55. Các nguyên nhân gây đau bụng cấp:
a)Sỏi niệu quản và viêm bể thận cấp:
• Cơn đau quặn thận phải và viêm bể thận cấp do sỏi cần phải phân biệt với viêm ruột thừa sau manh tràng
• Tính chất cơn đau quặn thận là đau cơn, xuyên từ thắt lng xuống vùng bẹn.
• Siêu âm hệ tiết niệu và chụp x quang niệu tĩnh mạch có thể có thể khảng định đ- ợc chẩn đoán.
• Cần lu ý vẫn có trờng hợp viêm ruột thừa trên bệnh nhân có sỏi niệu quản, sỏi thận.
• Trong viêm thận bể thận, cần xét nghiệm tìm bạch cầu, mủ, hồng cầu trong nớc tiểu.
b) Viêm đoạn cuối hồi tràng:
• Bệnh thờng gặp ở ngời trẻ.
• Các dấu hiệu lâm sàng giống viêm ruột thừa cấp, thờng có ỉa chảy.
• Thờng chỉ chẩn đoán xác định đợc trong mổ. c)U manh tràng:
• áp xe ruột thừa ở hố chậu phải cần phải phân biệt với áp xe quanh khối u manh tràng.
o Hội chứng Koenig: tắc ruột không hoàn toàn.
o Rối loạn lu thông ruột: ỉa lỏng hoặc táo bón.
• Chụp xquang khung đại tràng cản quang thấy hình khuyết không đều ở manh tràng
• Soi đại tràng bằng ống soi mền giúp khảng định chẩn đoán. d) Viêm hạch mạc treo:
• Thờng gặp ở trẻ em.
• Bệnh cảnh lâm sàng giống nh viêm ruột thừa cấp, chỉ chẩn đoán đợc trong lúc mổ.
• Khi mổ thấy ruột thừa bình thờng, hạch mạc treo hồi tràng viêm rất to, đôi khi thấy hạch mạc treo bị áp xe hoá.
e)Viêm túi thừa Meckel:
• Thờng gặp ở trẻ em.
• Bệnh cảnh lâm sàng giống viêm ruột thừa hoặc viêm phúc mạc ruột thừa nếu thủng túi thừa.
• Trong tiền sử có thể có những đợt ỉa phân đen hoặc bán tắc ruột.
• Thờng chỉ chẩn đoán đợc trong mổ, thờng thấy ruột thừa bình thờng, kiểm tra hồi tràng một các hệ thống để tìm tổn thơng túi thừa Meckel.
f) Viêm phúc mạc do thủng dạ dày:
• Viêm phúc mạc do thủng dạ dày:
o Cơn đau khởi phát đột ngột, nh dao đâm ở vùng trên rốn sau đó lan ra khắp bụng.
o Co cứng kháp bụng đặc biệt là trên rốn.
• Trong viêm ruột thừa:
o Bệnh khởi phát từ từ, đau bụng âm ỉ ở hố chậu phải vài ngày rồi mới lan ra khắp bụng.
o Co cứng thành bụng chủ yếu là ở hố chậu phải.
o Tuy nhiên nhiều trờng hợp chẩn đoán trớc mổ là viêm ruột thừa, khi mổ thấy trong bụng có nhiều dịch tiêu hoá, thức ăn, ruột thừa chỉ xung huyết do nằm trong dịch tiêu hoá.
Phải cắt ruột, khâu lại đờng mổ ruột thừa và mổ đờng giữa trên rốn để xử trí tiếp thủng dạ dày.
g) viêm túi mật cấp:
• Viêm ruột thừa dới gan cần phân biệt với viêm túi mật cấp.
• Các dấu hiệu lâm sàng 2 bệnh tơng tự nhau rất khó phân biệt.
• Trong viêm túi mật cấp, siêu âm thấy túi mật căng, thành dầy, có dịch quanh túi mật, có thể thấy hình ảnh sỏi túi mật (hình ảnh tăng âm kèm bóng cản).
• Nhiều trờng hợp chỉ có thể khảng định đợc trong mổ. h) Một số bệnh ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục:
• Các bệnh cần phân biệt: vỡ nang buồng trứng cơ năng (nang De Graff, nang hoàng thể), chửa ngoài tử cung, xoắn vỡ nang buồng trứng, viêm mủ vòi trứng.
• Trong trờng hợp này, nội soi ổ bụng vừa là phơng tiện chẩn đoán xác định tốt nhất vừa là phơng pháp điều trị có rất nhiều u điểm.
56. Các bệnh nội khoa:
• Viêm thuỳ đáy phổi phải có thể gây đau bụng bên phải kèm theo sốt, dễ nhầm với viêm ruột thừa nhất là đối với trẻ em.
• Cần lu ý khi thấy trẻ có dấu hiệu khó thở, cánh mũi phập phồng.
• Nên chụp xquang phổi một cách hệ thống cho những trờng hợp nghi ngờ là viêm ruột thừa ở trẻ em.
b) Sốt phát ban:
• Trong các trờng hợp sốt phát ban, có thể có đau hố chậu phải và sốt cao khi có các dấu hiệu phát ban ở da từ 24 – 48 giờ nên dễ bị nhầm với viêm ruột thừa cấp.
c)Viêm gan siêu vi trùng:
• Khi viêm gan siêu vi trùng, có thể thây đau ở dới sờn phải hoặc hố chậu phải, kèm theo có sốt nhẹ trong giai đoạn cha có vàng da nên dễ nhầm với viêm ruột thừa.
• Làm các xét nghiệm tìm kháng nguyên HBsAg, định lợng men gan (SGOT, SGPT), bilirubin trong máu giúp ích cho chẩn đoán.
VI. Điều trị:
57. Điều trị viêm ruột thừa cấp:
a)Thái độ:
• Khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp chỉ có một phơng pháp điều trị duy nhất là mổ.
o Mổ cắt ruột thừa kịp thời thì diễn biến sau mổ rất thuận lợi.
o Nêu không mổ hoặc mổ muộn sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nguy hiểm đến tính mạng ngời bệnh.
• Không đợc điều trị kháng sinh vì.
o Kháng sinh không làm khỏi viêm ruột thừa mà chỉ làm thay đổi biểu hiện lâm sàng, bệnh vẫn tiến triển thành viêm ruột thừa, áp xe tồn d trong ổ bụng, làm bệnh nhân suy kiệt dần.
o Kháng sinh chỉ đợc sử dụng nhằm mục đích dự phòng trớc mổ vì có thể làm giảm tỉ lệ áp xe thành bụng sau mổ.
b) Các đ ờng mổ:
• Đờng Mc Burney là thờng đợc sử dụng nhất. u điểm:
o Không cắt ngang các thớ cơ ở thành bụng nên sẹo mổ chắc, ít nguy cơ sa lồi thành bụng sau mổ.
Nhực điểm:
o Dễ nhiễm trùng, áp xe vết mổ.
o Khó mổ rộng khi cần thiết.
• Đờng mổ giữa dới rốn hoặc đờng bờ ngoài cơ thẳng to bên phải
o Đợc sử dụng khi chẩn đoán trớc mổ không chắc chắn hoặc nghi ngơ viêm ruột thừa đã vỡ.
o Các đờng mổ này có thể xử lý đợc các tổn thơng khác trong ổ bụng do chẩn đoán nhầm và dể lau rửa sặch ổ bụng khi có viêm phúc mạc.
• Cho dù chọn đờng mổ nào thì cũng phải đủ rộng để có thể cắt ruột thừa dễ dàng, tránh làm tổn thơng thanh mạc ruột, nguyên nhân gây tắc ruột sau mổ.
• Mổ qua nội soi:
o Thẩm mỹ.
o Giảm đau sau mổ.
o Tránh đợc nhiễm trùng vết mổ.
o Rút ngắn thời gian nằm viện.
o Vừa để chẩn đoán và xử trí trong các trờng hợp viêm ruột thừa khó chẩn đoán, viêm ruột thừa ở vị trí bất thờng.
c)L u ý:
• Tìm và cắt ruột thừa sát gốc, tránh để lại gốc ruột thừa quá dài vì có nguy cơ viêm ruột thừa tái phát, rất khó chẩn đoán.
• Có thể khâu vùi gốc hoặc không vùi gốc ruột thừa.
• Khi đáy manh tràng viêm dầy, cứng thì không nên vùi gốc ruột thừa.
• Nếu đáy manh tràng mủn nát, khâu có nguy cơ bục thì nên mở thông manh tràng.
• Khi không phù hợp giữa tình trạng ổ bụng với tổn thơng đại thể của ruột thừa ( ruột thừa bình thờng, ruột thừa xung huyết trong khi ổ bụng nhiều dịch mủ, tiêu hoá) thì cần phải thăm dò toàn diện để tìm nguyên nhân thực sự.
o Phải kiểm tra đoạn cuối hồi tràng một cách hệ thống để tìm túi thừa Meckel.
• Khi mổ viêm ruột thừa ở ngời già, cần kiểm tra manh tràng và đại tràng phải cẩn thận để phát hiện các khối u manh tràng và đại tràng kèm theo.
o Nếu bỏ sót rất có nguy cơ bục mỏm ruột thừa, gây viêm phúc mạc hoặc rò manh tràng sau mổ.
58. Điều trị biến chứng của viêm ruột thừa:
a)Điểu trị viêm phúc mạc ruột thừa:
• Cần phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt.
• Có thể sử dụng đờng mổ bờ ngoài cơ thang to bên phải hoặc đờng trắng giữa dới rốn.
• Lấy dịch mủ để cấy cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
• Cắt ruột thừa: nên mở thông manh tràng để tráng bục gốc ruột thừa trong các tr- ờng hợp sau.
o Nếu gốc ruốt thừa mủn nát.
o Đáy manh tràng viêm dầy, mủn thì
• Lau rửa sạch ổ bụng, đặt dẫn lu ở túi cùng Douglas.
• Khâu đóng thành bụng một lớp, để da hở hoàn toàn với chỉ không tiêu, cắt chỉ muộn sau 2 – 3 tuần hoặc khâu bằng chỉ tiêu chậm (Vycryl hoặc PDS).
• Hồi sứ tịch cực, điều trị kháng sinh trớc, trong và sau mổ tuỳ theo tiến triển của tình trạng nhiễm khuẩn.
b) Điều trị áp xe ruột thừa:
• Với các ổ áp xe mà thành của ổ đã dính vào thành bụng:
o Dẫn lu ổ áp xe ngoài phúc mạc, tức là đờng mổ dẫn lu mủ đi trực tiếp ra ngoài mà không qua ổ bụng tự do.
o Dẫn lu áp xe qua da dới sự hớng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính.
o Đối vơi ổ áp xe ở hố chậu phải:
Đờng rạch dẫn lu ở trên mào chậu và gai chậu trớc trên 2 cm khi áp xe sau manh tràng.
Dân lu qua thành trớc trực tràng nếu áp xe ở túi cùng Douglas.
o Ruột thừa sẽ đợc mổ cắt sau 3 – 6 tháng sau.
o Điều trị phẫu thuật thì 2 có u điểm:
Giải quyết ngay ổ nhiễm khuẩn và tránh ổ nhiễm khuẩn lan tràn vào ổ bụng tự do.
Giảm đợc rò ruốt sau mổ.
• Đối với cá ổ áp xe nằm ở giữa mạc treo ruột, không dính với thành bụng:
o Mổ vào ổ bụng để dẫn lu áp xe và cắt ruột thừa một thì.
o Cần phải lu ý chèn gạc cẩn thận xung quanh ổ áp xe trớc khi vào ổ áp xe.
o Dẫn lu mủ và cắt ruột để tránh mủ tràn vào ổ bụng tự do. c)Điều trị đám quánh ruột thừa:
• Là trờng hợp duy nhất không phải mổ ngay vì:
o Mổ làm vỡ hàng rào bảo vệ tự nhiên.
o Làm nhiễm khuẩn lan rộng vào ổ bụng.
o Khi mổ rất khó bóc tác để tìm ruột thừa.
o Dễ có nguy cơ gây thủng ruột và rò ruột sau mổ gây viêm phúc mạc.
• Cho bệnh nhân vào viện điều trị kháng sinh cho đến khi hết triệu chứng nhiễm khuẩn.
• Hẹn bệnh nhân sau 3 – 6 tháng đến viện để mổ cắt ruột thừa.
59. Biến chứng sau mổ:
• Tỷ lệ biến chứng sau mổ tăng lên khi mổ viêm ruột thừa ở giai đoạn đã vỡ hoặc áp xe ruột thừa.
a)Biến chứng nhiễm khuẩn :
• Là biến chứng hay gặp nhất.
• áp xe thành bụng:
o Là biên chứng thờng gặp nhất.
o Tăng theo giai đoạn bệnh (5% với viêm ruột thừa xuất tiết, tăng lên tới 35 – 80% với viêm ruột thừa thủng).
o Việc sử dụng kháng sinh dự phòng đã làm giảm tỷ lệ áp xe thành bụng.
• Viêm phúc mạc sau mổ:
o Là biến chứng nặng.
o Nguyên nhân là do bục mỏm ruột thừa. Bục mỏm ruột thừa ít khi do tuột chỉ buộc mà chủ yếu là do quá trình hoại tử do nhiễm khuẩn từ ruột thừa lan sang manh tràng.
o Khâu vùi hay không khâu vùi mỏm ruột không làm thay đổi tỷ lệ bục mỏm ruột thừa.
o Nên mở thông manh tràng khi dáy manh tràng và gốc ruột thừa mủn nát.
o Chẩn đoán thờng khó và muộn.
o Cần phải mổ lại sớm và hồi sức tích cực sau mổ.
• Viêm phúc mạc khu trú: (áp xe trong ổ bụng)
o Nguyên nhân:
Bục gốc ruột thừa.
Lau ổ bụng cha sạch đối vơi viêm phúc mạc ruột thừa.
hội chứng nhiễm trùng, sốt cao dao động sau mổ.
Các triệu chứng phúc mạc khác nhau tuỳ vị trí ổ áp xe ở hố chậu phải, giữa các quai ruột, dới cơ hoành, hay ở túi cùng Douglas.
o Chẩn đoán xác định vị trí ổ áp xe dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp vi tính.
o Tuỳ vị trí ổ áp xe mà có các mổ dẫn lu áp xe khác nhau. b) Chảy máu sau mổ:
• Chảy máu trong ổ bụng: do tuột chỉ buộc động mạch mạc treo ruột thừa. Cần phát hiện và mổ lại sớm.
• Chảy máu thành bụng: do tổn thơng các mạch máu thành bụng gây tụ máu thành bụng ít nguy hiểm hơn.
c)Rò manh tràng:
• Sau mổ ít ngày dịch và phân rò qua vết mổ hoặc qua chỗ đặt ống dẫn lu.
• Chụp cản quang đờng rò để khảng định chẩn đoàn.
• Rò manh tràng thờng tự khỏi, nếu rò không tự khỏi cần chụp đại tràng cản quang và soi đại tràng xem có u đại tràng không.
• Nếu rò không tự khỏi thì phải mổ. d) Hội chứng ngày thứ năm sau mổ:
• Bệnh nhân đau hố chậu phải kèm theo sốt và phản ứng nhẹ thành bụng ở hố chậu phải th- ờng xuất hiện vào ngày thứ năm sau mổ.
• Trên phim chụp x quang không chẩn bị có thể có quai ruột non giãn do liệt ruột phản xạ.
• Nguyên nhân là nhiễm khuẩn phúc mạc do mỏ ruột thừa, mặc dù là mỏm ruột thừa không bục.
• Nếu mổ lại sớm vì chỉ một số trờng hợp tự khỏi, đa số diễn biễn dẫn tới viêm phúc mạc.
e)Tắc ruột sau mổ:
• Tắc ruột có thể xuất hiện sớm sau mổ hoặc xa nhiều năm sau mổ.
• Tắc ruột thờng liên quan tới các ổ nhiễm khuẩn trong ổ bụng.
• Tắc ruột xa sau mổ là do dây chằng hoặc dính ruột hình thành sau mổ.
Tắc ruột.
• Tắc ruột là một hội chứng do ngứng lu thông của hơi và dịch tiêu hoá trong lòng ruột gây ra. Tắc ruột do các cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu môn là tắc ruột cơ học, tắc ruột do ngừng của nhu động ruột là tắc ruột cơ năng hay tắc ruột do liệt ruột.