• Hồi sức tích cực trớc trong và sau mổ.
• Mổ cấp cứu: càng nặng cằng xử trí càng đơn giản.
166. Hồi sức:
• Truyền dịch, truyền máu nếu cần nâng huyết áp của bệnh nhân lên ổn định.
• Thở O2, hô hấp hỗ trợ khi có suy hô hấp.
• Theo dõi chặt chẽ mạch, huyết áp, nhịp thở, nớc tiểu.
• Nếu bệnh nhân có biểu hiện nặng nên thì tiến hành mổ ngay.
167. Xử trí:
• Mổ cấp cứu.
• Mổ càng sớm cằng tốt (nếu các dấu hiệu đã rõ không cần làm các xét nghiệm) tình trạng bệnh nhân càng nặng xử trí càng đơn giản nhằm cu sống bệnh nhân.
• Cụ thể:
o Gây mê nội khí quản.
o Đờng mổ giữa trên và dới rốn.
o Hút hết máu cục, nớc máu.
o Kiểm tra nhanh trực tiếp tạng bị tổn thơng và các tặng phối hợp. a)Chân th ơng gan:
• Xử trí cơ bản là cầm máu (đốt điện, chèn gạc, khâu cầm máu, thắt động mạch gan riêng, cắt gan) và chống rò mật, đề phòng hoại tử tổ chức gan.
o Cầm máu gan (độ I, II): đốt điện, khâu (lấy hết diện vỡ), chèn gạc (rút gạc vào các ngay sau).
o Thắt động mạch gan: nguy cơ hoại tử.
o Cắt gan:
Chỉ định khi vỡ gan hoàn toàn.
Cắt phân thuỳ.
Cắt gan phải, gan trái.
• Xử trí rách tĩnh mạch trên gan và chủ bụng.
• Với trờng hợp tổn thơng phức tạp -> dẫn lu đờng mật.
• Sau mổ theo dõi: rò mật, hoại tử -> áp xe, suy gan. b) Chấn th ơng lách:
• Xu hớng điều trị bảo tồn.
• Bảo tồn:
o Chỉ định: tổn thơng nhẹ độ I, II (lách bình thờng) đơn thuần.
Toàn trạng ổn định, tuổi trẻ.
Điều khiện theo dõi và phẫu thuật tốt.
o Các phơng pháp bảo tồn:
Dùng keo sinh học: Gelatin, cyano – acrylat.
Chất cầm máu Spongen.
Khâu chỉ tiêu chậm 5.0
• Cắt lách: toàn bộ hoặc 1 cực.
o Tổn thơng trên lách bệnh lý.
o Tổn thơng độ III, IV, V. c)Chấn th ơng thận:
• Mổ khi:
o Chảy máu nhều, máu tụ lớn, quanh thắt lng.
o Tổn thơng cuống thận, bể thận, niệu quản.
• Kỹ thuật:
o Khâu cầm máu hoặc cắt bán phần.
o Cắt bỏ thận khi tổn thơng dập nát, cuống thận tổn thơng mà thận bên kia còn tốt.
o Khâu niệu quản, nối mạch nếu không tốt -> cắt thận. d) Tổn th ơng tuỵ:
• Mở hậu cung mạc nối và lấy mạc treo.
• Giải phóng tá tuỵ kiểm tra mặt sau tuỵ.
• Đánh giá tổn thơng tuỵ:
o Nếu ống tuỵ không bị tổn thơng: lấy mạc treo dẫn lu.
o Nếu đứt ngang ống tuỵ: đoạn đuôi nối với ruột, đoạn đầu đóng kín.
o Nếu tổn thơng đầu tuỵ phức tặp -> căt khôi tá tuỵ.
o Nếu tổn thơng đuôi tuỵ -> cắt bỏ đuôi tuỵ. e)Cơ hoành:
• Dân lu màng phổi băng phơng pháp hut liên tục dơi áp lực âm.
• Khâu bằng chỉ không tiêu.
• Dẫn lu ổ bụng: yêu cầu 2 dẫn lu lơn. f) Mạc treo:
• Khâu cầm máu, cắt ruột.
Chẩn đoán và xử trí vỡ tạng rỗng trong chấn thơng bụng kín.
I. Đại cơng:
• Vỡ tạng rỗng là hậu quả của chấn thơng bụng kín. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng viêm phúc mạc. Thờng phối hợp tổn thơng đa chấn thơng.
• Khi chẩn đoán có hộ chứng viêm phúc mạc cần phải mổ ngay.
XXXVII. Chẩn đoán xác định:
• Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng:
168. Thể điên hình:
a)Cơ năng:
• Sau chấn thơng bệnh nhân xuất hiện:
o Đau khắp bụng.
o Đau liên tục.
o Đau nhiều hơn ở tạng bị tổn thơng.
o Đau bụng làm bệnh nhân không dám thở mạnh.
• Nôn và bí trung đại tiện: ở giai đoạn sau. b) Toàn thân:
• Giai đoạn sớm:
o Có thể có hội chứng shock do mất máu: mặt tái, lờ đờ, đầu chi lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh huyết áp tụt.
• Giai đoạn sau:
o Biểu hiện hội chứng nhiễm khuẩn, giai đoạn muộn có hội chứng nhiễm độc:
o Vẻ mặt lờ đờ, hốc hác.
o Sôt cao 39 – 40oC.
o Môi khô, da lạnh, mạch nhanh huyết áp tụt.
o Nớc tiểu ít, thở nhanh nông.
• Sau khi hồi sức tích cực thì shock giảm, mạch và huyết áp ổn định. c)Thực thể:
• Bụng có thể có vết xây xớc ngoài da.
• Sớm:
o Co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng đặc biệt là ở tạng bị tổn thơng.
• Muộn: khi đã có hội chứng viêm phúc mạc.
o Bụng chớng đều, ít di động theo nhịp thở.
o ấn đau khăp bụng, cảm ứng phúc mạc kháp bụng.
o Đục vùng thấp.
o Thăm trực tràng, âm đạo (nữ): túi cùng Douglas phồng đau.
169. Cận lâm sàng:
a)Xét nghiệm máu:
• Công thức máu:
o Giai đoạn: đầu ít có thay đổi.
o Giai đoạn sau: bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
• Sinh hoá máu:
b) Chẩn đoán hình ảnh:
• Chụp bụng không chuẩn bị.
o Hình ảnh niềm hơi dới hoành hai bên hoặc một bên.
o ổ bụng mờ.
o Quai ruột giãn.
• Siêu âm ổ bụng: o Có dịch tự do. o Có các tổn thơng tạng đặc kèm theo. o Vỡ bàng quang. c)Chọc rửa ổ bụng: • Chỉ định: o Các trờng hợp lâm sàng nghi ngờ.
• Chống chỉ định:
o Bụng có sẹo mổ cũ.
o Bụng quá chớng.
o Có thai.
o Nghi ngờ tổn thơng vỡ cơ hoành.
• Kỹ thuật:
o Sát trùng ngoài da (vị trí chọc rửa là điểm trên đờng tráng giữa dới rốn 2 cm).
o Gây tê tại chỗ.
o Sử dụng kim chọc dò có nòng.
o Nối kim với ống thẩm phân phúc mạc, truyền vào 1.000 ml NaCl 0,9% ấm.
o Hạ thấp túi truyền.
• Kết quả:
o Dơng tính tức thì: khi ra dịch đục có thể có cả thức ăn.
o Nếu dịch không rõ đem xét nghiệm:
Bạch cầu > 500m/ml -> thủng tạng rỗng.
Bạch cầu < 500/ml -> lu khi sau 2 giờ lấy dịch lại đem xét nghiệm lại.
o Dịch trong -> âm tính.
170. Lâm sàng thể không điển hình:
a)Gặp trong:
• Vở tạng rỗng sau phúc mạc: tá tràng, bàng quang.
• Tổn thơng mạc treo ruột gây huyết tử ruột thì hai.
• Vỡ ruột dới thanh mạc -> huyết tụ thì hai.
• Vỡ tạng rỗng + vỡ tạng đặc.
• Vỡ tạng rỗng/đa chấn thơng. b) Đặc điểm lâm sàng:
• Không có tình trạng shock, biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc xuất hiện muộn.
• Có đau bụng nhng không có cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng.
• ở bệnh nhân chấn thơng sọ não có rối loạn tri giác kèm theo vỡ xơng châu -> gây tụ máu sau phúc mạc lúc đó các dâu hiệu tại chỗ ít có giá trị (bị che lấp).
c)Vấn đề chẩn đoán trong tr ờng hợp này:
• Theo dõi sát lâm sàng:
o Nguyên tăc:
Theo dõi chặt những biến đổi của huyết áp, nhiệt độ, nớc tiểu.
Khám bụng nhiều lần, ty mỉ bởi một ngời và so sánh các lần khám với nhau.
Xét nghiệm: công thức máu 2 giờ/lần (bạch cầu).
o Theo dõi:
Hội chứng chảy máu trong ổ bụng.
Hội chứng viêm phúc mạc:
Bụng đau tăng lên, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
Chơng bụng kèm theo nôn, bi trung đại tiện.
Thăm trực tràng, âm đạo (nữ): Douglas phồng và đau.
Theo dõi chặt chẽ qua ngày thứ 8.
o Chụp bụng không chuẩn bị. o Siêu âm ổ bụng. o CT scanner. o Chọc rửa ổ bụng. 171. Chẩn đoán tạng bị tổn thơng: a)Vỡ bàng quang:
o Có thể gặp vỡ bàng quang trong phúc mạc hay vở bàng quang ngoài phúc mạc.
o Hay kèm theo vỡ xơng chậu.
o Biểu hiện thơng ít rầm rộ.
• Vỡ bàng quang trong phúc mạc:
o Hội chứng viêm phúc mạc.
o Đi tiểu có ít máu, mất cảm giác đi tiểu.
o Không có cầu bàng quang, bụng chớng, cảm ứng phúc mạc.
o Thông tiểu vào dễ dàng, không có hoạc có ít nớc tiêu lẫn máu, tia nớc tỉêu yếu, không có xoáy nớc tiểu cuổi cùng.
• Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc:
o Đau bụng vùng trên xơng mu.
o Mất cảm giác đi tiểu.
o Không có câu bàng quang, có tụ máu lớn ở vùng trên xơng mu. b) Vỡ tá tràng:
• Hiếm gặp vì ở sâu.
• Sau chấn thơng mạnh vào vùng rốn.
• Vỡ mặt trớc: gây viêm phúc mạc: Amylase máu tăng cao.
• Vỡ mặt sau: gây tụ máu sau phúc mạc có lẫn máu và hơi -> xquang bụng chụp nghiêng có bóng hơi sau cột sống.
c)Vỡ đại tràng, hỗng hồi tràng (đoạn di động và cố định) vỡ dạ dày sau ăn no.