IV Xuất huyết não thất hoặc trong não kèm theo SAH lan tỏa hoặc khơng.
Khối máu tụ lớn kết hợp SAH.
93
Tái xuất huyết sớm, đặc biệt nhiều ổ xuất huyết.
Các biểu hiện sắp vỡ lại: liệt dây III tiến triển trong túi phình PCoA, tăng kích thước túi phình trên DSA ở những lần chụp sau, dấu hiệu túi phình đập (nhịp đập làm thay đổi kích cỡ của phình trên DSA ở những lần chụp sau, dấu hiệu túi phình đập (nhịp đập làm thay đổi kích cỡ của túi phình trên các lát cắt hình ảnh học như chụp mạch não, MRA, CTA).
Các yếu tố lựa chọn việc mổ trì hỗn
Tình trạng BN xấu và/hoặc tuổi BN lớn (tuổi có thể không phải là yếu tố riêng biệt liên quan đến kết quả điều trị khi BN được đánh giá theo bảng phân loại Hunt and Hess). quan đến kết quả điều trị khi BN được đánh giá theo bảng phân loại Hunt and Hess).
Tình trạng thần kinh BN xấu (Hunt and Hess, grade ≥ 4): còn bàn cãi, một số cho rằng nguy cơ tái xuất huyết và tử vong cao để biện hộ lại lý lẽ của việc mổ sớm thậm chí ở những BN nguy cơ tái xuất huyết và tử vong cao để biện hộ lại lý lẽ của việc mổ sớm thậm chí ở những BN có grade xấu và việc khơng mổ dựa trên lâm sàng sẽ dẫn đến việc từ chối điều trị cho một số BN mà lẽ ra họ sẽ tốt hơn nếu được mổ (54% có Hunt and Hess grade 4, 24% BN có Hunt and Hess grade 5 có kết quả thuận lợi ở một seri nghiên cứu). Một số dữ liệu nghiên cứu thấy khơng có sự khác biệt về các biến chứng phẫu thuật giữa nhóm BN Hunt and Hess grade cao và thấp đối với tui phình ở tuần hồn trước.
Những túi phình khó kẹp như túi phình lớn hay ở vị trí khó kẹp cần phải làm xẹp não khi phẫu thuật (như túi phình đỉnh thân nền khó, túi phình BA đoạn giữa, túi phình khổng lồ). khi phẫu thuật (như túi phình đỉnh thân nền khó, túi phình BA đoạn giữa, túi phình khổng lồ).
Phù não nhiều trên CT. Co thắt mạch đang tiến triển. Co thắt mạch đang tiến triển.
Kết luận: khơng có một cơ sở dữ liệu nào đủ để đưa ra kết luận chắc chắn. Vì vậy thường phải dựa trên những phép thử không ngẫu nhiên.
9.4.2. Điều trị bằng can thiệp nội mạch
Hình 9.9. Đặt coil túi phình.
Phương pháp can thiệp nội mạch điều trị túi phình được phân loại như là phá hủy cấu trúc hoặc tái cấu trúc. Một số tác giả cịn phân làm hai chiến lược túi phình: đầu tiên là tắc túi phình với các nguyên liệu gây tắc bảo tồn động mạch mang, thứ hai là những túi phình khơng thể điều trị thì gây tắc động mạch mang. Vào những năm 1970 Serbinenko đã mở ra kỷ nguyên điều trị túi phình với can thiệp nội mạch bằng cách gây tắc động mạch mang bằng bóng. Việc điều trị tắc động mạch mang trở thành liệu pháp điều trị đặc biệt đối với những BN có túi phình khổng lồ cổ rộng ICA mà phẫu thuật không tiếp cận được. Vấn đề cơ bản của phương pháp điều trị này là phải khẳng định được BN khơng có triệu chứng khi tắc động mạch mang. Mặc dù khơng có sự đồng thuận về protocol để dự đốn BN có chịu đựng được việc gây tắc động mạch mang, một số tác giả khuyến cáo nên đánh giá dịng máu để quyết định BN có thể gây tắc động mạch mang hay không hoặc cần phải mổ bypass trong – ngoài sọ. Việc tiến hành khá phức tạp gồm ballon test gây tắc với SEP monitoring, SPECT trước, trong và sau khi tắc, hạ huyết áp ở các mức độ khác nhau trong quá trình test. Theo kinh nghiệm của một số tác giả, sử dụng test khá đơn giản có giá trị dự đoán cao. Test chèn ép ICA với bơm cản quang vào ICA đối bên ICA có triệu chứng đang bị chèn ép. Nếu các tĩnh mạch bên bị chèn ép bắt cản quang không quá 1 giây tương
94
ứng với vị trí bơm thì điều kiện tiên quyết về giải phẫu để tắc ICA là tốt. Quan trọng hơn là phát triển các test và pre – test để biết được chăm sóc BN sau thủ thuật như thế nào. Chiến lược của một số tác giả là giữ cho BN nằm, nâng đầu cao từ từ và 30o/ngày. Huyết áp nên được nâng nhẹ trên mức bình thường để thích ứng với dịng chảy mới. Sau ngày thứ 3, tập cho BN ngồi tại giường và ngày thứ 4 có thể cho BN đi với sự trợ giúp. Trong những trường hợp BN có vấn đề khi nên cho BN nằm xuống một cách từ từ. Tắc động mạch mang đã chứng minh được tính an tồn, tiện lợi và hiệu quả. Tắc động mạch mang có thể thực hiện với bóng tách, coil đặt ở đầu gần túi phình. Các tác giả khuyến cáo nên bao vây tổn thương để tránh trào ngược vào túi phình.
Hình 9.10. Kỹ thuật bóng chẹn cổ.
Việc tái cấu trúc lại mạch máu mang túi phình, ngày nay có nhiều kỹ thuật khác nhau. Trong quá khứ, việc tắc túi phình với bóng tách đã được thực hiện nhưng ngày nay gần như khơng cịn làm nữa. Mặc dù kỹ thuật này có thể thực hiện được nhưng khơng có một bóng tách nào với nhiều hình thể khác nhau để có thể được dẫn lái trên một guidewire tiếp cận thành túi phình một cách tùy ý. Hơn nữa nguy cơ biến chứng cao do hình thành huyết khối cũng như vỡ túi phình trong lúc hoặc sau khi thực hiện – tỷ lệ tử vong khá cao 18% và bóng khó giữ ngun hình thể của nó đúng thời gian nên cần thiết phải có một kỹ thuật gây tắc túi phình tinh vi hơn. Khoảng 20 năm sau, việc phát triển các microcatheter khá dẻo có thể lái qua các mạch máu để đến đầu xa của tổn thương cho phép điều trị túi phình trong phạm vi rộng hơn. Việc chú trọng các kỹ thuật can thiệp nội mạch đã dẫn tới việc sử dụng coil. Năm 1991, coil plantinum tách đầu tiên được đưa vào điều trị túi phình gọi là GDC. Qua guiding catheter 5F hoặc 6F, một microcatheter 2,3F đồng trục được đưa vào mạch máu não và lướt trên một guidewire mềm có thể dẫn lái đến thành của túi phình, vị trí tốt nhất là vị trí vững nhất ở trung tâm của túi phình. Để tiếp cận túi phình dễ dàng guidewire nên được tạo hình và microcatheter nên được uốn trên hơi nước hoặc uốn sẳn với những góc độ khác nhau. Đều đó rất quan trọng để microcatheter tiếp xúc với thành túi phình khơng q mạnh dẫn đến nguy cơ vỡ. Các nhà can thiệp thần kinh rất sợ microcatheter dịch chuyển khi thao tác trên guidewire hoặc coil. Sau đó nên nhẹ nhàng và từ từ lui guidewire hoặc thu coil qua microcatheter. Mở ra sự phát triển cho một loại coil có khả năng thu được cho đến khi nhà can thiệp đặt được ở vị trí hồn hảo thì tách coil. Kích thước của coil
95
đầu tiên được chọn theo kích thước túi phình, các coil tiếp theo thường bằng hoặc nhỏ hơn coil đầu để packing túi phình tốt. Khơng có một quy luật tổng quát về việc sử dụng coil có hình dạng như thế nào complex hay helical để đặt đầu tiên trong túi, một số tác giả chỉ sử dụng coil complex. Việc thả coil nên được thực hiện liên tục cho đến khi khơng thể đặt vào túi phình được nữa. Có ý kiến nói rằng cách điều trị này lấp đầy túi phình bằng hệ thống coil và huyết khối trong một trật tự và phòng tránh huyết khối. Can thiệp gây tắc túi phình được tiến hành trên những BN mang túi phình chưa vỡ hoặc có biến chứng SAH. Thơng thường những BN ở giai đoạn cấp của SAH có thể thực hiện can thiệp nội mạch dưới gây mê toàn thân. Một số tác giả khuyến cáo gây mê NKQ đối với tất cả những case can thiệp gây tắc túi phình đặc biệt ở những trường hợp có biến chứng như thủng túi phình, tình trạng BN sẽ xấu đi nhanh chóng, việc gây tê tại chỗ chỉ nên được sử dụng trong những trường hợp BN có nguy cơ cao với gây mê tồn thân.
Hình 9.11. Kỹ thuật đặt stent coil.
Mặc dù can thiệp nội mạch có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật nhưng vẫn còn một số nhược điểm. Do coil nén chặt và cịn dịng vào túi phình trong lần đầu gây tắc túi phình nguy cơ tái phát túi phình sẽ rất cao và túi phình có khuynh hướng lớn lên. Hơn nữa, hình thái túi phình cổ rộng là khơng thích hợp cho việc packing tối đa. Trong một số trường hợp tỷ lệ túi/cổ khơng thuận lợi thì can thiệp nội mạch có thể tiến hành và cho hiệu quả cao với việc sử dụng bóng tạm thời để bảo vệ. Bằng cách này microcatheter mang bóng dính sẽ tạo ra một hàng rào ngang qua cổ túi phình tạo điều kiện cho việc nhồi coil vào túi phình. Trong các báo cáo y văn vẫn cịn tranh luận về tính khả thi, an tồn, hiệu quả của kỹ thuật bóng hỗ trợ coil trong điều trị các túi phình cổ rộng được mơ tả đầu tiên bởi J. Moret năm 1997 gọi là kỹ thuật remodelling. Việc sử dụng bóng tạm thời bảo vệ cho phép việc packing túi phình tốt hơn đặc biệt ở cổ túi phình mà khơng làm ảnh hưởng đến động mạch mang so với việc sử dụng coil đơn thuần.
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc phát triển các microcatheter mềm, hình dạng coil, các vật liệu gây tắc, kỹ thuật remodelling nhưng việc điều trị gây tắc 100% túi phình cổ rộng vẫn cịn là một thách thức. Việc gây tắc khơng hồn tồn các túi phình mang đến nguy cơ tái thơng túi phình, tái triển và vỡ túi phình. Gần đây với sự phát triển các stent nội sọ, vật liệu này đã trở thành một lựa chọn tốt nhất trong điều trị các túi phình cổ rộng, các túi phình fusiform. Kỹ thuật sử dụng các stent nội sọ tạo ra một cầu bắt qua cổ túi phình để tạo thuận lợi cho việc đưa các coil
96
vào gây tắc túi phình. Như những mơ tả trước đây, các stent dẻo và tự bung đã tạo ra một bước mới trong việc điều trị túi phình bằng can thiệp nội mạch.
9.4.3. So sánh hai phương pháp
Nghiên cứu ISAT (international subarachnoid aneurysm trial) là nghiên cứu ngẫu nhiên, tiền cứu, quốc tế và có kiểm sốt lựa chọn điều trị can thiệp nội mạch hay phẫu thuật cho nhóm BN túi phình nội sọ vỡ. Hầu hết BN được điều trị tại các trung tâm lớn ở Anh, còn lại được tại các quốc gia châu Âu khác, Australia, Canada và Mỹ. Kết quả điều trị dựa vào thang điểm Ranking sau 1 năm theo dõi. Tổng số BN là 9559 SAH được tầm sốt và khoảng ¼ BN sẽ được phân lập ngẫu nhiên điều trị can thiệp nội mạch hay phẫu thuật.
Nghiên cứu đã ngưng sớm hơn dự định sau khi có kết quả tạm thời được phân tích tại thời điểm 1 năm: 23,7% BN được điều trị can thiệp nội mạch tàn phế hoặc tử vong, so với 30,6% những BN được điều trị phẫu thuật. Về lâu dài, kết quả được đánh giá là nguy cơ tuyệt đối giảm nhiều 8,7% và nguy cơ tương đối giảm cịn 26,8% đối với nhóm BN được điều trị nội mạch so với nhóm BN điều trị phẫu thuật. Hơn nữa, những BN đặt coil sẽ ít động kinh và cũng ít cần thiết dẫn lưu CSF.
Các tác giả dựa vào các kết quả phân tích của ISAT, họ nói rằng tất cả các BN có túi phình đầu tiên nên được tư vấn bởi các nhà can thiệp thần kinh để xem xét túi phình đó có phù hợp cho can thiệp đặt coil hay không. Khi một quyết định điều trị khuyến cáo được đưa ra cần chứng minh nguyên nhân được nêu ra và có sự đồng thuận với BN. Hơn nữa những dữ liệu nghiên cứu ISAT hỗ trợ rất nhiều cho việc điều trị BN SAH do vỡ túi phình tại nhiều trung tâm lớn có đủ cả can thiệp phẫu thuật và nội mạch.
9.5. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN 9.5.1. Tăng đường huyết 9.5.1. Tăng đường huyết
Tăng đường huyết thường gặp ở BN SAH, xuất hiện ở 30% các trường hợp là một yếu tố tiên lượng kết quả điều trị kém. Tăng đường huyết có thể do tăng tiết catecholamine và đáp ứng của stress. Tổn thương thiếu máu ở thùy đảo cũng có thể gây tăng đường huyết.
Tăng đường huyết làm tăng tổn thương não do thiếu máu. Tăng đường huyết làm tăng tình trạng acid hóa dẫn đến tăng sản xuất các gốc tự do và tác động trực tiếp đến các mạch máu não làm tình trạng thiếu máu càng xấu đi.
9.5.2. Rối loạn điện giải
Hạ natri máu
Hạ natri máu xảy ra trong 30 – 43% các trường hợp SAH. Mặc dù hạ natri máu thường xuất hiện trong ngày đầu sau SAH nhưng vẫn có tới 21,4% BN có hạ natri máu sau ngày thứ 7 xuất hiện trong ngày đầu sau SAH nhưng vẫn có tới 21,4% BN có hạ natri máu sau ngày thứ 7 SAH. Hạ natri máu có tương quan mạnh mẽ với tình trạng co thắt mạch (84% BN hạ natri máu có triệu chứng của co thắt mạch) và có thể đó là yếu tố bệnh nguyên.