7.1. ĐẠI CƯƠNG
Thuật ngữ rò động mạch cảnh – xoang hang là sự thông nối bất thường giữa ICA hoặc một/nhiều nhánh màng cứng của ICA hoặc ECA và xoang hang. Qua nhiều năm nghiên cứu, đã xuất hiện một số hệ thống phân loại CCF dựa vào đặc điểm hình ảnh học mạch máu (lưu lượng cao – lưu lượng thấp), cơ chế bệnh sinh (tự phát – chấn thương), hình thái, cấu trúc mạch máu (trực tiếp – gián tiếp). Dựa trên động mạch nuôi, Barrow và cs, đã phân loại CCF thành 4 type: type A là rò trực tiếp từ ICA vào CS, type B là rò từ những nhánh màng cứng của ICA và ít gặp, type C là rò từ những nhánh màng cứng từ ECA, type D là rò từ những nhánh màng cứng của cả ICA và ECA. Hệ thống phân loại Barrow đã được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên lại có một cách phân loại đơn giản và hữu ích nhất là chia CCF thành 2 loại: trực tiếp – gián tiếp.
Hình 7.1. Phân loại rị động mạch cảnh xoang hang trên hình ảnh học theo Barrow. (A) lỗ thơng trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào xoang hang, (B) lỗ thông từ những nhánh màng cứng của động mạch cảnh trong vào xoang hang, (C) lỗ thông từ những nhánh màng cứng của động mạch cảnh ngoài vào xoang hang, (D) lỗ thông từ những nhánh màng cứng của cả động mạch cảnh trong và cảnh ngoài.
7.2. GIẢI PHẪU XOANG HANG
Bình thường xoang hang nhận máu từ ổ mắt qua tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch mắt dưới. Xoang hang nối với bán cầu não qua tĩnh mạch não giữa, nối với võng mạc trung tâm bằng tĩnh mạch trung tâm, nối với màng cứng qua những nhánh hội lưu tĩnh mạch màng não giữa nông.
56
Xoang hang nối với xoang ngang bởi tĩnh mạch đá trên, nối với xoang Sigma bởi tĩnh mạch đá dưới, nối với đám rối tĩnh mạch chân bướm qua những tĩnh mạch cầu nối đi qua sàn sọ, nối với tĩnh mạch mặt qua đường tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch góc. Hai xoang hang có thể thơng nối với nhau bằng những kênh tĩnh mạch riêng biệt. Máu từ xoang hang sẽ đổ về tĩnh mạch đá trên và đá dưới sau đó đổ về xoang ngang và tĩnh mạch cảnh. Ngồi ra từ xoang hang cịn thơng nối với hệ tĩnh mạch dưới lều và trong ống sống. Trong trường hợp rị mạch cảnh xoang hang nếu có trào ngược vào các tĩnh mạch não, tủy bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết não, tủy do vỡ các tĩnh mạch dẫn lưu này.
Thành của xoang hang là màng cứng ở sàn sọ tách làm đôi tạo nên, phần trong và phần dưới áp sát vào xương sọ, phần trên và phần ngoài như một mái nhà. Trong thành ngoài xoang hang gồm các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2. Trong lịng của xoang hang chỉ có động mạch cảnh trong và dây thần kinh VI.
Hình 7.2. Hình ảnh xoang hang và các cấu trúc liên quan trên mặt phẳng trán.
7.3. RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG TRỰC TIẾP
CCF trực tiếp có thể được chia ra do chấn thương hoặc tự phát. Trong một nghiên cứu với số lượng lớn thì 80 – 90% CCF trực tiếp sau chấn thương. Chấn thương này có thể trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra sự thông nối bệnh lý giữa ICA và xoang hang. Chấn thương có thể kín hoặc hở. Có sự liên quan giữa tỷ lệ CCF với chấn thương gây vỡ sàn sọ giữa, đặc biệt là gãy chéo và gãy ngang. CCF tự phát thường sau phẫu thuật như phẫu thuật bóc u tuyến yên qua xoang bướm, can thiệp nội mạch và có thể do vỡ túi phình ICA đoạn xoang hang.
7.3.1. Lâm sàng
CCF trực tiếp đa số các trường hợp có thể chẩn đốn được bằng khám lâm sàng vì triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ. Tuy nhiên, cũng có khơng ít các trường hợp BN có triệu chứng khơng rõ ràng hay không đủ các triệu chứng làm cho bệnh bị bỏ sót, có trường hợp BN bị rị CCF sau chấn thương hơn 15 năm mới được chẩn đốn và điều trị bởi vì thiếu các triệu chứng đỏ mắt, lồi mắt, bởi vì có khi triệu chứng ở mắt chỉ là sụp mi, hay lé ngồi.
57
Triệu chứng cơ năng có thể xuất hiện ngay sau chấn thương, vài ngày hay vài tuần sau với các triệu chứng: với các triệu chứng:
BN nghe tiếng kêu ù ù trong tai, tiếng kêu này hằng định liên tục và BN nghe rõ hơn khi không gian yên tĩnh như ban đêm, hay trong phòng yên lặng. Triệu chứng này gặp trong 90% các trường hợp CCF trực tiếp, nhưng triệu chứng này chỉ gặp trong khoảng 50% các trường hợp rò gián tiếp.
Đỏ mắt tự nhiên không liên quan đến chấn thương trực tiếp, thường phù nề nhiều kết mạc mi dưới, không kèm theo các dấu hiệu của nhiễm trùng như: sốt, sưng tấy, có mủ dù đỏ mắt diễn tiến nhiều tuần, nhiều tháng.
BN có thể tự nhận thấy nhìn một vật thành hai hình (nhìn đơi), lồi mắt, sụp mi mắt hay mắt khơng liếc được bình thường.
Mắt bên bệnh thường mờ hơn bên lành và có khi mù hẳn bên mắt bệnh. Bảng 7.1. Triệu chứng lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang.
Triệu chứng Trực tiếp (%) Gián tiếp (%)
Đỏ mắt, phù nề, sung huyết kết mạc 94,3 88,9
Lồi mắt 96,2 44,4
Nghe trên mắt có âm thổi 98,1 44,4
Giảm thị lực: Sáng – tối (+) Sáng – tối (-) 30,2 13,2 22,2 0
Liệt III, IV, VI 56,6 33,4
Chảy máu mũi do vỡ phình xoang bướm 1 0
Hình 7.3. Đỏ và lồi mắt trái ở BN rị động mạch cảnh xoang hang. Thực thể:
Đỏ mắt, lồi mắt, mắt đập theo nhịp mạch, phù kết mạc.
Nghe trên mi mắt có âm thổi liên tục, khi nghe đồng thời ép động mạch cảnh ở cổ thì âm thổi giảm rõ rệt hoặc mất hẳn. Thường là động mạch cảnh cùng bên đỏ mắt lồi mắt bị rị, tuy nhiên cũng có trường hợp động mạch rị đối bên với mắt đỏ do xoang hang bên này thông nối sang xoang hang và tĩnh mạch mắt đối bên. Do đó nếu nghe có âm thổi rõ, ép động mạch cảnh bên nào âm thổi mất thì động mạch cảnh bên đó bị rị. Đây là nghiệm pháp lâm sàng đơn giản và hiệu quả để xác định bên động mạch cảnh bị thương tổn. Cơ chế gây ra tiếng thổi là do sự chênh
58
lệch áp lực máu giữa động mạch và tĩnh mạch, khi xảy ra sự thông nối trực tiếp shunt động - tĩnh mạch tạo nên tiếng thổi.
Liệt vận nhãn: thường gặp là liệt dây VI, liệt dây III, liệt dây IV ít gặp.
Giảm thị lực mắt bên bệnh có thể do động mạch mắt bị cướp máu khi xuất hiện lỗ rò tuy nhiên nguyên nhân quan trọng hơn là do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch trong hốc mắt, võng mạc, làm phù nề xuất huyết võng mạc, ứ trệ tĩnh mạch cũng làm tăng nhãn áp và phối hợp các yếu tố trên làm thị lực BN ngày càng giảm dần theo thời gian bệnh trong đa số các trường hợp. Bảng tổng kết các triệu chứng thực thể của BN rò động mạch cảnh xoang hang.
7.3.2. Cận lâm sàng
Siêu âm Doppler động mạch cảnh - tĩnh mạch mắt: dấu hiệu điển hình trên siêu âm doppler là tĩnh mạch mắt dãn to, có hiện tượng thơng nối động – tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị doppler là tĩnh mạch mắt dãn to, có hiện tượng thơng nối động – tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa, chỉ số RI thấp. Tuy nhiên, siêu âm có thể cho kết quả bình thường trong trường hợp CCF khơng dẫn lưu qua tĩnh mạch mắt.
Hình 7.4. Hình CT scan sọ não có cản quang ở bệnh nhân rị động mạch cảnh xoang hang. Trên hình CT scan này chúng ta thấy được có dãn tĩnh mạch mắt hai bên kèm theo phồng xoang hang ở cả hai bên.
CT san sọ não: nên chỉ định chụp có cản quang, đường cắt sọ não hốc mắt. Trên CT scan sọ não có thể thấy được các dấu hiệu: xoang hang và tĩnh mạch mắt dãn to, bắt thuốc cản scan sọ não có thể thấy được các dấu hiệu: xoang hang và tĩnh mạch mắt dãn to, bắt thuốc cản quang sớm trong thì động mạch, trường hợp huyết khối tĩnh mạch mắt sẽ thấy được dấu hiệu tăng đậm độ tĩnh mạch mắt. Các dấu hiệu dãn tĩnh mạch não bất thường trên dưới lều như tĩnh mạch nông vỏ não, tĩnh mạch tiểu não cần được chú ý, đặc biệt với những BN rò động mạch cảnh xoang hang có giảm tri giác mới xuất hiện vì có thể gặp biến chứng xuất huyết não do vỡ các tĩnh mạch này. Các thương tổn kèm theo: vỡ xương sàn sọ, giả phình trong xoang bướm,...
Cộng hưởng từ MRI: thấy được các dấu hiệu tương tự như trên CT, tuy nhiên hình ảnh MRI có thể cho thấy thương tổn ở nhiều góc độ mặt phẳng khác nhau. MRI rất có giá trị trong MRI có thể cho thấy thương tổn ở nhiều góc độ mặt phẳng khác nhau. MRI rất có giá trị trong phát hiện các dấu hiệu dãn tĩnh mạch não, phù não do dẫn lưu trào ngược vào tĩnh mạch não làm ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch não.