Đục các môi trường trong mắt:
- Sẹo đục giác mạc, có mạch máu trong giác mạc. - Thuý dịch: đục do viêm, có máu tiền phòng. - Đục thể thuỷ tinh bệnh lí màu vàng đen. - Dịch kính viêm, có máu.
IV. CHUẨN BỊ
1. C án bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa mắí
2. Phương tiện: máy laser có chức năng quang đóne, như: Y A G 532, Argon, Kryton, Diode gắn với sinh hiến vi.
3. Người bệnh:
- Được khám toàn diện theo quy định.
- Được giải thích vé mục đích và hiệu quả cúa thủ thuật. 4. Hổ SƯ bệnh á n : ngoại trú
- Có chi số về thị lực, nhãn áp
- Vẽ sơ đồ võng mạc, các vùng tổn thương
--- I— m --- :--- :--- --- 39
Chương I: Mắt
- Ghi phương thức và phạm vi quang đỏng
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. T r a dãn đổng tử tôi đa trước khi tiến hành thủ thuật.
2. Vô cả m : tra Dicain 1% hoặc Novesin 0,4% hai lần cách nhau 1- 2 phút.
3. Chỉnh các thông số của chùm laser:
- Đường kính vết bắn: 300- 500 fim - Công suất: 400- 600 mW
- Thời gian xung: 100- 300 ms
4. Dùng kính Goldmann ba mặt gương có nhỏ Gonioson hay méthoxen 2% đặt vào mắt người bệnh. 5. Chỉnh chùm laser qua sinh hiển vi cho khu trú rõ nét trên võng mạc.
6 ẻ Thử đốt một điểm trên võng mạc ở chu biên để điều chỉnh các thông số của chùm tia cho đến khi thu được một nốt bỏng vừa (bỏng độ II). Tại đó võng mạc trắng nhẹ.
7. Tia bao quanh vết rách hay lỗ rách hoặc vùng thoái hóa nặng với các vết đốt sát nhau, làm thành 3- 5 hàng quanh tổn thương.
Yêu cầu:
- Rào chắn phải đủ rộng (3- 5 hàng).
- Chất lượng hàng rào: các vết đốt phải sát nhau vì sự dính laser không vượt qua bờ vết đốt. - Điếm laser phải đặt trong vùng võng mạc lành, tránh đặt trong vùng tổn thương bời nó gây phù võng mạc sẽ làm tăng sự bong và như vậy sẽ không có sẹo dính.
8. Khi thoái hóa võng mạc nhiều và rộng thì sau khi tia bao quanh các tổn thương phải tia một vòng trong (360") gọi là làm rào chắn ở xích đạo với 3- 5 hàng, với khoảng 4 vách ngân. Nếu số lượng điểm tia vượt quá 1000 điểm, phải làm thêm một buổi khác.
VI. THEO DÕI
Sẹo laser hình thành sau 3 tuần. Nếu sau đó thấy sẹo dính ở những vùng tổn thương chưa đủ rộng, sắc tố hình thành ít, có thể tia bổ sung.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ
1. Khi làm thủ thuật
- Xuất huyết võng mạc dịch kính: dùng tay ấn lên kính tiếp xúc để làm tăng nhãn áp có thể ngừng chảy máu, đồng thời hạ cường độ tia.
- Đau: do các điểm tia lên vùng dây thần kinh mi ngắn và dài.
2. Sau khi làm thủ thuật
- Trợt giác mạc do kính tiếp xúc: tra kháng sinh, Vitamin A.
40
- Bỏng giác mạc hay thể thuỷ tinh do cường độ cao, các vết đục ít tiến triển.
- Liệt cơ mống mắt thể mi: do phá huỷ các dây thần kinh phó giao cảm ở khoang thượng hắc mạc, biểu hiện bằng liệt nhẹ điều tiết. Có thể tránh được biến chứng này bằng cách không quang đông nhiều ở những đường kính ngang, các vách ngăn nên làm chếch đi.
8. QUANG ĐÔNG TOÀN BỘ VÕNG MẠC
(PHOTOCOAGULATION PAN- RÉTINIENNE)
I. ĐẠI CƯƠNG
Quang đông toàn bộ võng mạc là sử dụng laser có bước sóng phù hợp với phổ hấp thụ của lớp biểu mô sắc tố võng mạc để huỷ diệt võng mạc ở phạm vi ngoài cung mạch thái dương với mục đích:
- Chuyển những vùng võng mạc thiếu ô xy thành võng mạc sẹo để ngăn chặn bệnh võng mạc tăng sinh gây mất chức năng thị giác.
- Làm giảm nhu cầu ỏ xy của võng mạc để tập trung lun lượng máu cho vùng hậu cực.
Ilẵ CHỈ ĐỊNH
Các bệnh lí đưa đến tinh trạng thiếu tưới máu võng mạc như: - Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh
- Tắc tinh mạch trung tâm võng mạc hình thái thiếu tưới máu
- Các viêm thành mạch mà diện tích thiếu tưới máu rộng trong bệnh Eales, bệnh Behscet, Lupus, Sarcoide ...
- Bệnh võng mạc trẻ đẻ non
- Một số bệnh cảnh đặc biệt của bệnh Coats
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Đục các môi trường trong mắt:
- Sẹo đục giác mạc, co mạch máu trong giác mạc - Thuỷ dịch: đục do viêm, có máu tiền phòng - Đục thể thuỷ tinh bệnh lí màu vàng, đen - Dịch kính viêm, có máu
IV. CHUẨN BỊ
1. Cán bộ chuyên kh oa: bác sĩ chuyên khoa mắt
2. Phương tiện: máy laser có tác dụng quang đông như Y A G 532, argon, Diode, Krypton ... gắn với sinh hiển vi.
3. Người bệnh
- Khám toàn diện theo quy định
Chương I: Mắt
- Được giải thích về mục đích của thủ thuật - Chấp nhận điều trị laser
4. Hồ sư bệnh án : có thể ngoại trú với các dữ kiện thị lực, nhãn áp, ảnh chụp huỳnh quang.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
l ẻ T r a dãn đồng tử tối đa trước khi làm thủ thuật
2. Vô cả m : tra Dicain 1% hoặc Novesin 0,4% vào kết mạc cùng đồ dưới hai lần cách nhau 1 - 2 phút. Đôi khi có thể tiêm Xylocain 2% X 2ml cạnh nhãn cầu để giảm đau.
3. Kĩ thuật:
- Chuẩn bị máy laser với các thông số: - Đường kính vết bắn: 300- 500 |j.m - Công suất: 400- 600 mW
- Thời gian xung: 100- 300 ms
- Đặt kính 3 mặt gương có méthoxen vào mắt người bệnh - Chia võng mạc thành các vùng như sau:
+ Thái dương trên + Thái dương giữa + Mũi trên
+ Mũi giữa
+ Phía ngoài hoàng điểm
- Thử đốt một điểm ờ võng mạc chu biên với năng lượng tia thấp rồi tăng dần lên cho đến khi có một nốt bỏng vừa (độ II) tại đó võng mạc mờ như sương mù. Sau đó bát đầu tia từng vùng với các vết đốt sát nhau theo nguyên tắc:
+ Tia vùng ở phía dưới trước đề phòng có xuất huyết dịch kính máu sẽ lắng xuống dưới ta vản có thể tiến hành tiếp ở phần trên.
+ Luôn tia kín từng khu vực trước khi kết thúc thu thuật
+ Không tia hai vùng cạnh nhau liên tiếp để tránh phù võng mạc lan toả.
+ Mỗi buổi tia không quá 800 điểm. Như vậy để hoàn thành quang đông toàn bộ võng mạc cần phải tia 6- 8 buổi, trong 3- 5 tuần, mỗi tuần tia không quá 2 buổi.
- Kết thúc quang đông toàn bộ võng mạc người ta có thể tia vào bên trong cung mach thái dương (nếu có tổn thương) nhưng phải sử dụn£ vết bắn có đường kính nhò va điểm laser phải dừng cách đĩa thị hoặc trung tám hoàng đièm 500Ịj.m cũng như tránh tia vào bó gai- hoàng điểm.
VI. THEO DÕI
1. T ro n g thủ th uật: có thể xuất huyết dịch kính hoặc va vào vùng hoàng điểm. 2. Sau thủ th uật: có thể có một sỏ biến chứng cần phải điéu trị.
42
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ
1. Khi thực hiện thủ thuật:
- Xuất huyết dịch kính: dùng tay ấn lên kính tiếp xúc để làm tãng nhãn áp ngừng cháy máu, đồng thời hạ cường độ tia.
- Bỏng hoàng điểm: do người bệnh liếc mắt làm cho kính lệch khỏi vùng khu trú. Để tránh biến chứng này phải liên tục kiểm tra hoàng điểm. Thường quang đông một vùng làm mốc từ hậu cực rồi từ đó đi tiếp ra chu biên hoặc có thể dùng loại thấu kính (Rodenstock) để có thể quan sát đồng thời cả hoàng điểm và võng mạc chu biên.
2. Sau khi thực hiện thủ thuật:
- Trợt giác mạc do kính tiếp xúc: tra kháng sinh, vitamin A.
- Bỏng giác mạc hay thể thuỷ tinh: xuất hiện những vết đục nhỏ trắng, không tiến triển nặng thêm.
- Viêm gai thị thiếu máu: dùng thuốc tăng cường tuần hoàn, chống viêm, giảm phù. - Màng trước võng mạc: để tránh biến chứng này không tia những xuất huyết trên võng mạc và cường độ tia không nên để cao quá.
- Tân mạch hắc mạc do quang đỏng làm rách màng Bruch: tránh bằng cách giảm mặt độ cóng suất (không dùng vết bắn nhỏ, công suất lớn).
9. CHỤP MẠCH HUỲNH QUANG
I. ĐẠI CƯƠNG
Chụp mạch huỳnh quang là một kĩ thuật chẩn đoán mà hình ảnh thu được là do các mạch máu nhuộm màu huỳnh quang. Chất fluorescein được tiêm vào mạch máu sẽ phát sáng và chuỗi phim chụp được sẽ giúp các bác sĩ phân tích các tổn thương giúp cho việc chấn đoán cũng như đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng bệnh.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả những người bệnh mắc các bệnh lí về võng mạc mà các môi trường của mắt còn trong suốt cho phép chụp được hình ảnh võng mạc.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các bệnh giác mạc như: viêm giác mạc, đục giác mạc ... - Đục thể thuỷ tinh và dịch kính nhiều.
- Có thai.
- Có bệnh tim mạch, hen phế quản mạn tính. - Tiền sử dị ứng với fluorescein.
- Người bệnh tâm thần hoặc người bệnh quá nhút nhát sợ đau, không hợp tác.
Chương I: Mắt
IV. CHUẨN BỊ
1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa mắt hoặc có thê là kĩ thuật viên được huấn luyện.
2. Phương tiện:
- Máy chụp ảnh võng mạc
- Thuốc fluorescein 10% hoặc 20% , ống 5 ml - Bơm tiêm tĩnh mạch, kim bướm.
- Tốt nhất là phim đen trắng có độ nhậy cao, nếu không có điều kiện dùng phim màu.
3. Người bệnh
- Được khám nội khoa để loại trừ các bệnh nằm trong chống chỉ định - Được giải thích về mục đích của thủ thuật
- Ký giấy chấp nhận làm thủ thuật
- Có kế hoạch chụp: tuỳ vị trí cùa tổn thương hoặc bệnh lí để điều chỉnh góc chụp cũng như thời gian chụp.
4 ẳ Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế, đầy đủ các dữ kiện thị lực, nhãn áp: - Chẩn đoán bệnh.
- Có khám nội khoa.
- Có giấy chấp nhận thực hiện phẫu thuật.