VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ 1 Chảy máu:
TĂNG AP Lực TĨNH MẠCH CỬA
I. ĐẠI CƯƠNG
- Phân lưu hệ tĩnh mạch cửa-chủ là phương pháp phẫu thuật tiến hành trên hệ tĩnh mạch cửa- chú nhằm làm giảm áp lực trong điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
122
Chương IV: Gan - Mật
- Phân lưu hệ tĩnh mạch cửa-chủ có các phương pháp khác nhau tùy theo kĩ thuật tiến hành trực tiếp phân lưu ở tĩnh mạch cửa (gọi là phẫu thuật nối cửa- chú) hoặc tiên hành ở các nhánh tĩnh mạch tạo thành thân tĩnh mạch chủ (tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên).
II. CHỈ ĐỊNH
Tùy theo thời điểm tiến hành hay mục đích điều trị, phân lưu tĩnh mạch cửa-chủ được chia làm 3 nhóm:
- Phân lưu tĩnh mạch cửa-chủ phòng ngừa chảy máu. - Phân lun tĩnh mạch cửa- chủ để cầm máu.
- Phân lun tĩnh mạch cửa- chủ để điều trị.
1. Phân lưu tĩnh mạch cửa-chú phòng chảy máu do nguy cơ xuất huyết trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, một biến chứng thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao (30- 50% ). Phẫu thuật chí định ở những người bệnh xơ gan đã có xuất huyết tiêu hóa.
2. Phân lưu tĩnh mạch cửa-chứ để cầm máu:
- Chí định cấp cứu ở những người bệnh xơ gan đang có xuất huyết tiêu hóa mà cá phương pháp xử lí nội khoa khác không có hiệu quả. Biến chứng và tỷ lệ tử vong cao.
- Ngày nay phẫu thuật này trong cấp cứu được thay thế bằng kĩ thuật nội soi, tiêm xơ cầm máu trực tiếp ở tĩnh mạch thực quản.
3. Phân lưu tĩnh mạch cửa-chủ để điều trị hay phân lưu tĩnh mạch cửa-chủ chọn lọc: - Những chỉ định trong nhóm này gồm phần lớn các trường hợp xơ gan đã có tiền sử một hay nhiều lần xuất huyết tiêu hóa đế tránh xuất huyết tái phát.
- Chú ý khi chỉ định tiến hành phẫu thuật phân lưu tĩnh mạch cửa-chủ: trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nguy cơ hôn mê gan và chảy máu tiêu hóa là những yếu tố nặng và có nhiều nguy cơ gây tử vong. Vì vậy chỉ định phẫu thuật phân lưu tĩnh mạch cửa chủ cần phải cân nhắc hết sức thận trọng.
- Các căn cứ để xem xét khi chỉ định phân lưu tĩnh mạch cửa:
a) Người bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cứa đã có tiền sử chảy máu tiêu hóa sẽ có thể chảy máu lại và cháy máu nặng thế hiện bằng dãn tĩnh mạch thực quản lớn, hoặc áp lực tĩnh mạch cửa cao.
b) Nguy cơ hỏn mê do bệnh não cửa chủ sau phẫu thuật không biết được, không có một biếu hiện lâm sàng hay xét nghiệm nào có thể cho biết trước bệnh não cửa chủ sẽ xảy ra sau phẫu thuật phân lưu.
c) Khi không có các yếu tố để chọn lựa chính xác chặt chẽ, phải dựa vào 3 yếu tố để lựa chọn:
- Mức độ suy gan: theo phàn loại Child.
- Sự tiến triển của bệnh gan: các xét nghiệm chức năng gan và lâm sàng. - Các yếu tố nguy cơ khác có liên quan: bệnh tim, hô hấp, .ằ..
d) Lựa chọn loại phẫu thuật phân lưu:
Hiện nay tồn tại 2 loại phẫu thuật phân lưu tĩnh mạch cửa chính- - Nối tĩnh mạch cửa- chủ ở thân tĩnh mạch cửa có 2 loại: + Nối tĩnh mạch cửa- chủ tận- bên
+ Nối tĩnh mạch cửa- chủ bên- bên
- Nối tĩnh mạch cửa- chủ ở nhánh có 2 loại: + Nối tĩnh mạch lách- thận
+ Nối tĩnh mạch mạc treo tràng trên- tĩnh mạch chủ
* Nối tĩnh mạch cửa-chủ (ở thân tĩnh mạch cửa): chỉ định cho những trường hợp táng áp lực tĩnh mạch cửa do tắc ở trong gan (nối tận- bên hay bên- bên).
* Nối tĩnh mạch lách- thận:
- Trong một số trường hợp không thể làm được nối tĩnh mạch cửa chủ: điều kiện giải phẫu của tĩnh mạch cửa (teo nhỏ) và tĩnh mạch chủ hay những tổn thương cũ ở vùng hạ sườn phải (phẫu thuật cũ).
- Tãng áp lực tĩnh mạch cửa có lách to, cường lách nặng. - Tĩnh mạch lách dãn to đủ để tiến hành nối.
* Nối tĩnh mạch mạc treo tràng trên- tĩnh mạch chủ: khi không đủ các yếu tố để sử dụng tĩnh mạch lách, tiến hành nối tĩnh mạch treo tràng trên tĩnh mạch chủ. Để làm kĩ thuật nối tĩnh mạch mạc treo tràng trên- tĩnh mạch chủ thông thường sử dụng một đoạn ghép nối giữa 2 tĩnh mạch này.
Ị||ắ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Suy gan nặng hoặc đang tiến triển, tỷ lệ T P thấp < 50% .
IV. CHUẨN BỊ
1. C án bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật tiêu hóa gan mật và phẫu thuật mạch máu được đào tạo về loại phẫu thuật này.
2. Phương tiện:
- Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa. - Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu.
3. Ngưừi bệnh:
- Khám lâm sàng: tình trạng toàn thân, gan, lách, cổ trướng và tuần hoàn phụ. vàng da. Đặc biệt chú ý các yếu tố:
+ Các yếu tố về dinh dưỡng ở người xơ gan + Tiền sử và dấu hiệu của bệnh não
124
Chương IV: Gan -.M ật
+ Tiền sứ và các yếu tố liên quan đến chảy máu tiêu hóa, phân loại tăng áp lực tĩnh mạch cửa theo Child A, B, c .
- Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, yếu tố đỏng máu ctFP, HbsAg. - Khám tĩnh mạch thực quản (soi dạ dày- thực quản).
- Siêu âm và các thăm khám về hình ảnh: gan mật, thận, hệ tĩnh mạch cửa. - Hồi sức và bồi phụ dịch, điện giải trước phẫu thuật.
4. Hồ sơ bệnh án : theo quy định của Bộ Y tế.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH