IV Xuất huyết não thất hoặc trong não kèm theo SAH lan tỏa hoặc khơng.
Tuy nhiên hầu hết CTCS cổ cao ít gây tổn thương thần kinh do chấn thương làm rộng ống sống.
ống sống.
10 – 15% trong CTCS cổ.
11.4.1.1. Gãy lồi cầu chẩm
Là tổn thương hiếm gặp (<0,4% BN CT), xuất hiện đơn độc sau một lực nén ép, lực xoay và ép bên hoặc kèm theo CTSN.
BN thường có biểu hiện liệt các dây sọ thấp.
Phân loại theo Anderson và Montesano gồm: type I (gãy nhiều mảnh, khơng có mảnh gãy lồi vào trong lỗ lớn), type II (dạng đường nứt kéo dài đến sàn sọ), type III (gãy bật lồi cầu chẩm do lực kéo căng của dây chằng alar).
Trên X quang tiêu chuẩn rất khó chẩn đốn kiểu gãy này, đòi hỏi phải chụp CT scan cột sống cổ, dựng hình 3D sẽ thấy rõ và phân loại được tổn thương.
11.4.1.2. Trật C0 – C1
Tổn thương này gặp trong 5 – 8% các trường hợp tử vong do TNGT và 19 – 35% tử vong do CTCS cổ.
119
Thường gặp ở trẻ em <12 tuổi, vì khớp nối chẩm đội tương đối yếu và tỷ lệ giữa đầu và thân mình là lớn hơn so với người lớn.
Đây là một tổn thương nặng thường kèm theo CTSN nặng và rối loạn chức năng của thân não.
Phân loại Traynelis: type I (trật ra trước), type II (trật theo trục dọc), type III (trật ra sau).
11.4.1.3. Gãy C1
Gãy đốt sống đội được mô tả đầu tiên bởi Jefferson năm 1921. Thường tổn thương ở cung sau và cung trước nơi yếu nhất của C1. CTCS cổ C1 chiếm 2 – 13% tất cả CTCS cổ, khoảng 25% chấn thương vùng đội trục. Thường gặp ở người trẻ (khoảng 30 tuổi), nguyên nhân thường là TNGT.
Phân loại gãy C1: type I (31 – 45%, gãy ở một cung), type II (37 – 51%, gãy Jefferson), type III (13 – 37%, gãy khối bên).
Gãy Jefferson được mô tả bởi Geoffrey Jefferson, kinh điển là có 4 điểm gãy trên vịng đốt đội, nhưng hiện nay thuật ngữ này dùng để chỉ những trường hợp có 2 hay 3 điểm gãy trên cung C1. Trong trường hợp gãy khơng vững thường ít gây tổn thương thần kinh nếu đơn độc do ống sống bị bung rộng ra. 3 trong 25 bệnh nhân gãy Jefferson có tổn thương thần kinh.
Chụp CT scan lát cắt mỏng và dựng hình 3D có thể thấy rõ tổn thương. MRI để đánh giá dây chằng ngang vì đây là dây chằng quan trọng trong đánh giá mức độ vững của tổn thương. Khoảng cách Spence là tổng khoảng cách từ bờ ngoài giữa C1 và C2 ở 2 bên. Khoảng cách này bình thường <7mm, khi >7mm tương đương với đứt dây chằng ngang và gãy C1 mất vững.
11.4.1.4. Trật C1 – C2
Thường xuất hiện ở người trẻ Khiếm khuyết thần kinh ít gặp.
Lâm sàng: tư thế “cock robin” (nghiêng và xoay 20ogập nhẹ 10o), đau đầu, đau cổ, giảm cử động đầu – cổ. Nhồi máu thân não, tiểu não thậm chí tử vong do tổn thương các nhánh cấp máu của động mạch đốt sống.
Phân loại theo Fielding và Hawkins chia làm 4 type
Type I: trật xoay nhưng không ra trước, mấu răng C2 như là trục xoay. Tổn thương mặt khớp 2 bên ,AD ≤3mm. khớp 2 bên ,AD ≤3mm.
Type II: trật xoay ra trước, một bên khối bên C1 làm trục xoay. Tổn thương mặt khớp 1 bên, AD 3,1 – 5 mm. bên, AD 3,1 – 5 mm.
Type III: trật xoay ra trước AD > 5mm, hiếm gặp nhưng gây mất vững nặng. Type IV: trật xoay ra sau, rất hiếm gặp và gây mất vững nặng. Type IV: trật xoay ra sau, rất hiếm gặp và gây mất vững nặng.
11.4.1.5. Gãy C2
Gãy C2 chiếm khoảng 20% trong CTCS cổ. Các tổn thương thần kinh thì ít gặp chỉ khoảng 10%. Hầu hết các tổn thương có thể điều trị được bằng bất động.
Các loại gãy: gãy mấu răng (thường gặp type II), gãy hangman, gãy hỗn hợp.
Gãy hangman: gãy ở cả 2 bên qua phần eo của C2 và thường gây trật khớp nhẹ ra trước C2 – C3. Thuật ngữ gãy hangman được tạo bởi tác giả Schneider mặc dù cơ chế gãy này hiện C2 – C3. Thuật ngữ gãy hangman được tạo bởi tác giả Schneider mặc dù cơ chế gãy này hiện nay thường khơng phải do treo cổ. Ít gặp ở trẻ em <8 tuổi, 90% đáp ứng với điều trị bảo tồn bằng bất động, hiếm khi phải phẫu thuật. Phân loại gãy theo Effendi:
Type I: đường gãy giữa khớp nối chân cung và cung sau, trật C2 – C3 ≤ 3 mm, khơng tạo góc.
120
Type II: đứt đĩa đệm C2 – C3, dây chằng dọc sau, trật C2 – C3 > 3 mm, khơng tạo góc. Type IIA: gãy chéo từ trước dưới đến sau trên, trật C2 – C3 ≤ 3 mm nhưng tạo góc > 15o.
Type III: type II + vỡ mặt khớp 2 bên C2 – C3, cung sau C2 đứt lìa, dây chằng dọc trước có thể bị rách, mặt khớp C2 – C3 bị trật và khóa.
Gãy mấu răng: chiếm 10 – 15% các trường hợp chấn thương CSC. Tổn thương này có thể gặp ở người lớn tuổi >70 tuổi sau một chấn thương khá nhẹ còn ở người trẻ phải chịu một thể gặp ở người lớn tuổi >70 tuổi sau một chấn thương khá nhẹ còn ở người trẻ phải chịu một lực chấn thương lớn hơn ví dụ: TNGT, té cao, tai nạn thể thao,… Cơ chế gập là thường gặp nhất. Lâm sàng đa dạng: bệnh nhân có thể tử vong ngay tại hiện trường hoặc vào viện vì những triệu chứng nhẹ như đau cổ, tăng cảm giác da. 82% BN gãy mấu răng type II khơng có thiếu hụt thần kinh, 8% rối loạn cảm giác nhẹ ở đầu và cổ, 10% có biểu hiện yếu hoặc liệt tứ chi. Type III lại ít gây các tổn thương thần kinh. Phân loại theo Anderson và D’ Alonzo: type I (gãy chỏm), type II (gãy khớp nối giữa mấu răng và thân sống), type III (gãy qua thân C2).
11.4.2. Gãy cột sống cổ thấp
Chiếm 65% trong tổng số các trường hợp CTCS cổ và hầu hết các chấn thương CSC có tổn thương tủy. 3 – 4% bệnh nhân chấn thương, khoảng 40% trường hợp mất vững có tổn thương thần kinh.
Cơ chế chấn thương: gập, gập – xoay, nén dọc trục, ưỡn.
Hình 11.1. Các cơ chế chấn thương. Các loại gãy
Gập – trật khớp: 40% trong CTCS cổ thấp, cơ chế do nhiều lực và hướng lực khác nhau như: gập, xoay, căng. Lực tải chính là lực tác động trực tiếp lên đỉnh đầu lúc đang ở tư thế gập. như: gập, xoay, căng. Lực tải chính là lực tác động trực tiếp lên đỉnh đầu lúc đang ở tư thế gập. Chia làm 4 mức độ tổn thương: trật nhẹ mặt khớp, trật khớp một bên, trật khớp hai bên, đốt sống di động.
Trật nhẹ mặt khớp: làm tăng khoảng cách giữa 2 mỏm gai kế cận do tổn thương phức hợp dây chằng sau. Trong giai đoạn cấp rất khó đánh giá vì chụp tư thế cúi ngửa do đau, co thắt cơ cổ. Lý tưởng nhất là sau 10 – 14 ngày sau chấn thương. Điểu trị với nẹp cổ, halo-vest hoặc phẫu thuật.
Trật khớp một bên: tổn thương phức hợp các cấu trúc dây chằng sau có thể một phần hoặc hồn tồn. Khi mặt khớp một bên lộ ra hồn tồn trên hình ảnh CT scan sẽ thấy dấu mặt khớp rỗng.
Trật khớp hai bên: do tổn thương phức hợp cấu trúc dây chằng sau, vỡ bản sống, mặt khớp. Thường xuất hiện ở C5 – C6 và C6 – C7, 2/3 trường hợp có tổn thương tủy hồn tồn. Trên hình ảnh chụp cổ nghiêng có thể thấy thân sống di lệch ≥50% thân đốt, có thể quan sát thấy mặt khớp 2 bên.
121
Đốt sống di động: tương ứng với mức độ nặng nhất trật khớp vùng này, tức là di lệch gần cả thân đốt sống.
Gãy lún: 20% CTCS cổ thấp giống như CS ngực – thắt lưng, gãy lún là kết quả của lực nén dọc trục với tư thế đầu hơi gập nhẹ. Thường gây tổn thương cột trước nên ít gây tổn thương nén dọc trục với tư thế đầu hơi gập nhẹ. Thường gây tổn thương cột trước nên ít gây tổn thương thần kinh, gãy vững và hầu hết điều trị nội khoa. Mức độ nặng nhất trong trường hợp gãy lún là gãy giọt lệ (tear-drop) do cơ chế nén dọc trục khi bệnh nhân ở tư thế gập căng. Trong hầu hết các trường hợp, kiểu gãy này gây tổn thương hầu hết các dây chằng phía sau, mặt khớp và đĩa đệm, tổn thương mất vững nặng, một điều quan trong nữa là sự di lệch mảnh gãy vào ống sống gây triệu chứng thần kinh nặng nề. Hình ảnh giọt lệ là mảnh gãy phía trước dưới di lệch trên phim cổ nghiêng.
Gãy ưỡn: gồm trật khớp, gãy trật, gãy bản sống. Trên hình ảnh học có thể thấy đường cong CSC, cấu trúc xương bình thường nhưng tổn thương nặng ở đĩa đệm, hệ thống dây chằng, cong CSC, cấu trúc xương bình thường nhưng tổn thương nặng ở đĩa đệm, hệ thống dây chằng, bao khớp gây mất vững nặng. Lâm sàng có thể có hội chứng tủy trung tâm đặc biệt ở những bệnh nhân có thối hóa đốt sống cổ.
11.4.3. Chấn thương cột sống ngực – thắt lưng 11.4.3.1. Đặc điểm 11.4.3.1. Đặc điểm
Vùng bản lề lưng – thắt lưng là vị trí thường gặp trong CTCS ngực – thắt lưng. Hầu hết liên quan đến bệnh nhân trẻ do tai nạn với lực tác động mạnh. Hơn một nửa CTCS ngực – thắt lưng xuất hiện từ D11 – L1 và 30% từ L2 – L5. Về nguyên nhân thì hơn 50% do tai nạn giao thông và 25% các trường hợp té cao >6 feet. 20% tổn thương tủy hồn, 15% tổn thương tủy khơng hồn toàn.
11.4.3.2. Cơ chế chấn thương
Các cơ chế CTCS ngực – thắt lưng thường do một hoặc nhiều vector lực tác động. Những cơ chế chấn thương này liên quan tới các kiểu gãy cũng như độ nặng của tổn thương cột sống.