xoắn đại tràng Sigma:
o Gặp ở ngời trung tuổi trở lên.
o Có tiền sử táo bón và những cơn đau bụng kiểu bán tắc ruột nhng tự khỏi.
o Bụng rất chớng và chớng lệch, quai ruột giãn căng từ hố chậu trái lên dới sờn phải, không di động, gõ vang (tam chứng Vol Wahl).
o Chụp bụng kông chuẩn bị thấy có một quai ruột giãn to, hình chữ U lộn ngợc, chân chụp lại ở hố chậu trái.
o Chụp cản quang đại tràng có hình mỏ chim.
• Xoắn manh tràng:
o Nguyên nhân là do đại tràng phải không dính vào thành bụng sau.
o Thờng gặp ở ngời trẻ tuổi.
o Trong tiền sử đã có những cơn đau ở mạng sờn phải và tự khỏi.
o Cơn đau dữ dội và đột ngột vùng cạnh rốn phải, nôn sớm và nhiều, bí trung đại tiện.
o Bụng trớng lệnh ở vùng phía trên bên trái, hình tròn hoặc hình bầu dục.
o Chụp xquang bụng không chẩn bị có hình một quai ruột giãn rất to, có mức n- ớc – hơi dới sờn trái, ít khi nằm ở giữa bụng.
c)Tắc ruột sớm sau mổ:
• Tắc ruột sớm sau mổ là những trờng hợp tắc ruột xảy ra trong 4 – 6 tuần đầu sau các phẫu thuật ổ bụng.
• Tắc ruột cơ học:
o Sau phẫu thuật bệnh nhân đã có trung tiện trơ lại.
o Trong trờng hợp này, nguyên nhân tắc ruột thờng là cơ học do dây chằng hoặc các nội thoát vị hình thành sau mổ.
• Tắc ruột do liệt ruột sau mổ:
o Sau mổ 4 – 5 ngày, bệnh nhân cha có trung tiện trở lại, bụng trớng nhiều nh- ng không đau hoặc đau ít khi sờ nắn, nôn ít hoặc chi buồn nôn, không có dấu hiêụ rắn bò và bụng im lặng khi nghe bụng, không có dấu hiệu nhiễm trùng.
o Chụp xquang bụng không chuẩn bị thấy ruột giãn toàn bộ (ruột non và cả đại tràng).
• Tắc ruột do các ổ viêm nhiễm trong ổ bụng:
o Sau mổ, bệnh nhân chậm hoặc không có trung tiên trở lại, sốt cao, bụng trớng và đau, cần phải nghĩ đến các biến chứng nhiễm trùng trong ổ bụng nh viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng do bục, xì rò miệng nối ruột.
IX. Điều trị:
• Khi đã chẩn đoán xác định tắc ruột cơ học hoặc nghi ngờ tắc ruột, cần phải cho bệnh nhân nhập viên để theo dõi, xác định chẩn đoán, làm bilan đánh giá các ảnh hởng tại chỗ và toàn thân, hồi sức tích cực và mổ cấp cứu để tránh hoại t ruột.