BN có triệu chứng ở mắt nặng nề: đỏ mắt, mờ mắt giảm thị lực, tăng nhãn áp, xuất huyết xuất tiết võng mạc do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch nhãn cầu.
BN có những dấu hiệu về thần kinh liên quan đến ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch não: đau đầu tăng dần, lơ mơ, tê yếu nửa người.
Trên hình ảnh học sọ não (CT, MRI, DSA) cho thấy có những giả phình nguy cơ vỡ gây tử vong hay xuất huyết mũi họng ồ ạt.
Các rò động tĩnh mạch trên chụp mạch máu não DSA có trào ngược tĩnh mạch nông vỏ não, gây rối loạn huyết động nội sọ cần điều trị càng sớm càng tốt vì nguy cơ xuất huyết não, nhồi máu não, nguy cơ tử vong cao, theo tác giả Davies tỷ lệ tử vong trong năm là 19%. Do đó tất cả các phác đồ điều trị hiện nay trên thế giới đều khuyến cáo là cần điều trị tích cực các rị động tĩnh mạch có gây rối loạn huyết động nội sọ.
7.3.5. Tóm lược các cơng trình nghiên cứu rị động mạch cảnh xoang hang
Theo y văn thế giới: bệnh rị động mạch cảnh xoang hang được mơ tả và điều trị thành công lần đầu tiên bằng cách thắt động mạch cảnh chung bởi tác giả Travers vào năm 1809. Các cơng trình nghiên cứu tiếp theo thấy rằng mặc dù việc thắt động mạch cảnh chung cho kết quả ban đầu là tốt nhưng sau đó tuần hồn bàng hệ tái lập lại từ động mạch cảnh ngoài hai bên và đi ngược vào động mạch cảnh trong gây rò tái phát.
Năm 1930 tác giả Brook điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng cách thả một miếng cơ qua lỗ mở động mạch cảnh ở cổ để miếng cơ trôi theo dịng máu bít lỗ rách. Cũng trong khoảng thời gian này tác giả Gardner đã thắt động mạch đoạn cổ và đoạn trong sọ để điều trị rò động mạch cảnh xoang hang.
62
Năm 1966 tác giả Hamby trình bày phương pháp điều trị kết hợp giữa thắt động mạch cảnh ở cổ và thả cơ bít lỗ rách.
Năm 1971 Prolo và Hanberry đã tiên phong tạo tiền đề cho can thiệp nội mạch bằng việc sử dụng bóng khơng tách rời để điều trị rò động mạch cảnh xoang hang. Nhưng phương pháp điều trị này vẫn cịn những hạn chế do bóng khơng tách rời nên khơng thể bảo tồn động mạch cảnh. Do đó khi BN khơng có tuần hồn bàng hệ sẽ gây tăng nguy cơ yếu liệt nửa người.
Năm 1973 tác giả Parkinson đã mổ trực tiếp vào xoang hang để khâu lại lỗ rách nhưng phương pháp phẫu thuật là rất khó khăn, BN phải được làm ngừng tim tạm thời trong lúc mổ để giảm nguy cơ chảy máu. Nói chung, các phương pháp này đã điều trị được cho nhiều BN nhưng cũng có nhiều biến chứng vì khơng thể kiểm sốt được chính xác vị trí lỗ rị và thường là động mạch cảnh chung hay cảnh trong bị tắc, do đó rất nguy hiểm và hiện nay các phương pháp này gần như khơng cịn được thực hiện nữa.
Đến năm 1974, Serbinenko – một phẫu thuật viên thần kinh người Nga, là người đầu tiên mô tả và sử dụng một catheter gắn một quả bóng có thể tách rời (detachable balloon) để bít lỗ rách mà có thể bảo tồn động mạch cảnh. Thủ thuật được thực hiện trong lịng mạch máu thơng qua các ống thông được luồn từ động mạch đùi đến động mạch cảnh được quan sát dưới màn hình soi X – quang. Từ đó đến nay phương pháp này ngày càng được hoàn thiện và áp dụng rộng rãi, nhất là khi có máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA.
Cơng trình của tác giả Serbinenko như một cuộc cách mạng thành công trong điều trị CCF trực tiếp, đánh dấu một mốc lịch sử quan trọng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang với tỉ lệ thành công vượt trội: đạt được kết quả chữa khỏi lỗ rách và nhất là khả năng bảo tồn động mạch cảnh cao hơn so với các phương pháp trước đây. Tiếp bước sau đó có rất nhiều cơng trình đã ứng dụng phương pháp này trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang .
Ngày nay các phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương đều được thực hiện bằng đường can thiệp nội mạch, vì có hiệu quả và độ an tồn cao. Với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, có nhiều vật liệu để điều trị bệnh lý này như bóng, coil, stent, keo, onyx. Việc lựa chọn vật liệu gây tắc là rất quan trọng và sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị là có bít được lỗ rách hay khơng cũng như có bảo vệ động mạch cảnh bị rách hay không. Một kết quả điều trị tối ưu cho BN khi chúng ta bít được hồn tồn lỗ rị của động mạch cảnh, phục hồi được tuần hoàn động mạch cảnh cấp máu cho não và đồng thời với một lượng vật liệu tiêu hao ít nhất.
63
Tuy nhiên, có nhiều trường hợp để đạt được kết quả khỏi bệnh trong trường hợp lỗ rách lớn chúng ta rất khó bảo tồn được ICA. Trong trường hợp này, muốn bít được lỗ rách động mạch cảnh chúng ta phải tắc động mạch cảnh đoạn xoang hang với điều kiện là tuần hoàn bàng hệ của BN đủ cấp máu bù cho bên bị tắc thơng qua các vịng tuần hồn bàng hệ qua vòng động mạch Willis hay từ ECA và động mạch đốt sống. Trong trường hợp BN khơng có tuần hồn bàng hệ việc gây tắc ICA sẽ rất nguy hiểm, khi đó việc điều trị sẽ khó khăn hơn: phải sử dụng stent để hỗ trợ giữ cho động mạch khơng bị tắc và đặt coil để bít lỗ rách hay theo vài nghiên cứu mới hiện nay có thể dùng stent kín (graft stent) để đặt vào đoạn rò, tuy nhiên phương pháp điều trị này vẫn còn đang nghiên cứu, chưa được thực hiện rộng rãi và chi phí rất cao so với đặt bóng.
Cũng có những trường hợp lỗ rách nhỏ việc sử dụng bóng sẽ rất nguy hiểm vì bóng thường khơng chui qua được lỗ rách việc cố gắng kéo bóng lên xuống nhiều lần trong đoạn mạch máu bị rách có thể gây biến chứng trơi bóng. Trong trường hợp này, việc lựa chọn đúng vật liệu gây tắc là coil ngay từ đầu sẽ dễ dàng hơn và thường là đi theo đường động mạch chọn lọc qua lỗ rách động mạch cảnh bằng microcatheter sau đó đặt coil bít lỗ rách. Nếu khơng đi qua được lỗ rách bằng đường động mạch, chúng ta có thể đi đến lỗ rách bằng đường tĩnh mạch: từ tĩnh mạch đùi lên tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đá dưới, lên xoang hang hay có thể đi từ tĩnh mạch cảnh ngồi lên tĩnh mạch góc ở vùng góc mắt trên trong qua tĩnh mạch mắt đến xoang hang. Trong trường hợp lỗ rách nhỏ thì đa số có thể bảo tồn động mạch cảnh. Nói chung, có hai cách điều trị nội mạch bít lỗ CCF là đặt bóng bít lỗ rị đường động mạch và đặt coil bít lỗ rị đường động mạch hoặc tĩnh mạch. Tùy theo đặc điểm lỗ rách mà ta chọn lựa cách điều trị phù hợp.
Hình 7.11. Các vật dùng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang. (A) hình ảnh trước điều trị, (B) bóng, (C) stent + coil, (D) stent graft.
7.3.6. Kỹ thuật điều trị CCF bằng can thiệp nội mạch 7.3.6.1. Điều trị CCF bằng bóng 7.3.6.1. Điều trị CCF bằng bóng
64
ngang mức C2. Sử dụng một microcatheter mang bóng đưa vào hệ thống ống thơng đó, sau đó đẩy cẩn thận và từ từ ở phần đầu microcatheter vì đây là đoạn mềm. Sau đó vừa đẩy microcatheter vừa bơm bóng một cách nhẹ nhàng để bóng hút vào lỗ rách theo áp lực dòng chảy. Trong đa số các trường hợp khi bóng đến vị trí lỗ rách với áp lực của dịng máu qua lỗ rách bóng sẽ được hút qua lỗ rách vào xoang hang. Khi bóng vừa qua lỗ rách nằm ngồi lịng động mạch cảnh tiến hành bơm bóng từ từ để bít lỗ rách, trong lúc bơm bóng ln quan sát hình dạng bóng và triệu chứng của BN. Khi bơm bóng phải thật chậm từng chút một và vừa bơm vừa đánh giá trạng thái thần kinh cũng như sinh hiệu của BN. Nếu lỗ rách đã được bít hồn tồn thì bước tiếp theo là tách bóng khỏi microcatheter dẫn. Nếu lỗ rách chưa kín hẳn ta có thể bơm bóng thêm tới thể tích tối đa. Trường hợp lỗ rách lớn phải đặt nhiều bóng hay đơi khi phải tắc động mạch cảnh đoạn rách mới ngăn được dòng máu động mạch vào xoang hang. Nói chung, khả năng có bảo tồn được động mạch cảnh hay khơng là tùy theo tình trạng lỗ rách nhỏ hay lớn. Trong khi bơm bóng nếu BN có triệu chứng đau đầu, mạch chậm là phải ngưng bơm ngay và chụp kiểm tra tình trạng lỗ rách, sau đó theo dõi vài phút nếu BN hết đau mạch trở về bình thường thì tiếp tục thủ thuật, nếu triệu chứng BN không cải thiện phải xả xẹp bóng bớt hay dùng thuốc giảm đau, atropin tiêm tĩnh mạch, nếu không cải thiện thì phải dừng thủ thuật.
7.3.6.2. Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng cách đặt coil tách rời và coil đẩy
Coil được sử dụng trong điều trị CCF sau chấn thương khi lỗ rách nhỏ hay các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang đã thắt động mạch cảnh, có hai đường vào xoang hang để bít lỗ rách: chọn lọc đường động mạch hay đi theo đường tĩnh mạch vào xoang hang. Có 2 loại Coil được sử dụng hiện nay là detachable coil và fiber coil. Thủ thuật đặt coil nên được thực hiện trên BN được gây mê nội khí quản vì q trình chọn lọc microcatheter địi hỏi độ chính xác cao, dưới màn hình hiển thị sơ đồ mạch máu.