VIII. Các thể lâm sàng: 64 Thể lâm sàng theo cơ chế tắc:
68. Điều trị phẫu thuật:
a)Nguyên tắc điều trị phẫu thuật:
• Đờng mổ:
o Thờng sử dụng đờng mổ giữa trên và dới rốn vì: Có thể mở rộng lên trên hoặc xuống dới khi cần thiết.
o Trong một số trờng hợp đặc biệt có thể sử dụng đờng mở nhỏ, riêng biệt nh chỉ cần làm hậu môn nhân tạo trên u (trong tắc ruột do u đại tràng), thoát vị bẹn nghẹt ...
• Thăm dò tìm nguyên nhân tắc:
o Tìm góc hồi manh tràng:
Nếu góc hồi manh tràng xẹp thì nguyên nhân tắc sẽ nằm ở ruột non.
Nếu góc hồi manh tràng phồng thì nguyên nhân tắc nằm ở đại tràng.
o Khi ruột quá trớng:
Thờng rất khó thăm dò tìm nguyên nhân.
Không nên đa ruột ra ngoài ổ bụng.
Nên nhẹ nhàng dông dịch và hơi lên dạ dày để hút.
o Nguyên nhân và vị trị tắc nằm ở giữa đoạn ruột phồng và đoạn ruột xẹp.
• Xử nguyên nhân tắc:
o Tuỳ nguyên nhân tắc mà có thái độ xử trí khác nhau.
o Nêu ruột đã hoại tử thì cắt đoạn ruột đó và nối ngay nếu là ruột non.
o Đa hai đầu ruột ra thành bụng nếu ở đại tràng hoặc đã có tình trạng viêm phúc mạc.
• Làm xẹp ruột:
o Làm xẹp ruột trớc khi đóng bụng là rất cần thiết để hậu phẫu có diễn biến thuận lợi.
o Nếu có cắt ruột thì làm xẹp ruột qua chỗ cắt ruột.
o Nếu không có căt ruột thì dồn lên dạ dày để hút, không nên mở ruột để làm xẹp ruột vì có nhiều nguyên cơ bục chỗ khâu nối.
b) Chiến thuật và các ph ơng pháp phẫu thuật:
• Lý tởng là điều trị tắc ruột và xử trí nguyên nhân tắc ruột trong cùng một thì mổ, nhng không phải trờng hợp nào cũng thực hiện đợc mà còn phụ thuộc tình trạng tại chỗ (vị trí, nguyên nhân, và mức độ tổn thơng của ruột) và tình trạng toàn thân của bệnh nhân.
• Các nguyên nhân tắc ở ruột non:
o Do dây chằng:
Cắt dây chằng.
Nếu dây chằng hình thành do ruột thừa hoặc do túi thừa Mekel thì mổ cắt ruột thừa hoặc túi thừa Mekel kèm theo.
Cần đánh giá tình trạng của ruột, đặc biệt là chỗ dây chằng đè ép vào để bào tồn thờng cắt ruột kèm theo.
Xoắn ruột thờng do dây chằng, cơ chế nh là nội garo làm cho ruột hoại tử rất nhanh..
Chiến thuật điều trị phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng đoạn ruột xoắn.
Nếu ruột đã hoại tử đen thì cắt đến chỗ lành (không tháo xoắn), khâu nối ruột ngay.
Nếu sau tháo xoắn, ruột hồng trở lại, có nhu động và mạch mạc treo tơng ứng đập tốt thì bảo tồn.
Trong trờng hợp nghi ngờ, sau khi tháo xoắn, phong bế novocain vào gốc mạc treo, đáp gặc huyết thanh ẩm nhiều lần và chờ đợi 15 – 20 phút để đánh giá sự phục hồi của ruột.
Nếu ruột phục hồi trở lại thì bảo tồn, nếu vẫn còn nghi ngờ thì tốt nhất là cắt ruột và nối lại.
Có thể dùng Doppler, Laser – Doppler để đánh giá tình trạng của ruột, trớc khi quyết định bảo tông hay cắt.
o Dính ruột:
Trong trờng hợp dính ít, xu hớng là gỡ dính toàn bộ.
Trong trờng hợp dính nhiều, sau khi gỡ dính có thể:
Xếp thứ tự các quai ruột và khâu các quai ruột lại với nhau (phẫu thuật Noble).
Khâu gấp nếp, cố định mạc treo ruột (phẫu thuật Childs – Philips).
Nếu ruột dính nhiều, gỡ dính khó khăn, nguy cơ thủng ruột cao, có thể chỉ xử trí những chỗ ruột bị tắc, hoặc mổ thông ruột trên chỗ tắc.
o Thoát vị nghẹt:
Với các thoát vị ở thành bụng nghẹt:
Cần chẩn đoán và mổ trớc khi có dấu hiệu tắc ruột.
Đờng mổ thờng đi trực tiếp vào khối thoát vị, mở cổ bao thoát vị để đánh giá tình trạng ruột.
Nếu ruột tốt thì đẩy vào ổ bụng và khâu phục hồi thành bụng.
Nếu ruột hoại tử, đờng mổ tại chỗ không đủ rộng để xử lý cắt ruột thì mổ thêm đờng tráng giữa để xử trí.
Đối với các nội thoát vị nghẹt:
Chỉ có thể chẩn đoán đợc trong mổ.
Mở rộng lỗ thoát vị để giải phóng ruột bị nghẹt.
Làm kín lỗ thoát vị bầng khâu trực tiếp hoặc bằng tấm sợi tổng hợp.
Tuỳ tình trạng ruột mà cắt hay bảo tồn.
o Lồng ruột cấp:
Đối vơi lồng ruột cấp ở trẻ còn bú:
Đến sớm, chỉ định tháo lồng bằng bơm hơi, thụt baryt hoặc thụt nớc, trên 90% có kết quả.
Đến muộn, bụng thờng trớng nhiều, tháo lồng không kêt quả. Mổ cấp cứu.
Mổ tháo lồng nếu ruột còn tốt.
Cắt nửa đại tràng nêu ruột đã hoại tử.
Lồng ruột ở ngời lớn
ít gặp thờng do u đại tràng và thể bàn cấp.
Mổ cấp cứu nếu tắc ruột cấp và xử trí nh tắc do u đại tràng.
Tăc do giun đũa: mỏ rộng để lây giun và khâu ruột theo chiều ngang.
Tắc do bã thức ăn:
Phải kiểm tra toàn bộ từ dạ dầy tới gốc hồi manh tràng để tránh bỏ sót.
Có thể mở ruột lấy dị vật.
Bóp nhẹ làm vỡ khối bã thức ăn và đẩy xuống đại tràng.
o Tắc do u ruột non:
Cắt rộng đoạn ruột và mạc treo tơng ứng đoạn ruột có u và nối ruột ngày.
Nếu không cắt đợc thi nối tắt.
• Các nguyên nhân tắc ở đại tràng:
o Tắc ở đại tràng phải: (u đại tràng, xoắn đại tràng phải). Mổ một thì: cắt đại tràng phải và nối hồi - đại tràng ngang ngay, nếu điều kiện tại chỗ và toàn thân cho phép.
o Tắc do ung th đại tràng trái: Mổ hai thì:
Làm hậu môn nhân tạo phía trên u, cắt đại tràng sau 10 – 15 ngày. Th- ơng đợc sử dụng nhất.
Cắt đại tràng và đa hai đầu ruột làm hậu môn nhân tạo hoặc phẫu thuật Hartman (u đại tràng Sigma), mổ nối lại đại tràng sau 3 -4 tháng. ít đợc áp dụng.
Cắt đại tràng toàn bộ hoặc gần toàn bộ hoặc cắt và rửa đại tràng để nối ngay. Còn đang đợc nghiên cứu.
o Xoắn đại tràng Sigma:
Nếu đến sớm, đặt ống thông trực tràng để thử tháo xoắn.
Nếu tháo xoắn thất bại hoặc bệnh nhân đến muộn, ruột đã hoại tử thì mổ cắt đại tràng theo phẫu thuật Hartman, nối ruột thì hai.
o Tắc ruột sau mổ:
Đối với tắc ruột sớm sau mổ:
Điều trị nội khoa là chủ yếu, đa số đạt kết quả.
Mổ khi điều trị nội thất bại hoặc có dấu hiệu nghẹt ruột.
Đối với tắc ruột xa sau mổ:
Mổ cấp cứu nếu có tắc ruột muộn hoặc có các dấu hiệu nghi xoắn nghẹt ruột nh: đau dữ dội, sốc, phản ứng thành bụng, sốt, bặch cầu cao.
Nếu bệnh nhân không có các dâu hiệu nặng nh trên, có thể bắt đầu điều trị nội khoa và theo dõi chặt chẽ, trong quá trình theo dõi nếu các dấu hiệu diễn biến nặng lên thì chuyển mổ cấp cứu.
Sỏi ống mật chủ.
• Bao gồm sỏi trong đờng mật tính từ dới hợp lu 2 ống gan tới bóng Vanter không kể đến túi mật.
• Bệnh thờng gặp ở lứa tuổi trởng thành và tăng cao theo tuổi, không có sự khác nhau nhiều giữa nam và nữ.